61例小兒外科疾病誤診為內科疾病原因分析

王　震　吳　成

61例小兒外科疾病誤診為內科疾病原因分析

王震吳成

[摘要]目的分析小兒外科疾病早期未能明確診斷而產生誤診原因和減少誤診的方法。方法對61例被誤診的急性闌尾炎、闌尾膿腫、腸套疊、梅克爾憩室、先天性肥厚性幽門狹窄、腹股溝斜疝嵌頓患兒誤診情況和誤診原因進行分析。結果誤診的急性闌尾炎、闌尾膿腫、腸套疊、梅克爾憩室、先天性肥厚性幽門狹窄、腹股溝斜疝嵌頓轉入兒外科經手術或非手術治療證實。結論患兒病史不典型，查體不合作，表達能力差，相關體征不明顯是誤診的主要原因。兒科醫生要充分認識小兒外科系統疾病的臨床特點，要有科學的臨床思維方法，熟練掌握小兒查體的技巧，及時完善相關B超、X線攝片及CT檢查，及時完善相關科室會診是減少誤診的主要方法。

[關鍵詞]小兒外科疾??；小兒內科疾??；誤診

作者單位： 230051合肥安徽省兒童醫院消化科

由于兒科疾病的發生發展存在其特殊性，患者缺乏正確的主觀表述，發病急、變化快、病程短、病情重，診斷存在一定的難度，在疾病的診治過程中難免會發生一些診斷不明確，甚至誤診的情況，現將我院61例外科疾病誤診為內科疾病的病例資料分析如下。

1資料與方法

調閱我院2005年至2011年共61例住院病例初診為內科疾病，最終確診為外科疾病的病例資料，分析其原因。

2結果

2.1闌尾炎和闌尾膿腫此組23例，其中9例闌尾炎，14例闌尾膿腫。該組患兒首發癥狀為發熱伴或不伴有腹痛、腹瀉及嘔吐，甚至表現以中樞神經系統感染癥狀，以內科病收住，入院后完善腹部B超從而明確診斷，經外科會診轉入外科后經手術證實。

2.2腸套疊13例腸套疊，入院時均以上呼吸道感染、腹瀉病收住內科，后出現陣發性哭鬧、血便，完善B超檢查明確。8例經空氣灌腸后復位，5例空氣灌腸失敗后急診手術復位。

2.3腹股溝斜疝嵌頓7例患兒均為哭鬧、嘔吐，伴或不伴有發熱，以急性胃炎、急性上呼吸道感染收住內科，入院后經仔細體檢發現腹股溝包塊，經兒外科會診后轉入外科經手法復位不成功，手術復位。

2.4先天性肥厚性幽門狹窄該組患兒共8例，為26~48 d小嬰兒，均為嘔吐就診，嘔吐癥狀明顯，但患兒一般情況好，精神反應正常，食欲好，存在營養不良，門診均以喂養不當收住內科，入院后經幽門B超檢查明確，轉入外科手術證實。

2.5梅克爾憩室2例患兒均為下消化道出血，門診以腸炎或為消化性潰瘍收住內科，后因反復出血，行胃鏡及相關大便常規及大便培養，排除內科病，經外科會診后轉入外科，經剖腹探查明確診斷。

3討論

由于兒科患者特殊，尤其為嬰幼兒，患兒不能主觀表述自己的病情，易哭鬧，體檢不配合，臨床表現不典型，同時多數家長為減少患兒痛苦而拒絕完善相關檢查，從而造成很難早期明確診斷，門急診醫生將小兒外科疾病甚至急腹癥誤診為內科疾病的情況時有發生，輕者延誤病情增加患兒痛苦和經濟負擔，重者錯失手術時機甚至危及生命。

首先導致闌尾炎特別是闌尾膿腫漏診常見有以下方面原因[1-3]：解剖學特征，小兒腹直肌薄弱，肌緊張現象多不明顯，腹痛癥狀也不明顯，盲腸位置較高和移動度大故不易產生典型的麥氏征，同時小兒闌尾呈漏斗型，基底較寬，闌尾腔內炎性滲出物易引入腸腔導致大便常規檢查出膿細胞。小兒大網膜發育尚不健全，闌尾炎癥擴散迅速，易導致嚴重的腹膜炎，波及相鄰器官，如泌尿系統，出現膀胱刺激征，尿常規檢查膿細胞陽性。這些解剖特征，加上患兒不能準確敘述病史，查體不合作，可造成誤診為急性胃腸炎、腸系膜淋巴結炎、泌尿系感染等，甚至誤診為中樞神經系統感染。特別是患兒初診期間多次使用激素、鎮痛劑，掩蓋了腹部癥狀體征，使臨床癥狀更加不典型。其中誤診為中樞神經系統感染的原因為小兒神經系統發育不健全，機體調節和適應能力差，故多數小兒早期即出現發熱反應和胃腸道癥狀，出現發熱癥狀后，患兒可伴頭痛，再加上嘔吐癥狀，很易考慮中樞神經系統感染，若能進行仔細的體格檢查，則可避免誤診。因此要做到早期診斷，應做到：①仔細詢問病史，熟練掌握小兒急性闌尾炎的臨床癥狀特征；②反復耐心細致的體格檢查，動態觀察腹部體征變化是降低誤診率的關鍵。多數小兒不配合體查，因此對小兒要采取一些特殊的檢查方法，如采用“自檢法”“代檢法”“背后檢查法”等甚至必要時給予一定的鎮靜劑對減少誤診率有一定的幫助；③結合輔助檢查，血常規、腹部立位片和腹部B超，必要時行腹部CT了解有無糞石及相關異常，還可行腹腔穿刺術，腹腔穿刺抽出膿液可輔助診斷，無膿液時可注入生理鹽水后再吸出鏡檢，有膿細胞?？稍\斷早期化膿性闌尾炎，及時請兒外科會診助診，應積極行剖腹探查或腹腔鏡探查[6]。

小兒腸套疊誤診分析為[4]，不少腸套疊患兒缺乏果醬樣血便、腹部包塊、陣發性哭鬧、嘔吐等典型腸套疊征象，臨床醫師對此認識不足，體檢過于簡單，腹部未捫及包塊，亦缺乏腸套疊的明顯腹部X線征象，可導致誤診[7，8]。減少腸套疊誤診方法:①臨床醫生不應過分考慮腸套疊的典型臨床表現，對有陣發性哭鬧，或者伴嘔吐、血便、腹脹者均應考慮腸套疊可能，需進一步觀察和必要的檢查；②腹部查體盡量在患兒安靜或者熟睡時進行，若患兒哭鬧不配合體檢，必要是可適當應用鎮靜劑；③對早期疑似患兒應進行肛門指撿，若發現果醬樣血便甚至捫及腫塊有助于腸套疊的診斷；④X線檢查：腹部平片可顯示腸積氣增多，右下腹無盲腸氣影，而可看到腫塊影，側臥位片在大多數患兒可顯示腸套疊征象，空氣或鋇灌腸可診斷套入結腸的腸套疊，但對小腸套疊無診斷價值；⑤當臨床表現和腹部X線檢查均不能為腸套疊的診斷提供確鑿證據時，B超是另一種可用于篩查套疊的有價值的檢查。

先天性肥厚性幽門狹窄誤診原因[5]：①詢問病史不夠仔細，嘔吐出現的時間及相關伴隨癥狀，嘔吐后仍有較強的食欲；②診斷過程過于簡單，盲目的病因診斷，診斷思維局限同時認為小嬰兒嘔吐多為功能性，而忽略了先天性疾病，特別是合并有吸入性肺炎，過多注意在肺炎上從而忽略了嘔吐的原因；③體檢不全面：上腹部未觸及典型的棗核樣包塊，從而忽略了相關腹部B超檢查，往往一普通的上腹部B超就可以明確診斷[9]。

腹股溝斜疝嵌頓誤診原因多應加強醫師責任心，體檢時充分暴露腹股溝部，特別是秋冬天，體檢徹底認真，必要時肛門指檢配合腹股溝觸診，按體檢常規循序檢查，特別是肥胖嬰幼兒，腹股溝部應例行常規檢查，以減少誤診，仔細反復詢問病史，提高識別腹股溝包塊的識別能力，必要時完善相關影像學檢查如腹股溝及陰囊B超。

大多數梅克爾憩室無臨床癥狀，當出現并發癥時，如出血、急性梅克爾憩室炎、小腸梗阻、梅克爾憩室內結石形成和憩室疝時就診，且無大量出血甚至明顯腹痛而多就診于內科，梅克爾憩室一般發生于距回盲瓣100 cm以內的回腸腸系膜對側緣腸壁上，鄰近闌尾，而常誤診為闌尾炎，梅克爾憩室目前無特異性檢查方法，CT、ECT、B超[10]可作為篩查方法，小腸鏡診斷明確率高，但對于年齡小的患兒，風險大不作為首選，大多數還是依靠病史及典型的癥狀，剖腹探查可明確，但還是要謹慎后執行，因此對于該病應詳細追問病史，完善檢查，全面考慮，綜合判斷。

總之，減少誤診，應遵循以下幾大方面原則：仔細詢問病史，體檢認真仔細，診斷思維開闊，完善相關的輔助檢查，及時請相關科室會診助診，盡最大可能減少誤診，為病患減輕痛苦。

參考文獻

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(2014-10-09收稿2014-12-21修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.030