循證醫學思維結合案例教學法在口腔綜合科臨床實習教學中的應用

左恩俊, 牛衛東, 馬國武, 孔 英, 周萬春, 胡書海

(遼寧 大連 116044: 1. 大連醫科大學口腔醫學院; 2. 大連醫科大學)

·口腔醫學教育·

循證醫學思維結合案例教學法在口腔綜合科臨床實習教學中的應用

左恩俊1, 牛衛東1, 馬國武1, 孔 英2, 周萬春2, 胡書海1

(遼寧 大連 116044: 1. 大連醫科大學口腔醫學院; 2. 大連醫科大學)

目的: 探討循證醫學(EBM)思維結合案例教學法(CBL)在口腔綜合科臨床實習教學中的應用效果。方法: 選取在口腔綜合科進行臨床實習的2008級五年制本科生共30人，隨機分為 2 組(n= 15)。實驗組采用EBM結合CBL教學法,對照組采用傳統教學法。實習結束后通過考試成績和問卷調查評價兩組教學效果。結果: 實驗組學生病例分析成績和總成績均高于對照組(P<0.05)。問卷調查結果顯示，實驗組學生對EBM結合CBL教學模式的評價顯著高于對照組學生對傳統教學法的評價(P<0.05)。結論：在口腔綜合科臨床實習階段開展EBM結合CBL的教學模式能提高臨床實習質量。

口腔醫學; 臨床實習; 醫學教育; 循證醫學; 案例教學法

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.12.014

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(12): 758]

傳統的口腔醫學專業本科生臨床實習以分科實習為主，但學生在分科實習模式中很容易受?？扑季S的局限，對各專業的知識整合不足，缺乏全科診療的思維模式。為此, 我們為減少分科實習的時間，成立了口腔綜合科實訓基地，在臨床實習末2個月進入綜合科實訓基地實習。由于學生即將畢業，同時綜合科實習時間較短，為了提高學生實習的積極性，促進各學科知識的橫向貫通，培養全科診療的思維模式，進一步提高臨床實習教學水平，我們將循證醫學(evidence- based medicine，EBM)與案例教學法(case- based learning，CBL)有機結合后應用于口腔綜合科臨床實習教學中，取得了良好的教學效果。

1 教學對象和方法

1.1 教學對象

選擇我?？谇会t學專業2008級五年制本科實習生30人為研究對象，隨機分為實驗組和對照組(n=15)。兩組的性別、平均年齡及入科考試成績差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。在口腔綜合科的臨床實習階段，實驗組采用EBM結合CBL教學法，對照組采用傳統教學法(LBL)。

表1 兩組學生一般情況

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組

1.2.1.1 根據病例提出問題

將實驗組隨機分成3個討論小組，每組5人。根據教學大綱的要求，以培養學生全科診療思維為依據，選取病例。帶領實習學生檢查患者，讀取各項輔助檢查，在老師引導下以實習學生為主體在診斷和治療方面提出需要解決的問題。

1.2.1.2 查找相關證據及可靠度和應用價值評判

針對相應問題，引導實習學生查閱相關書籍，采用正確方法利用數據庫(如知網、萬方數據庫、Pubmed、百鏈等)檢索相關文獻，通過設定關鍵詞，檢索中英文文獻，閱讀并總結相關材料。

應用臨床流行病學及EBM質量評價標準，從證據的真實性、重要性和實用性做出具體評價，并得出確切的結論。質量不高的文獻，當棄之勿用；研究的證據尚難定論，當作參考或進一步研究討論；屬最佳證據，可結合臨床具體情況，加以應用，解決患者的問題。討論是該教學法的主要形式，通過討論、置疑，各抒己見，從而把學習活動引向深入。過程中教師起引導作用，鼓勵學生如有不同意見時可進行辯論，辯論時必須闡明理由，提供充足證據支持。盡可能做到大家都參與，人人有發言。最后由任課教師對病例進行總結，并針對在討論中出現的問題集中進行點評。根據討論結果，指導臨床實踐，各小組在帶教老師的帶領下觀察病例，參與治療。

1.2.1.3 治療效果的評價與討論

①對已有治療進行評價; ②討論下一步治療方案; ③治療中出現的并發癥及原因。繼續查找文獻，閱讀總結相關材料。組織學生進行討論，總結經驗，并得出結論[1]。

如患者男，40歲，上頜中切牙4年前由于齲損嚴重而進行樁核冠修復，近期由于樁核冠脫落前來就診。檢查：牙根斷面位于齦上2 mm，不松；牙齦色澤正常，無腫脹; 根管內腐質較多，去腐質后根管壁較薄且成喇叭口狀。提出思考題：①患者下一步還需哪些檢查？②樁核冠為什么會出現脫落？③可以有哪幾種修復方法，其優缺點是什么，你推薦使用哪種？④如果牙根斷面平齊牙齦或位于齦下，應該如何修復？學生分組進行討論，查閱資料，找到問題的答案，3 d后共同討論。第1個問題考察的是樁核冠的適應證；第2個問題考察的是樁核冠的并發癥；第3個問題涉及種植、可摘、樁核冠等多種修復方式及材料學方面的知識，需要學生有理有據的給出最佳的修復方案；第4個問題增加1種假設，和牙周病學密切相關。因此，1個好的 CBL 案例來源于臨床，但卻并不是臨床病例的簡單照搬，而應在真實病例的基礎上進行合理編排，做到在案例中既能體現教學目標、明確學習重點，同時又可以增加虛擬情景，考察和培養學生的社會、人文以及作為醫生的專業素養[10]。

對于獲得的文獻資料依據EBM分級標準進行分級(共五級，可靠性依次降低) 。一級: 所有隨機對照試驗(RCT) 的系統評價分析;二級: 單個樣本量足夠的 RCT; 三級: 有對照組但未用隨機方法分組的研究; 四級: 無對照的系列病例觀察; 五級: 專家意見[11]。依據上述標準通過各組學生和帶教老師的討論總結出相應問題的答案。例如學生在解決如何修復喇叭口狀根管殘根的問題中，共收集了23篇文獻和資料。依據循證醫學分級標準：一級2篇；二級6篇；三級4篇；四級4篇；五級5篇；另外2篇不符合納入標準而被排除。通過對數據提取、合成和分析并結合患者的要求得出問題的結論：采用纖維樁主樁+輔樁的方法修復喇叭口狀根管殘根能獲得良好臨床療效。

1.2.2 對照組

采用傳統教學法,教師收集具有代表性的病例，采用講座的方式，介紹病例的病因、診斷、治療方法和預后。授課完畢鼓勵學生提問，并對所提問題進行解答。

1.3 評價方法

以問卷調查作為評價教學效果的主觀指標，以出科考試成績作為客觀指標。兩組出科考試采用同一試卷,滿分100分,其中基礎理論與病例分析各50分。問卷調查采用匿名形式，內容有學習興趣、能力培養等10個問題，每項以10分制計分。共發放問卷30份,收回30份,有效率100%。

問卷調查表初步設計完成后，征求了我?？谇会t學和臨床醫學教育專家意見，并對口腔醫學專業15位實習生進行了抽樣調查，通過預調查驗證問卷調查表的效度和信度并修改調查表，在充分驗證的基礎上，確定了最終版本，并實施正式調查[2]。

1.4 統計學處理

2 結果

實驗組學生病例分析成績和總成績均高于對照組(P<0.05)(表2)。問卷調查結果顯示，實驗組學生對EBM結合CBL的教學模式的評價顯著高于對照組學生對傳統教學法的評價(P<0.05)。EBM結合CBL的教學模式在激發學生學習興趣，培養臨床思維能力，提高信息獲取、分析和利用能力等方面較傳統教學法有顯著優越性(P<0.05)(表3)。

表2 兩組學生出科考試成績比較 (分, ±s)

表3 兩組學生問卷調查情況比較 (分, ±s)

3 討論

EBM是20世紀90年代迅速崛起的一門新興學科，被譽為“21 世紀臨床醫學新思維”[3], 即“遵循證據的醫學”，其基本思想是: 慎重、準確地尋找目前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，同時考慮到患者的價值和愿望，將三者完美的結合，制定出適合患者的治療措施。簡單地說，就是強調任何醫療決策的制定均應遵循和應用科學證據[4]。EBM以解決臨床問題為出發點，在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果，以指導疾病的診斷、治療。CBL是指以實例入手，結合臨床和實際應用，以啟示性教學為方法而建立的一種教學模式; 其特點和核心是“以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導”的小組討論式教學法[5]。在學習過程中，教師首先介紹典型臨床病例，讓學生面對病例進行討論，發掘臨床病例和各種相關疾病中所隱含、潛在的機制，在對疾病進行充分分析的前提下，提出相關專業問題，然后對相關的理論進行學習，并在理論學習后，再次面對疾病，鞏固對疾病的認識以及對理論的理解[6]。PBL能夠將抽象的內容直觀化、具象化，引導學生結合臨床實際、分析判斷、構建思維結構[7]。EBM的教學理念與 CBL的內涵不謀而合。EBM結合CBL的教學模式是以 CBL 教學方法為基礎，輔以 EBM 的教學理念，在研究和解決問題的過程中運用EBM的手段和證據來探究結果。無論是診斷還是治療，最初在醫療實踐中引發的問題是 EBM 和 CBL 兩者得以延伸的基礎，而在解決問題的過程中則常運用 EBM 手段和證據來探求結果。

臨床病例的選擇可能直接影響教學的效果[8]。教師應具備較強的洞察力和辨別力，不斷地從臨床診療中尋找具有針對性、時效性、真實性和緊扣教學大綱的臨床病例。針對病例提出的問題，教師要反復推敲，仔細斟酌，問題的設置著重于問題的綜合分析、知識的融會貫通、理論聯系實際、解決問題的方法和具體實施步驟。設計問題的排列要有一定的次序，合乎邏輯，形成1個有序遞進的導向過程[9]。

EBM結合CBL的教學模式對教師提出了更高的要求[12]。首先，教師要有深厚堅實的基礎知識，豐富的臨床經驗，掌握本學科最新的研究進展。如在本文病例中教師除了具備基本的樁核冠修復知識外，還要掌握薄弱根管重塑的方法、牙冠延長術適應證及注意事項、前牙種植美學和即刻負重等方面的知識。其次，教師要轉變觀念，充分學習和理解EBM的思維方式，將自己從教學的主導者和仲裁者變為旁觀者和促進者，既要給學生充分自主思考和學習的空間，又要把握好整體方向[13]。教師要參與到共同討論中，和學生一起把所查閱的文獻依據EBM標準進行分級，鼓勵學生不同意見的辯論，強調辯論時必須闡明理由，提供充足證據支持，同時提出引導性問題，如：當學生建議纖維樁修復時，提出纖維樁的長度增長能否提高患牙的抗折強度？喇叭口狀根管和纖維樁間隙過大如何處理？ 在學生提到可以通過冠延長術解決牙根斷面平齊牙齦或位于齦下的修復問題時，提出去除多少量牙槽骨合適？牙根斷面位于齦下多少mm是可以修復的？通過教師的引導，使學生能夠不斷的擴展和聯系所學知識，從而使認識更加深刻。最后由教師對病例進行總結，并針對在討論中出現的問題集中進行點評。

眾多的教學研究表明EBM結合CBL 教學法具有顯著優越性，在我國醫學教育中已取得了良好的教學效果[6,14-16]。其存在問題主要體現在：①不適合大班授課，如果真正普及此教學法，教師的數量明顯不足；②病例討論涉及到的內容繁多、信息量廣，往往要花較多時間，導致教學進程與課時分配的矛盾突出；③學生尚無臨床經驗，對于教師的引導，常無法得到合理的判斷；④將基礎理論學習改為臨床病例式討論, 可能會漏掉一些內容，從而影響知識的完整性。本研究是在學生完成4年的理論和實驗課程，具備了一定的理論基礎后進入臨床實習; 再經過10個月的口腔內科、修復科和頜面外科的實習，具備了一定的臨床經驗后進入口腔綜合科實習進行的，避免了理論課階段開展EBM結合CBL的教學模式可能會遺漏部分教學內容的缺點；同時避免了學生不具備臨床經驗，病例討論效率不高的缺點；采取小組討論的形式，每組4～5名學生，共2～3組，避免了教師數量不足的缺點；充分利用臨床實習的空閑時間組織討論，避免了課時不足的缺點。本研究實驗組學生的出科考試成績和問卷滿意度調查均顯著高于對照組，說明在口腔綜合科實習階段開展EBM結合CBL的教學模式，能充分發揮EBM和CBL的優越性，二者相得益彰、事半功倍。

[1]邱蔚六，鄭家偉，葉晨. 學習和實踐循證醫學，努力推進口腔醫學發展[J]. 繼續醫學教育, 2006,20(1):92-94.

[2]徐偉,吳益生,萬秋萍,等. 上海市閘北區某社區傷害流行特征分析[J]. 疾病監測,2010,25(5):417-418.

[3]Bailey CS,Fehlings MG,Rampersaud YR,etal.Industry and evidence-based medicine: believable or conflicted A systematic review of the surgical literature[J].CanJSurg, 2011,54(5) :321-326.

[4]高景恒,袁繼龍,王志軍,等. 循證醫學與臨床實踐: 臨床證據的產生、評價與利用[J]. 中國高等醫學教育,2011,22(8):508-511.

[5]Williams B.Case-based learning-a review of the literature：is there scope for this educational paradigm in prehospital education[J].EmergMedJ, 2005,22(8):577-581.

[6]陶嵐,唐彧,朱銘頤,等. CBL教學法在口腔醫學生畢業實習中的應用[J]. 上?？谇会t學,2011,20(2):209-212.

[7]左川,曾靜,卿平, 等. 案例教學法應用于診斷學腹部查體教學初探[J]. 中國循證醫學雜志,2012,12(12):1426-1431.

[8]左恩俊,胡書海,李曉杰,等. 案例教學法和傳統教學法相結合在口腔修復學理論教學中的應用[J]. 中國高等醫學教育,2011,22(4):101-102.

[9]王青,熊世江,李冬. 口腔內科學臨床前期PBL教學中病案設計探討[J]. 醫學教育探索,2009,8(3):268-269.

[10]鄭家偉,曹霞,張善勇,等. 口腔頜面外科 PBL 教學案例的撰寫[J]. 中國口腔頜面外科雜志,2009,7(6):551-555.

[11]葛智成,李申,屈翔,等. 以問題為導向的教學方法聯合循證醫學在普外科臨床實習教學中的探索[J]. 中華損傷與修復雜志(電子版),2012,7(5):512-515.

[12]史金娜,毛立民,呂艷超. 案例教學法在五年制本科口腔教學中的應用[J]. 西北醫學教育,2008,16(4):787-788.

[13]王惠寧,潘乙懷,曹金芳. 多學科的PBL課程在口腔醫學實踐教學體系中的設立[J]. 浙江醫學教育,2011,10(4):11-13.

[14]郭濤,馮雪,丁寅,等. PBL結合CBL在八年制口腔正畸教學中的應用[J]. 基礎醫學教育,2012,14(8):615-616.

[15]汪沁沁,梁春,吳宗貴,等. CBL結合循證醫學教學在心內科臨床帶教中的應用[J]. 西北醫學教育,2012,20(6):1268-1270.

[16]陳升平,李文斌. 循證醫學和PBL教學模式在公共衛生專業婦產科見習中的探討[J]. 中國現代醫學雜志，2011,21(20):2453-2455.

Application of evidence- based medicine thinking combined with case- based learning in clinical practice teaching of general dentistry

ZUO En- jun, NIU Wei- dong, MA Guo- wu, KONG Ying, ZHOU Wan- chun, HU Shu- hai

(CollegeofStomatology,DlianMedicalUniversity,Dalian116044,China)

AIM: To evaluate the teaching effect of the combination of evidence- based medicine thinking (EBM) and case- based learning (CBL) in clinical practice teaching of General Dentistry. METHODS: 30 clinical trainees in General Dentistry from the five- year undergraduates were randomly selected and divided into EBM+CBL group and conventional teaching group (n=15). The teaching effect was evaluated by examination results and questionnaire. RESULTS: The examination scores of EBM+CBL group significantly exceeded those of the control group(P<0.05). Questionnaire results showed that students in EBM+CBL group was significantly more satisfied with the teaching method than those in control group(P<0.05). CONCLUSION: The combination of EBM and CBL in clinical practice of General Dentistry can improve the quality of clinical practice.

stomatology; clinical practice; medical education; evidence- based medicine; case- based learning

2015-02-20;

2015-10-15

遼寧省教育科學“十二五”規劃基地課題(JG13ZXY19，JG12ZXY24)

左恩俊(1981-)，男，漢族，黑龍江鶴崗人。碩士，副教授

胡書海，E-mail：1185433709@qq.com

R45

B

1005-2593(2015)12-0758-04

遼寧省高等教育學會“十二五”高等教育研究2013-2014年度立項課題(GHYB1319)

2014年度遼寧省普通高等教育本科教學改革研究項目(UPRP20140029)

大連醫科大學教學改革項目(204390，204325)