CBL在腫瘤外科學教學中的應用體會

岳喜成

（蚌埠醫學院第一附屬醫院 腫瘤外科，蚌埠233004）

腫瘤外科學是一門理論性、實踐性和應用性很強的學科，但在臨床外科學中腫瘤外科仍屬小科，其教學課時較少，而教學內容繁多復雜，這就加大教學難度。如何在較短的教學時間內有效開展腫瘤外科的教學一直是腫瘤外科教師思考的問題。案例教學（case based learning，CBL）是在一個模擬情景中對臨床案例進行呈現，學生可充分運用所掌握的知識，自主地進行分析和學習。學生在課堂上學習理論知識，通過對病案的分析，模擬醫生的身份，直接面對患者的過程［1］。

我們借鑒其它院校CBL教學模式，將CBL教學引入腫瘤外科教學中進行了有益的探索和嘗試?，F將我們的教學體會總結如下，與大家共商。

1 腫瘤外科學教學的現狀

腫瘤外科屬于臨床外科學的重要的一個分支，獨立屬于腫瘤外科教學內容不多，身體各部的腫瘤教學內容往往被安排在不同的外科分支學科教學。隨著腫瘤疾病發病率處于逐年上升趨勢，對于腫瘤治療需要相對應的處理原則和方法，如腫瘤手術的無瘤原則、腫瘤的綜合治療原則仍掌握不夠，這對腫瘤外科的教學提出了更高的要求。但在腫瘤外科學教學實踐中往往存在教學學時少，其教學內容繁多，講授難度大。在教學實實踐中也發現許多臨床專業的醫學生認為腫瘤內容知識點多、很難掌握要領，從而地點降低臨床學生學習腫瘤外科學學習的興趣。

近年來，腫瘤外科學的基礎及臨床研究不斷創新和深入，對腫瘤發生和治療的認識也從組織細胞水平上升到分子、基因水平。腫瘤是一多階段、多基因參與的疾病，涉及到癌基因的激活與抑癌基因的功能改變。對腫瘤的診斷和治療前沿知識應及時貫穿到腫瘤外科的教學實踐中，這樣不但可激發學生學習腫瘤學的興趣，而且也使學生充分理解腫瘤疾病的診斷及治療。傳統的講授法（lecture based learning，LBL）雖可系統地完成教學內容，但容易忽視學生在學習中的主動性，并與臨床脫節難以完成這一目標［2］。

2 CBL教學的實施

案例教學（case-based learning，CBL）是在一個可控制的環境中對現實世界的部分模擬，在案例學習提供的情景中，學生可充分運用所掌握的知識，自主地進行分析或決策。醫學專業的教學案例一般以病案為主，學生在課堂上學習理論知識，通過對病案的分析，模擬醫生的身份，直接面對患者的過程。

2．1 典型病例的選取

合適病例的選擇是CBL教學實踐中的首要工作。病例應具有真實性、典型性并適用于教學需求。根據腫瘤外科的教學特點及以往的教學經驗，案例的選擇應符合以下4個方面要求：（1）選擇不同系統的常見病、多發病，為使病例更具典型性，符合腫瘤外科的教學需要，可以適當將臨床相關病例進行合并、歸納總結。（2）必須緊扣課程講授的重點內容的理論要點。為使疾病的癥狀、體征具有啟發性，盡可能多搜集相關疾病的實驗室、影像等輔助檢查的資料、圖片和視頻材料。（3）要求典型、簡單明晰，學生可經過思考，能初步正確得出結論；（4）診療過程應清晰易辨。（5）選取合適的病例，將某一個疾病的診斷思路、綜合治療完整展現出來。

現將一例乳腺癌CBL病例教學經驗介紹如下：患者女性，42歲，發現左側乳腺腫塊2年，潰爛一月入院。?？茩z查：右側乳腺正常，左側乳頭內陷，皮膚呈橘皮樣變，左側乳房外上象限可及一腫塊，約6×5cm，質硬，界限不清，與深部組織無明顯粘連，腫塊表面皮膚破潰，面積約2×1cm，左側腋下可觸及多枚散在腫大淋巴結，約1～2．5cm，活動，無壓痛，右側乳腺未及明顯腫塊，右側腋下及雙側鎖骨上下區域未觸及明顯腫大淋巴結。入院后需完善相關檢查，包括血常規、生化常規、腫瘤標志物、胸片等常規檢查，還需要完成乳腺癌?？茩z查：包括乳腺、肝臟超聲，雙側乳腺鉬鈀攝片，行骨掃描檢查評估患者有無骨轉移等。該病例經相關檢查完善后發現未發現肺部、肝臟及骨轉移，借助影像學資料完整展示，幫助學生掌握乳腺癌的診斷方法和診斷依據。由于本例患者分期為T4N2M0，原發病灶較大，屬于局部晚期乳腺癌。先行空芯針穿刺明確病理診斷，決定下一步治療措施?；颊叽┐滩±韴蟾嫣崾荆鹤笕橄俳櫺詫Ч馨?，ER（＋＋）、PR（＋）、HER-2（-）。該患者應先予以新輔助化療。該例患者經過4周期新輔助化療后，左側乳房腫塊較前明顯縮小，皮膚水腫消退，局部皮膚破潰愈合；行左乳腺改良根治術，術后完成輔助化療共6周期，化療后予以胸壁及鎖骨上下區域的放療，放療同時予以口服他莫西芬內分泌治療。該典型病例涵蓋了乳腺癌的除分子靶向治療以外的綜合治療手段，可以將問題拓展，如HER-2過表達，啟發同學了解分子靶向治療在乳腺癌治療中的作用。

CBL教學過程中是求學生與教師共同參與，并以學生思考、研究為主，教師負責指導、答疑為主，解答為輔。病例問題的選擇是聯系實際的，可以由學生提出后經教師加工后使每一個案例的問題討論分成幾個專題進行。案例通常是一些實際存在的問題或是經修改而成。選擇的案例符合教學大綱的要求，具有典型性、較復雜、有理論和實際意義。學生可有機地將知識點、重點掌握的內容串聯起來。CBL教學目的就是調動學生的學習主動性，培養學生的分析、解決問題的能力。

2．2 探索能反映解決實際問題能力的綜合評估體系

一項教學改革的進行，其內容應是綜合性、全面的。CBL教學法注重學生的分析問題與解決問題的能力培養。因此，對學生進行學習成績評價不能單以試卷為準而做出終結性評價，而應從學生態度，參與度和團隊協作能力等多方面評估學生的綜合能力。評價體系中可以包括腫瘤外科有關理論知識內容的考核；外科臨床技能的考核；綜合能力的持續性評估。最終評估結論應包括CBL討論的課堂表現、病例報告、臨床見習期的學習記錄、總結和心得體會等，從而全面、實事求是地評估學生學習知識和掌握臨床腫瘤外科技能和分析解決臨床問題的能力。

綜上所述，CBL教學模式用于腫瘤外科的教學關鍵是將腫瘤發病的病因、臨床表現及治療要點相融合，引導學生用掌握的腫瘤基礎知識進行疾病的診斷以及制定可能的治療方案，讓學生以臨床醫生的角度提出問題，進行廣泛的交流討論，然后教師再進行腫瘤理論知識的教授，使學生容易理解知識點，并掌握知識點的臨床應用。CBL教學在腫瘤外科教學是基于臨床腫瘤疾病進行分析討論的特色，又結合了傳統教學體系的教授方法，以提高學生理論聯系實際的能力，培養學生科學思維和獨立獲取知識的能力為目的。與傳統的教學法相比，CBL教學不但可提高了學生的協作能力、主動學習能力、學生的學習興趣、與他人的溝通能力、對疾病的處置能力等，在綜合素質培養上也具有明顯的優勢。CBL教學法可能尚存學習節奏慢、學習的系統性不好、導致學生在課前花大量時間查找資料等不足，從而影響學生學習興趣。

［1］ Williams B．Case based learning-a review of the literature：is there scope for this educational paradigm in prehospital education？［J］．Emerg Med J，2005，22（8）：577-581．

［2］ Parland M，Noble LM．Learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry［J］．Med Educ，2004，38（11）：859-867．