經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效探討

謝 波

（四川奧斯迪康骨醫院，成都610041）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科常見的疾病之一。文獻報道，LDH的患病率為1%～3%，且至少有5%人群的下腰部疼痛源于此?。?，2］。腰椎間盤突出癥是以腰椎間盤髓核從纖維環破裂處突出，壓迫神經根所引起的一系列腰腿疼痛為主要癥狀的疾?。?］，手術治療最為有效。傳統治療以開放手術為主，腰椎外科微創技術第一次被研究并取得有效的應用，是木瓜凝乳蛋白酶椎間盤注射治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）［4］。近年來，隨著顯微外科、脊柱外科技術的發展，對LDH的手術治療日趨微創化，并取得了良好的臨床效果。經皮椎間孔鏡椎間盤切除術（precutaneousendoscopic transforami-nal discectomy，PETD）為目前LDH 手術治療的重要方法之一。本文對我院2012年4月～2013年1月收治的行經皮椎間孔鏡治療的50例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進行了回顧性分析，對該療法療效進行探討。

1 資料與方法

1．1 入選標準

（1）根性疼痛為主，腿痛重于腰痛。（2）患肢直腿抬高試驗陽性。（3）MRI或CT示腰椎間盤突出。（4）經正規非手術保守治療3個月以上腰痛及下肢放射性疼痛癥狀無緩解或改善不明顯。（5）無其他手術禁忌證。

1．2 排除標準

（1）椎間盤炎癥改變，如椎間盤炎、結核。（2）伴有廣泛的腰椎管狹窄。（3）有腰椎不穩，如腰椎滑脫。（4）有神經、內分泌、代謝性疾病和心、肺、肝、腎等疾病及近期有急、慢性炎癥活動的患者。

1．3 病例資料

按上述標準選擇在四川奧斯迪康骨醫院住院治療的LDH患者50例，男32例，女18例；年齡21～62歲，平均37．8歲；病程3個月～7年，平均10．4個月。均為單節段的突出，其中L4-L5突出30例，L5-S1突出20例。術前按視覺模擬評分法（visualanalogue scales，VAS）評分［5］：（6．89±0．80）分。

1．4 手術方法

所有患者均選用德國Jiomax公司的TESSYS脊柱椎間孔內鏡系統和美國Ellman公司的雙極射頻機作為手術器械行經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療，其手術步驟是：（1）體位及麻醉?；颊呓扰P位于脊柱手術床上［術前采用帕瑞昔布納（特奈）40 mg肌內注射］，采用局部麻醉（術中必要時給予芬太尼鎮靜）。（2）標記并穿刺定位。首先，分別標記出棘突連線、髂棘體表線，使用膠布并排黏貼的3枚克氏針放于體表。然后，采用C型臂透視定位。定位后，視患者體形于該平面患側旁開10～14cm行導針穿刺，穿刺導針與冠狀面呈25°～30°夾角，穿刺導針與矢狀面呈35°～45°夾角。穿過骶棘肌經椎間孔刺入纖維環，在X線透視下監測導針位置無誤。理想的進針點通常在正位X線透視下針尖位于椎弓根中心點連線，側位X線透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。（3）疼痛誘發試驗及椎間盤造影。采用22號穿刺針向椎間盤中心注射5mL泛影葡胺＋1mL亞甲藍混合液，進行疼痛誘發試驗（再次誘發腰腿痛及患肢放射性疼痛，驗證診斷）及椎間盤造影。（4）椎間孔擴大成型，建立工作通道。取出22號穿刺針，采用18號穿刺針插入導絲，拔出穿刺針。以導絲為中點切1條約7～8mm直徑皮膚小切口，沿導絲插入2mm直徑的擴張導棒，并沿擴張導棒逐級插入3．5、4．5、5．5mm 直徑的擴張導管，以逐漸擴大手術通路。逐級取出3．5、4．5mm直徑的擴張導管，沿2mm直徑的擴張導棒插入4 mm直徑的專用環鋸（專用環鋸不超過上、下內側椎弓根連線為安全）絞除上關節突外側緣部分骨質。插入導絲，取出專用環鋸和擴張導棒。再沿導絲插入3mm直徑的擴張導棒，取出導絲。在X線透視下將3mm直徑的擴張導棒緊貼上關節突的前下緣、經椎間孔小心地扣擊入椎管內（通常在正位X線透視下擴張導棒的頭端位于棘突中線上，側位X線透視下擴張導棒的頭端位于下位椎體的后上緣）。沿擴張導棒分別插入5．0、6．5、7．5mm 直徑的環鋸，再絞除上關節突外側緣部分骨質，擴大椎間孔，并插入7．5mm直徑的工作套管。（5）椎間盤髓核摘除。經工作通道插入經皮椎間孔鏡。在連續液體沖洗下，用經皮椎間孔鏡觀察，發現藍染變性髓核，使用配套的不同大小型號的髓核鉗和髓核剪切除并取出突出、脫出或游離的藍染髓核組織，探查和松解神經。最后，在低溫消融射頻機輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環撕裂口的皺縮與成形術，反復沖洗殘存的髓核組織。雙極低溫射頻止血，拔除外套管，縫合1～2針，無菌包扎小切口。

1．5 術后處理

術后患者均應用抗生素預防感染，甘露醇脫水、止血等藥物應用1～3d，臥床1d后可以開始下床活動，期間結合直腿抬高練習，防止神經根粘連，下床活動時佩戴腰圍，6周內避免腰部的彎曲、伸、扭轉、搬提重物。在此期間，可適度進行腰背伸肌鍛煉。

1．6 隨訪及療效判斷標準

所有患者隨訪3個月。療效按文獻［5］的VAS評分標準進行評定。

1．7 統計學方法

采用SPSS 13．0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，治療前后VAS評分比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

50例患者術中出血量20～50mL，手術時間60～105min，術后住院時間3～7d。術后1例下床行走后下肢癥狀再發，經正規保守治療2周后癥狀緩解。

50例患者術前 VAS評分為（6．89±0．80）分，術后1dVAS評分為（0．50±0．29）分、術后3d VAS評分為（0．90±0．65）分、術后1周VAS評分為（1．05±0．70）分、術后3個月 VAS評分為（0．90±0．60）分。術后1、3d，1周及3個月的VAS評分值均較術前顯著降低（均P＜0．01）。

3 討論

隨著社會人口老齡化、工作和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥為脊柱外科的常見病、多發病。傳統的外科治療方法是通過后路椎板間隙，去除肥厚的黃韌帶及增生的關節突，取出突出的髓核組織，對于因嚴重關節突增生引發椎管狹窄的患者，采用上述傳統的術式往往可以取得良好的效果，但存在切口大、創傷大、術中出血多、術后康復時間長等缺點。椎旁肌的廣泛剝離易導致肌肉、骨骼神經支配的缺失，同時會過多地破壞椎體的骨性結構，從而對脊柱的穩定性造成較大的不良影響，更有甚者可導致獲得性腰椎不穩或者腰椎滑脫［6］。

椎間孔鏡技術的優勢是：（1）該技術直接經椎間孔下方安全三角入路，最大程度地減少了正常組織的損傷，保持了脊柱的穩定性。（2）術中采用亞甲藍和泛影葡胺造影劑混合液行椎間盤造影，術中行疼痛誘發試驗確定診斷。亞甲藍對退變、受損組織優先染色，呈深藍色，對神經根、纖維環、硬膜囊幾乎不染色，有助于定位需要切除的椎間盤髓核組織。（3）術中結合雙極低溫射頻止血，大大減輕了術后神經根周圍炎癥和瘢痕化。纖維環的完整性得到最大限度的保留，避免了術后椎間隙高度的丟失，保證了椎間孔的原有空間，而且為纖維環愈合創造出有利的環境。（4）手術時間短，出血量少。本組50例患者，術中出血量20～50mL，手術時間60～105min。手術切口小，僅縫合1～2針。

該手術采用局部麻醉，患者整個手術過程完全清醒，隨時與手術醫師反饋術中感覺情況，起到指示作用，保證了不損傷神經根。與融合手術相比，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術聯合射頻熱凝纖維環成形術的優點是：（1）創傷小。（2）不剝離腰部肌肉韌帶，不破壞腰椎骨質結構。保留脊柱運動節段功能，不損害脊柱生物力學功能［7］。（3）患者術后即刻可感受神經根癥狀改善，使得患者更早地恢復正常的工作生活，減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥能夠有效縮短患者的手術時間和術后下床活動時間及住院時間，減少患者的術中出血量，并最大限度地降低術后并發癥發生率，降低患者的VAS評分和ODI指數，從而有效改善患者疼痛癥狀和功能障礙，同時顯著提高對患者治療的優良率，促進患者早日康復，值得推廣應用。

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