支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術治療任克氏水腫的療效

張道俊　徐志剛

支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術治療任克氏水腫的療效

張道俊徐志剛

[摘要]目的探討運用支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術治療任克氏水腫，并觀察其療效。方法支撐喉鏡顯微鏡下對36例聲帶任克氏水腫患者采用聲帶微瓣術治療，觀察術后療效。結果術后2周聲帶輕度水腫，創面黏膜封閉，表面較平整、光滑；患者聲音嘶啞逐漸改善；術后1個月患者聲音嘶啞明顯改善，聲帶形態逐漸恢復；術后3個月，聲帶形態基本恢復，發音穩定。結論在任克水腫治療中，支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術能明顯改善聲帶形態、發音質量及嗓音水平。

[關鍵詞]任克氏水腫；微瓣術；支撐喉鏡；顯微鏡

作者單位： 235000安徽省淮北市礦工總醫院耳鼻咽喉頭頸外科

聲帶任克氏水腫是指發生在聲帶任克間隙內的一種慢性、進行性的水腫及息肉樣病變。我科自2008年2月至2014年8月，應用支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術治療任克氏水腫36例，效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料資料來源于我科行支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術治療任克氏水腫36例患者臨床資料，男性27例，女性9例，年齡24～74歲；病程半年到7年；均為雙側病變；用聲不當或用聲過度27例；26例有吸煙史，喉咽反流者12例。臨床癥狀以聲音嘶啞為主，可有失聲、活動后憋氣甚至呼吸不暢。電子喉鏡檢查示：雙側聲帶彌漫性水腫，呈魚腹狀腫脹，腫脹體半透明，顏色呈灰白色或淡紅色，表面光滑，腫脹體前至前聯合，后至聲帶突，嚴重者呈扇形狀。按Yonekawa[1]分級：Ⅰ度：吸氣時兩側聲帶前1/3接觸；Ⅱ度：吸氣時兩側聲帶前2/3接觸；Ⅲ度：吸氣時兩側聲帶全接觸。本組患者中Ⅰ度8例，Ⅱ度19例，Ⅲ度9例。

1.2手術方法所有患者均采用全身麻醉。麻醉滿意后，患者取仰臥位，保持患者頭后伸，呈中立位，經支撐喉鏡暴露喉腔，充分暴露聲門及前聯合。調整顯微鏡，同時與電視顯示器連接，使病變部位在顯示器上完全顯露并使圖像達到最佳清晰狀態。手術采用微瓣技術，右手持顯微鐮狀刀，在病變聲帶外側緣切開黏膜上皮層，掀起黏膜瓣，用顯微鉗夾持含有腎上腺素浸過的棉球，對水腫處進行擠壓，將任克氏間隙水腫處的內容物擠出，同時用吸引器將任克間隙內的黏液物質吸出，用顯微剪刀剪除內側多余黏膜，將黏膜瓣進行復位。如果創面較大，需顯微手術縫合創面，結扎時張力均衡，不要張力過大，術后不需拆線，一般術后1個月左右自行脫落。操作完成后，用含1 ∶1 000腎上腺素的棉片敷在創面上進行止血。手術時，注意操作輕巧，應注意勿切除過多的上皮及任克層， 以免聲帶振動發僵，影響發聲。

1.3術后處理①術后治療：術后進行抗感染、超聲霧化、激素等治療。②發聲處方：關于術后禁聲時間，各家報道不一，大多在4 d～2周[2，3]，根據我們的觀察，術后1周嚴格禁聲，禁用耳語，進行深呼吸和腹式呼吸訓練較好。術后1周行電子喉鏡檢查，如聲帶黏膜恢復良好，在醫生指導下先硬起音，再進行軟起音訓練；術后第2周、1個月及3個月行電子喉鏡復查。

2結果

術后2周行電子喉鏡檢查，聲帶輕度水腫、聲帶創面黏膜封閉、表面較平整、光滑，患者聲音嘶啞逐漸改善；術后1個月患者聲音嘶啞明顯改善，電子喉鏡檢查發現聲帶形態逐漸恢復；術后3個月行電子喉鏡檢查發現聲帶形態基本恢復，發音穩定。

3討論

隨著醫學的發展，嗓音疾病也得到越來越多的關注，任克氏水腫的診斷和治療技術也得到很大的提高[4]。聲帶任克氏水腫是喉科較常見的良性增生性病變，由于聲帶任克氏水腫，造成聲帶質量及體積明顯增加，臨床上可出現聲音嘶啞，嚴重時可出現不同程度的呼吸不暢甚至呼吸困難。電子喉鏡檢查示：單側或雙側聲帶彌漫性水腫，呈魚腹狀腫脹，表面光滑，腫脹體半透明，聲帶顏色可呈灰白色或淡紅色，腫脹的范圍可前至前聯合，后至聲帶突，腫脹嚴重者可呈扇形狀。關于聲帶任克氏水腫的病因，于金超等[5]綜合多家文獻報道，認為聲帶任克氏水腫的發生與聲音濫用、吸煙、咽喉炎、變態反應、胃食管反流及解剖因素等有關。本組最主要原因是吸煙(約占72%)，另外用聲過度或不當是其次要原因。喉咽反流是近年來發現的一個重要病因[6]，聲帶任克水腫與咽喉反流相關性較高，患者咽喉部24 h pH值監測表現為反流次數多、時間長[7]，本組有12例(約占33%)。

喉顯微手術與電視顯示器連接，使病變部位圖像放大，良好的照明，使操作更加精準，既能完整地清除病變，又盡可能使正常聲帶組織和黏膜不被損傷，從而極大地提高手術療效。目前，對于嗓音顯微外科手術，原則上既要求徹底切除病變，又能最大限度地保持聲帶被覆部的完整，尤其是上皮層。聲帶任克氏水腫的手術治療正是遵循上述原則，目前對此手術治療多采用保留聲帶黏膜上皮的顯微喉鏡下聲帶外側微瓣技術。操作步驟：①顯微鏡下在聲帶病變部位外側黏膜行微瓣術；②清除聲帶黏膜下過多的基質；③用顯微剪刀將多余的聲帶黏膜予以剪除，黏膜瓣進行復位；④必要時顯微手術縫合創面?？p合創面時，注意盡量減少對任克間隙的擾動并避免傷及聲韌帶[8]。有報道[9]稱，聲帶黏膜縫合在聲帶任克水腫治療中有利于聲帶形態改善，提高其發音質量。微瓣術是基于“體層-被覆層”嗓音學理論，在切除病變的同時，最大限度地保持聲帶黏膜的完整性和連續性，從而最大程度保留原來的音色[10]。

目前，對聲帶任克氏水腫主要采取手術治療，既往多采用聲帶黏膜剝脫術，由于手術造成聲帶失去黏膜上皮，使聲帶上皮化緩慢，完全上皮化需要較長時間，上皮化后的聲帶，形成瘢痕，造成聲帶僵硬，雖然外觀大致正常，但聲音嘶啞癥狀的改善不明顯。應用顯微鏡下聲帶微瓣術治療任克氏水腫有以下優點：①照明良好、病變部位圖像放大，使操作更加精準，有利于微創手術的進行；②手術中將外側緣黏膜復位(如創面較大，需顯微手術縫合創面)，所以即使雙側聲帶同時施行手術，也不會造成術后粘連；③術中創面出血少；④該術式具有良好的聲帶表面病變上皮層氣化功能，能很好地保護聲帶；⑤聲帶黏膜上皮層、固有層淺層術中被損傷較少，聲帶形成瘢痕較少，術后發音功能恢復快。本組36例患者，術后隨訪3個月無復發，聲帶形態基本恢復，發音穩定，無粘連發生。但是，在應用這一技術的同時應注意手術過程中并發癥的發生，楊勇等[11]報道并發癥發生率12.5%。我們認為: 顯微鏡下聲帶微瓣術對治療任克氏水腫療效確切、恢復發音功能快，值得臨床應用。

參考文獻

[1]Onekawa H.A clinical study of Reinke's edema[J].Auris Nasus Larynx,1988,15(5): 57-58.

[2]洪擁軍，徐新林，林生智，等.聲帶顯微微瓣手術后發聲功能恢復和嗓音訓練時間的初步探討[J].聽力學及言語疾病雜志，2012,20(5):417-419.

[3]李翠娥，周濤，屈季寧，等.聲帶息肉患者術后聲休方案探討[J].聽力學及言語疾病雜志，2013,21(5):497-500.

[4]楊式麟.嗓音醫學基礎與臨床[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2011:381.

[5]于金超，邵駿.聲帶任克水腫研究進展[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011,11(3):187-189.

[6]李進讓,孫建軍.聲帶任克水腫[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006,13(1)：60-61.

[7]嚴森，徐文，李赟，等.咽喉反流與嗓音疾病的相關分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2014,22(1):34-38.

[8]張弢，張治軍，蔣夢穗，等.聲帶黏膜上皮縫合法在任克水腫手術中的應用[J].聽力學及言語疾病雜志，2011,19(2):173.

[9]孫娜，錢麗芳，孫廣濱，等. 聲帶黏膜縫合技術治療任克水腫的臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45(11):948-950.

[10] Zeitels SM.Phonomicrosurgery I:principles and equipm-ent [J].Otolaryngol Clin North Am,2000,33(5):1047-1062.

[11] 楊勇，黃學勤，程學仕，等.支撐喉鏡喉顯微手術局部并發癥分析及預防[J].吉林醫學，2013,34(35):7440-7441.

(2014-11-09收稿2015-01-05修回)