繼發性抗磷脂抗體綜合征1例

崔琳靜 嚴淑賢 李 劍 吳家強 方 栩 陳連軍

繼發性抗磷脂抗體綜合征1例

崔琳靜 嚴淑賢 李 劍 吳家強 方 栩 陳連軍

臨床資料 患者，女，25歲，已婚，未育。雙下肢紅腫、血皰伴疼痛2周?；颊?周前自覺右側大腿瘙癢，搔抓后入睡，晨起發現右側大腿出現手掌大黑色皮疹，周圍有紅暈，伴疼痛，遂至當地醫院，查血常規：白細胞3.5×109/L，嗜酸粒細胞9.3%，考慮“紫癜（藥物性）”予“維生素K1、頭孢拉定、中成藥、紅霉素”等治療。皮疹表面逐漸出現血皰、部分破潰，皰液呈棕紅色，無流膿。此后2周內臀部、左大腿、雙小腿下部、踝部出現散在紅斑，顏色逐漸變黑，部分表面血皰形成，小部分皮疹可自行好轉?；颊咭蚱ふ罘磸筒挥?，繼而雙足出現腫脹，為求進一步治療就診我院?；颊咂鸩∫詠砼加嘘P節酸痛，無發熱、肌肉酸痛，無口腔潰瘍，無光照后皮疹加重，肌力正常。既往無流產史。自覺脫發明顯，胃納睡眠可，大便正常，小便色黃，體重無明顯變化。

體格檢查：四肢肌力V級，其他無異常。皮膚科查體：雙下肢多發大片水腫性紅斑，伴血皰、壞死，尼氏征陰性；股外側見網狀青斑和紫癜（圖1）。毛發分布正常，顏面、甲周未見明顯皮疹。

實驗室檢查：血常規中白細胞：3.8×109/L，紅細胞：3.48×1012/L，血紅蛋白：109 g/L，中性粒細胞：77.4%，淋巴細胞：17.6%，血小板：122×109/L。尿常規未見異常。出凝血功能：PT：12.3 s，APTT：31.5 s，國際標準化比率：1.145。免疫指標：抗核抗體（+），1∶1000，均質，顆粒型；dsDNA定量：606.1 IU/mL；核小體（+），核小體定量：164.7 RU/mL；ENA抗體：SS -A（+），Ro-52（+），組蛋白（+），ANCA（-）；抗心磷脂抗體（+）；C3：0.55 g/L，C4：0.13 g/L；性激素：E2：95.9，LH：1.24，FSH：4.18，PRL：8.97 ng/mL，T：0.24 nmol/L。RPR陰性。B超示：右側股靜脈、腘靜脈血栓形成，1周后復查示除股靜脈和腘靜脈外，脛后靜脈及脛前靜脈均有局段血栓形成，雙側脛前動脈及足背動脈動脈炎待排，余雙下肢動脈未見明顯異常。雙側頸動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈及同名伴行靜脈未見明顯異常。肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常；雙側鎖骨上、腋下、腹股溝淋巴結腫大。頭顱CT：腦動脈硬化可能。心電圖、心臟彩超、胸腹部及盆腔CT均未見明顯異常。皮膚組織病理示白細胞破碎性血管炎，小部分區域血栓形成（圖2）。

診斷：繼發性抗磷脂抗體綜合征。

治療：絕對臥床休息2周，抬高患肢，予甲潑尼龍60 mg/d×16 d、丙種球蛋白沖擊（400 mg/kg/d×4 d）、低分子肝素5000 U日2次皮下注射，連用7 d后改為華法林2.5mg日1次，口服抗凝溶栓治療，前列地爾、馬栗種子提取物片、草木犀流浸液片等改善微循環、抑制血小板聚集，期間定期復查出凝血時間、國際標準比值。2周后全身無新發皮損，原有血皰干涸、結痂，壞死面積縮小，糖皮質激素減量后出院。半年后隨訪，患者病情平穩，糖皮質激素已減量至口服甲強龍片16 mg/d，原壞死、結痂皮損已愈合，留有萎縮性瘢痕（圖3）。

圖1　下肢多發大片水腫性紅斑，伴血皰、壞死，尼氏征陰性 圖2 真皮深層血管周圍淋巴細胞浸潤，血栓形成（HE，×100）圖3 半年后隨訪，原壞死、結痂皮損已愈合，留有萎縮性瘢痕

討論 抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）于1983年首次報道，是一組與抗磷脂抗體有關的非特異自身免疫性疾病，主要病理改變是血管內血栓形成，臨床表現為反復的動靜脈血栓形成、習慣性流產或死胎及血小板減少等。1抗磷脂抗體（antiphospholip idantibody，APL）是一組針對各種帶負電荷磷脂的自身抗體，作用于磷脂結合蛋白如β22糖蛋白1、凝血酶原、蛋白C、蛋白S、annexin V等而產生病理反應。目前發現的APL主要包括抗心磷脂抗體、抗β22GP1抗體和狼瘡抗凝物。根據病因，APS分為原發性和繼發性。4Cervera等發現1000例APS中，原發性占53.1%。繼發性APS病因有自身免疫性疾病、腫瘤、感染、炎性反應和藥物等，其中系統性紅斑狼瘡（SLE）為最常見的病因。約41%的患者以皮膚癥狀為首發表現，最常見的有網狀青斑，其他皮膚損害包括小腿潰瘍、手指壞疽和線狀出血等。2皮膚壞死被公認為APS的一種皮膚表現，發生率僅次于網狀青斑，多為疼痛性紫癜，后出現壞死，常常累及雙下肢（包括大腿和小腿）、面頰部、軀干、前額及耳廓等部位。3

1Hughes GR.Thrombosis，abortion，cerebral disease，and the lupus anticoagulant.BMJ，1983，287（6399）：1088-1089.

2Weinstein S，PietteW.Cutaneousmanifestations of antiphospholipid antibody syndrome.Hematol Oncol Clin North Am，2008，22（1）：67-77.

3 Frances C，Niang S，Laffitte E，et al.Dermatologic manifestations of the antiphospholipid syndrome：two hundred consecutive cases.Arthritis Rheum，2005，52（6）：1785-1793.

4趙辨.中國臨床皮膚病學.南京：江蘇科學技術出版社，2009. 806.

（收稿：2013-09-28 修回：2013-11-29）

復旦大學附屬華山醫院皮膚科，上海，200040