超聲心動圖在招飛體檢心臟雜音判定中的應用價值

高 原，許 麾，孫建威，魯媛媛，左 晉

·臨床研究·

超聲心動圖在招飛體檢心臟雜音判定中的應用價值

高 原，許 麾，孫建威，魯媛媛，左 晉

目的 探討超聲心動圖在招飛體檢心臟雜音判定中的應用價值。方法 招飛全面檢測中比較2010—2013年采用超聲心動圖檢查與2006—2009年未采用超聲心動圖檢查心臟雜音超標學生內科心臟雜音淘汰率的變化及淘汰結果分析。結果 2006—2009年心臟雜音超標學生淘汰率與2010—2013年超聲心動圖檢查后心臟雜音超標學生淘汰率差異有統計學意義(P＜0.01)。通過超聲心動圖對心臟雜音超標學生檢測后發現，判定為病理性心臟雜音的學生為心臟雜音超標學生的37.8%，其中病理性瓣膜反流89例(48.4%)、左心室假腱索53例(28.8%)、瓣膜狹窄10例(5.4%)、右心房增大10例(5.4%)、房間隔缺損8例(4.3%)、室間隔缺損6例(3.3%)、肥厚性心肌病4例(2.2%)、動脈導管未閉4例(2.2%)，病理性瓣膜反流、左心室假腱索是招飛體檢中心臟雜音超標學生淘汰的主要原因。結論 超聲心動圖檢查為招飛體檢心臟問題判定上提供了可靠依據，顯著減少了心臟雜音超標學生淘汰率，通過對超聲心動圖淘汰結果分析為招飛體檢心臟檢查提供了寶貴經驗。

超聲心動圖；心臟雜音；招飛體檢

心臟雜音是指在正常心音之外，心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內產生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁震動而產生的異常聲音，對心臟疾病的診斷有重要參考價值。心臟雜音檢測是招飛體檢中內科檢查的重點和難點，一直以來采用傳統的心臟聽診方式對雜音進行判定，由于依靠檢查者的臨床經驗判定，在雜音分級和邊緣性心臟雜音取舍上存在主觀性，心臟雜音的標準難以統一和掌握，雖然采用雙人交叉檢測的方式予以彌補，但聽診仍是一種間接的診斷依據，在判定生理性和病理性心臟雜音問題上缺少直接依據，容易發生偏差。由于招飛體檢工作的重要性及差錯的嚴重性，檢查者往往慎重起見，都采取“寧可誤淘，絕不漏淘”的保守策略，必然影響招飛鑒定的公平性和公正性，造成的飛行人才流失，損失價值更難估計。

超聲心動圖(ultrasonic cardiogram，UCG)技術用于檢測心臟結構和功能，具有無創、方便、安全和可反復操作的特點，在臨床上已廣泛運用，可以為心臟雜音的判定提供直接的依據。由于招飛工作的嚴肅性，各招飛單位必須嚴格遵循招飛體檢標準，而目前沒有制定明確的招飛UCG標準，也沒有相關專家共識，這使得該項技術在招飛體檢中的推廣遇到困難。中心從2006年開始對部分心臟雜音學生進行UCG檢查，因舊式超聲儀器對心臟血流成像的敏感性低、準確性不足，無明確UCG鑒定標準(主要是瓣膜反流程度分級)，大范圍檢測工作量大等原因，僅對少部分邊緣性心臟雜音學生進行UCG檢查，其結果不作為取舍依據。2010年引進TOSHIBA nemie B型超聲診斷儀，征求航空醫學專家意見，參照UCG臨床診斷標準，擬定了招飛UCG標準，對全部心臟雜音超標的學生開展UCG檢查。本研究旨在通過比較2006—2009年與2010—2013年2組招飛體檢內科心臟雜音淘汰率變化，并對淘汰原因進行分析，總結UCG對招飛心臟雜音判定的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 2006—2009年與2010—2013年2組參加中心招飛全面檢測內科體檢的學生，為應屆高三學生，均為男性，年齡16～20歲。

1.2 方法 按照診斷學心臟聽診規范操作流程對參加內科體檢學生全部進行心臟聽診檢查。收縮期心臟雜音的強度按Levine 6級分法[1]進行記錄；主動脈瓣膜聽診區Ⅰ級以上(含I級)雜音，主動脈第二聽診區、二尖瓣聽診區、三尖瓣聽診區Ⅱ級以上(含Ⅱ級)雜音，肺動脈瓣聽診區Ⅲ級以上(含Ⅲ級)雜音視為心臟雜音超標；各瓣膜聽診區舒張期雜音聽到即認定為心臟雜音超標；伴有觸覺震顫的雜音，伴有收縮期增強的連續性雜音，主動脈區最強的收縮期噴射性雜音、多瓣膜雜音認定為心臟雜音超標。2006—2009年招飛全面檢測階段內科心臟聽診檢查由2名檢測者交叉評判，共同認定心臟雜音超標的學生即可下淘汰結論。2010年全面檢測開始內科評判為心臟雜音超標的學生全部進行UCG檢查，為了確保檢查的可靠性和準確性，采用TOSHIBA nemie B型超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，多普勒取樣容積3～10 mm，聲速與血流之間夾角20°～60°。依據超聲醫學的測量方法及標準執行，受檢者左側臥位及平臥位，取各標準檢查切面進行多角度、多切面常規掃描檢查，記錄超聲參數。擬定UCG判定為不合格標準:有心臟結構改變或心肌、瓣膜形態學改變；除肺動脈瓣以外瓣膜中度以上(含中度)瓣膜反流；肺動脈瓣重度瓣膜反流；2個以上(含2個)瓣膜輕度反流。比較2組之間心臟雜音超標的淘汰率變化，同時對UCG不合格原因進行統計分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件，計數資料采取Pearson-χ2檢驗，組間兩兩比較采用調整檢驗水準法。

2 結果

2.1 2006—2009年淘汰情況 2006—2009年各年心臟雜音超標學生淘汰率分別為10.0%、9.5%、9.1%、7.2%，各年間差異有統計學意義(χ2＝7.978，P＜0.05)；兩兩比較調整α為0.008 33，2009年淘汰率低于2006—2008年，差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 2006—2009年心臟雜音超標學生淘汰情況

2.2 2010—2013年淘汰情況 2010—2013年心臟雜音超標學生淘汰184例，占超標學生的37.8%；各年淘汰率分別為3.1%、3.2%、2.8%、2.9%，差異無統計學意義(χ2＝0.573，P＞0.05，表2)。

表2 2010—2013年心臟雜音超標學生淘汰情況

2.3 UCG 2006—2009年未使用UCG判定心臟雜音超標學生淘汰率為8.8%，2010—2013年使用UCG判定心臟雜音超標學生淘汰率為3.0%，差異有統計學意義(χ2＝186.621，P＜0.001，表3)。

表3 未使用與使用UCG判定心臟雜音超標學生淘汰率

2.4 UCG淘汰原因 病理性瓣膜反流89例(48.4%)，左心室假腱索53例(28.8%)，瓣膜狹窄10例(5.4%)，右心房增大10例(5.4%)，房間隔缺損8例(4.3%)，室間隔缺損6例(3.3%)，肥厚性心肌病4例(2.2%)，動脈導管未閉4例(2.2%)，病理性瓣膜反流、左心室假腱索是招飛體檢中心臟雜音淘汰的主要原因(表4)。

表4 184例心臟雜音淘汰原因

3 討論

UCG是一種測量、記錄心臟解剖結構和血流動力學情況的無創性檢查，臨床上已廣泛應用在先天性心臟病、瓣膜病、心肌病等心臟疾病的檢查，在招飛體檢中同樣發揮了重要的診斷價值。

3.1 UCG檢查對招飛體檢工作的意義 相關統計表明，招飛體檢中心臟雜音超標學生淘汰率居內科淘汰率首位，心臟雜音成為內科淘汰的首要因素[2-3]。以往通過加強人員技能培訓，規范心臟聽診的操作、流程，采用雙人交叉檢測等措施一定程度上提高了心臟聽診的準確性，減少了漏淘和誤淘。隨著UCG技術的普及和應用，目前普遍認為心臟聽診只能作為評價心臟雜音的初步診斷手段，而UCG才是評價心臟雜音的可靠依據。2010—2013年全面檢測開始對心臟雜音超標學生加做UCG檢查后，發現不合格學生占心臟雜音超標學生約37.8%；超過半數上心臟雜音超標學生無心臟、瓣膜結構改變，輕度的瓣膜反流且無瓣膜結構改變的可以判定為生理性反流，存在單一瓣膜生理性反流的學生可認定為合格，這就明顯降低了心臟雜音的淘汰率，減少了誤淘，對招飛工作意義重大。

3.2 淘汰原因 通過對UCG檢查淘汰結果進行統計分析，病理性瓣膜反流、左心室假腱索是心臟雜音超標學生淘汰的主要原因，同時還發現有瓣膜狹窄、右心房增大、房間隔缺損、室間隔缺損、肥厚性心肌病、動脈導管未閉等病例，這與新近的研究結果一致[4-6]。

3.2.1 瓣膜反流 瓣膜反流是心血管系統中常見的病理生理現象，UCG對瓣膜反流的檢測敏感性高、特異性強。根據瓣膜反流束長度、寬度、面積等指標對各瓣膜反流程度進行具體分級[7]。臨床經驗將輕度反流且UCG檢查無瓣膜改變者認為生理性瓣膜反流，中度以上(含中度)瓣膜反流多為病理性。隨著超聲儀器敏感度的提高，瓣膜關閉不全的檢出率逐漸增高，但多數生理性反流無明顯臨床癥狀、體征及血流動力學改變，不需特殊處理。檢出彩色的反流信號是定性診斷瓣膜關閉不全最重要的依據，如果瓣膜關閉不全較嚴重，影響血流動力學，應引起足夠重視。如果反流面積大，加上有房、室及瓣膜結構的改變，可以確定為病理性反流。

對心臟聽診被認定為淘汰的心臟雜音超標學生，通過UCG檢查后部分認定為合格，這部分學生得以保留主要是存在單一瓣膜生理性瓣膜反流。生理性瓣膜反流是由于瓣膜關閉不充分，有極少的血量反流，如心房或流出道所產生的，其產生的雜音可認定為生理性雜音(多見于青少年，雜音柔和而短促，多為Ⅰ級或Ⅱ級，多在心尖及胸骨左緣第2～4肋間聞及)。本研究提示，應用UCG檢查心臟雜音超標學生的淘汰率明顯下降，說明在招飛體檢中聽診發現的心臟雜音多數屬于生理性雜音，其發生率與參檢學生的年齡結構也一致，經過UCG檢查后予以保留，凸顯了UCG檢查對招飛體檢心臟雜音判定的重要性。

有研究表明，導致二尖瓣反流最常見的原因為瓣葉改變、二尖瓣增厚與瓣環鈣化，反流程度以輕度為主，二尖瓣未見結構改變的反流占全部反流約7%，而引起主動脈瓣反流的原因主要為瓣膜退行性改變[8]。因此，對于存在二尖瓣和主動脈瓣反流者，應該重點觀察有無瓣膜結構改變，同時也要求檢測者心臟聽診時對主動脈聽診區、二尖瓣聽診區的雜音要從嚴掌握，避免漏淘。

3.2.2 左心室假腱索 左心室假腱索是左心室腔內非起源于乳頭肌、附著在二尖瓣的纖維條索結構，一般認為是一種正常腱索的變異，也有人認為可視作心臟結構的一部分[9]，可造成血流動力學改變，產生心臟雜音和震顫，也可伴發心律失常。人類心臟形態學研究發現，左心室假腱索的發生率可達62.5%[10]。青少年因假腱索引起的心臟雜音，在不同聽診部位聞及的強度和性質不同，主要表現為收縮期粗糙噴射性雜音，或收縮期喀喇音，或粗糙的全收縮期雜音。臨床研究表明，左心室假腱索與心臟雜音、心律失常、心悸、胸悶等癥狀關系密切[11]，因此在招飛體檢中如發現則視為不合格，UCG檢查時應多切面、多角度認真觀察，避免漏淘。

3.2.3 其他淘汰原因 包括先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉，心肌病如肥厚型心肌病，瓣膜狹窄、心房增大在UCG檢查中時有發現。這些疾病雖然檢出率不高，但均是招飛心臟檢查需要嚴格把關的疾病，UCG檢查為這些疾病提供了客觀、明確的診斷依據，這些都是心臟聽診無法實現的，可以說UCG檢查是對招飛內科心臟聽診的必要補充。

3.3 招飛工作的思考與建議 通過心臟聽診判定為心臟雜音超標的學生，UCG檢查未發現明顯結構改變和血流動力學改變，分析原因有以下幾點:①心臟聽診是比較難掌握的技術，易受檢查者主觀因素影響，對心臟雜音的分級和性質判定上主要依據檢查者的臨床經驗，標準難統一；②由于招飛體檢工作責任重大，檢查者往往對“邊緣性”心臟雜音從嚴把握，避免漏淘，而造成誤淘；③影響心臟雜音的因素很多，比如受檢學生體型瘦長、胸壁較薄、心臟位置靠近胸壁會增加心臟雜音強度，檢測時受檢學生情緒緊張導致心率加快、血流加速也會增加心臟雜音的強度。雖然心臟聽診在心臟雜音的判定上準確率不如UCG檢查，但研究表明，心臟聽診檢查各類心臟病的準確率為59%～95%，對功能性心臟雜音的敏感性為66%、準確率為78%，心臟聽診仍是心臟病篩查的重要手段[12]。

UCG檢測的瓣膜反流程度與心臟雜音強度之間呈正相關，但有時重度瓣膜反流，心臟雜音反而不響；當先天性心臟病缺損較小或合并肺動脈高壓情況時，雜音可變得不典型，比如“寂靜型”動脈導管未閉。對于這種情況僅憑借心臟聽診判斷容易造成漏淘。研究發現，現役飛行員中無癥狀先天性心臟病患者時有發現，這部分人員無明顯臨床癥狀和體征，也無明顯心電圖檢查異常，常規心臟檢查很難發現[13]。這部分人員已能成熟飛行，且飛行時間不短，部分人員經過介入治療后還在繼續飛行。是否意味著這類先天性心臟病或者治療后的這類先天性心臟病不影響飛行安全，目前尚無定論。由于飛行員的工作特殊環境(失重、低氧、低壓、高加速度等)要求，目前的招飛標準對飛行員的心臟結構和功能把關嚴格，無癥狀性先天性心臟病是不合格的，以后是否有限度放開需要研究支持。

由于UCG檢測參數多，平均檢測每人次需要5～7 min，對全部參加招飛體檢的學生進行檢查，工作量巨大難以實現。但UCG對心臟雜音性質判定準確性又是心臟聽診無法相比的，是一種檢測心臟結構和功能的重要手段。因此，建議在招飛初檢階段考慮參檢學生數量大，通過常規心臟聽診對心臟雜音超標學生進行篩查；在全面檢測階段對心臟雜音超標的學生全部進行UCG檢查，有效降低心臟雜音淘汰率，減少誤淘保留飛行員；定選錄取階段全部學生進行UCG檢查，對心臟檢查嚴格把關，避免漏淘。

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Application experience of ultrasonic cardiogram used in medical selection of pilot cadets for identifying cardiac souffle

GAO Yuan，XU Hui，SUN Jianwei，LU Yuanyuan，ZUO Jin
(The Physical Examination Center for Recruitment of Navy Pilots，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To evaluate the value of adopting ultrasonic cardiogram for identifying cardiac souffle of pilot cadets candidates.Methods The elimination rate of pilot cadets candidates with cardiac souffle before adopting ultrasonic cardiogram(UCG)in 2006—2009 was compared with that in 2010—2013 after adopting UCG，and the eliminate cause of UCG was analyzed.Results The elimination rate due to cardiac souffle in 2006—2009 was significantly higher than that in 2010—2013(P＜0.01).By echocardiography，students who exceed the standard of heart sounds were found with pathological murmurs taken up 37.8%，in which 89 cases(48.4%)accounted for pathological valvular regurgitation，53 cases(28.8%)for left ventricular false tendons，both 10 cases(5.4%) for valve stenosis and right atrium enlargement，8 cases(4.3%)for atrial septal defect，6 cases (3.3%)for ventricular septal defect，both 4 cases(2.2%)for hypertrophic cardiomyopathy and patent ductus arteriosus.Pathological valvular regurgitation and left ventricular false tendons were the main eliminate cause of cardiac souffle.Conclusion UCG can provide accurate objective basis for medical assessment of pilot cadets candidates，decrease the elimination rate of disqualification，and improve the quality of medical selection of pilot cadets.

Ultrasonic cardiogram；Cardiac souffle；Medical selection of pilot cadets

R540.4＋5；R540.4；R85

B

2095-3097(2015)01-0045-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.01.012

2014-11-18 本文編輯:張在文)

軍隊后勤科研重大項目計劃(AHJ2011Z001)

100048北京，海軍總醫院?？涨隗w檢中心(高 原，許麾，孫建威，魯媛媛，左 晉)