血栓彈力圖儀在急診冠狀動脈旁路移植術中的應用價值

張慧 朱貴軍

血栓彈力圖儀在急診冠狀動脈旁路移植術中的應用價值

張慧 朱貴軍

目的 探討血栓彈力圖儀（TEG）在行急診冠狀動脈旁路移植術（ECABG）中的應用價值。方法 回顧分析2014年3月至2016年4月期間在我院心臟外科行ECABG的46例患者。在本院或外院行冠脈造影術后，因病情危重，急診轉我院心臟外科擬行ECABG，術前行血栓彈力圖檢查，評價血小板及凝血情況，決定術前備血，指導術中及術后用血。結果 46例患者術前有針對性備血，及時補充血小板及相關血制品，手術平穩過度，術后早期出血3例。結論 經過術前血栓彈力圖檢測，能明確患者血小板功能、基本血凝狀況，根據情況有的放矢，準備相應血制品及實施相應對策，從而提高手術質量，也避免不必要的血制品浪費。

血栓彈力圖儀；輸血；急診冠狀動脈旁路移植術；心外科

血栓彈力圖儀（thrombelastography，TEG）是由德國人Harteryin發明，最初階段僅限于實驗研究。隨著TEG的不斷改進，尤其是TEG重要組成部分血小板圖的問世，與旋轉血栓彈性測定儀合稱為床邊診斷體外實驗，出現了改良TEG快速TEG[1]，逐漸應用于臨床。而且TEG的進一步優化，使其檢測的敏感性、時效性和準確性得到了進一步提高，臨床應用更加廣泛。目前，TEG在心臟外科冠脈造影術后急診行冠狀動脈旁路移植術（emergency coronary artery bypass grafting，ECABG）的搶救治療，指導術前備血、術中及術后成分輸血中有了相當大的發展。本研究重點討論TEG在心血管外科ECABG治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2016年4月期間在我院心臟外科行ECABG的46例患者作為研究對象，男性30例，女性16例，年齡42～76歲，平均54歲。在本院或外院行冠脈造影術后，因病情危重，診斷急性冠脈綜合征，急診轉我院心臟外科擬行ECABG。術前行血栓彈力圖檢查，評價患者凝血狀態和血小板情況，決定術前備血，預知術中及術后血制品的輸入。

1.2 檢測方法 患者入院后備血前取靜脈血4 ml，采用3.8%枸櫞酸鈉抗凝，由專人根據Thrombelastograph 5000型血栓彈力圖儀（TEG，Haemoscope，美國）及配套檢測杯和試劑按照操作規則進行檢測和分析。TEG檢查的常見參數如下[2,3]：R值反映凝血過程的啟動時間；K值和a角分別反映血凝塊的形成時間及形成速度，主要受到血小板功能的影響；MA值反映凝血塊的強度和穩定性，主要受到纖維蛋白原及血小板含量的影響。R時間：凝血反應時間，血樣放在TEG分析儀內到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常參考值5～10 min。K時間，血凝塊形成時間，從R時間終點至描記圖幅度達20 mm所需時間，正常參考值1～3 min。a角：血凝塊形成速率，從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，正常參考值53°～72°。MA 值：最大振幅，反映正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩定性，正常參考值50～70 mm。在不同激活劑的作用下，測定花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）誘導血小板凝集的MA值并計算出阿司匹林及氯吡格雷對血小板的抑制率。

1.3 手術適應證與方法 ECABG是指患者一旦明確有手術指征后數小時內盡快完成手術，如急性心肌梗死后合并室間隔穿孔、室壁瘤形成，或者行冠狀動脈造影時發生意外及經皮冠狀動脈介入（PCI）不能開通相關責任血管的患者需行ECABG才能搶救其生命。

麻醉采用靜脈-吸入全麻，右頸內靜脈置入漂浮導管，連續監測肺動脈壓力、心輸出量及指數。備齊全套設備體外循環。ECABG是治療重癥冠心病的重要方法，手術治療方式主要包括體外循環和非體外循環兩種形式[4，5]。高?；颊撸ㄐ墓δ?、血管條件差，冠狀動脈左主干病變等）濕備體外循環機或直接將管道擺放于手術臺上，并預先做好主動脈荷包縫線備用。手術分組同時進行，胸骨正中開胸，開胸取左側乳內動脈，用腔鏡或直視切開取大隱靜脈。用吸盤式心臟固定器（HK，MEDOS）固定靶血管，切開靶血管后置入血管分流栓，部分在懸吊過程中難以耐受的患者先做主動脈近端吻合，后做遠端吻合，并迅速開放血流。吻合過程中出現循環不穩定的情況，在調整血管活性藥物后，血壓、心率仍然無法維持正常，且有惡化傾向，迅速追加肝素，使ACT＞400 s，建立體外循環，在并行循環下完成。如因主動脈壁嚴重鈣化，有粥樣斑塊脫落可能者使用近端吻合器（enclose）完成近端吻合。合并心室室壁瘤或室間隔穿孔的患者，在體外循環阻斷下完成手術，行室壁瘤切除、室間隔修補，并行左心室幾何成形術。

2 結果

本組46例行ECABG的患者術前根據TEG及相關化驗結果有針對性備血，及時補充血小板及相關血制品，其中43例手術平穩完成。術后早期出血3例，其中2例行二次開胸探查，明確活動性出血，與血小板功能出血的因素基本回避；另外1例因術后應用主動脈氣囊反搏肝素抗凝出血，應用魚精蛋白中和后控制出血。全組有效地避免了出血帶來的并發癥，高效合理地應用血制品。

3 討論

血栓彈力圖（TEG）分析儀是一種監測血小板聚集、凝血、纖維蛋白溶解等一系列動態過程的儀器[6,7]。TEG是一種快速、簡便，可以準確、整體地評估體外血液凝固情況的檢測系統。TEG檢測具有操作簡單、測定時間短及永久保留等特點，可以客觀反映患者體內實時凝血功能變化[8,9]。TEG適合于臨床應用，現廣泛應用于心臟手術、合理成分輸血，為心外科手術保駕護航。R-TEG更加適合臨床實際使用，尤其在心血管醫學領域能夠準確得出血小板功能檢測結果，指導臨床醫師做出正確的判斷，帶來更大的臨床應用價值。

與常規冠狀動脈旁路移植術相比，ECABG是指患者一旦明確有手術指征后數小時內盡快完成手術，如急性心肌梗死后合并室間隔穿孔、室壁瘤形成，或者行冠狀動脈造影時發生意外及經皮冠狀動脈介入（PCI）不能開通相關責任血管的患者需行ECABG才能搶救其生命。但ECABG風險大，且部分患者心功能極差，有的患者甚至術前應用主動脈氣囊反搏輔助治療。ECABG圍術期處理明顯不同于常規冠狀動脈旁路移植術，有自身特點。由于PCI的局限性、冠脈病變的嚴重程度以及其固有的常見并發癥，使得目前各大心臟中心均以ECABG作為治療急重癥患者的主要手段[10]。

ECABG圍術期病死率及并發癥高，在術中及術后早期出血并發癥尤為突出。為減少出血并發癥，對能接受擇期手術的患者，一般術前5～7 d停用抗血小板藥物。但ECABG不能停用抗血小板藥物，因此術前應準備血小板及其他血制品?？傊?，隨著ECABG技術的提高，圍術期處理的完善，近年來ECABG病死率已明顯降低。術中止血困難和術后大出血是ECABG中較常見且非常棘手的一種嚴重情況[11]，難以止血可導致手術時間延長，引發并發癥甚至死亡等嚴重后果，尤其是術后患者恢復及住院時間延長。術前因多因素造成患者體內凝血系統失衡，本組行ECABG的病例因急性冠脈綜合征就診時都服用了大量阿司匹林和氫氯吡格雷等強抗凝劑，并且行PCI，PCI失敗后再ECABG，術前擔心促凝引起冠脈血栓，因此未使用促凝藥物；加上術中應用肝素的影響，術中體外循環對行冠狀動脈旁路移植術患者的凝血功能都會造成影響[12]，即使輸注大量的血液制品有時亦難以糾正低凝狀態，導致止血困難，而且盲目的用血會帶來其他副作用。因此，TEG的出現恰好解決了這一難題，為臨床治療提供了更好的幫助。

TEG為預防術中及術后出血提供了很大的幫助。為解決ECABG術中止血困難的問題，我們采用多種預防及處理措施。因為施行ECABG術前準備時間有限，而且患者血凝不理想，需充分預計到術中止血困難等情況，加之常規術前行TEG檢測，如此盡可能有的放矢，準備合適的血制品及制訂更合理的方案，以便術中及時輸注所需的血液制品以及時糾正凝血功能，既能治療有效，還能合理用血、節約用血。術中定期復查活化凝血時間（ACT）是常規，同時檢測TEG，全面了解凝血因子情況，可及時掌握機體的凝血狀態以制訂最佳的輸血策略[13]。根據情況決定中和方法及輸注血液制品（血小板、血漿、冷沉淀），以糾正凝血狀態。

TEG多應用于心臟手術前后凝血監測，TEG的敏感性、高效性顯著優于傳統的凝血檢測，能夠準確、及時地反映圍手術期凝血功能狀況，可以有效指導血液制品的輸注和止血藥的應用[14]，尤其在急性冠脈綜合征治療、評估血小板活性和抗血小板效果等方面有著不可替代的作用[15]。本研究對施行ECABG患者圍手術期進行TEG分析。相比傳統檢測手段，TEG能更加快捷、直觀地反映患者的凝血功能，增加輸血的合理性、科學性[16]，更大程度為臨床治療決策提供依據，尤其在基層醫院，TEG的地位更顯重要。

［1］Cuffolo G，Katz-Summercorn AC，Hossain MA.The role of rapid thromboelastography in trauma.ExpertRev Med Devices，2014，11：435-438.

［2］Berezin AE，Kremzer AA.Content of circulating endothelial progenitor cells in patients with chronic ischemic heart failure with preserved left ventricular ejection fraction.Kardiologiia，2015，55：14-22.

［3］Ota H，Takehara N，Aonuma T，et al.Association between microalbuminuria predicting instent restenosis after myocardial infarction and cellular senescence of endothelial progenitor cells.PLoS Ome，2015，10：131-133.

［4］陳鑫，郭子黃，陳振強，等.連續170例冠狀動脈旁路移植術治療冠心病.中華胸心血管外科雜志，2000，16：22-24.

［5］王旭冬，薛松.微創冠狀動脈旁路移植術的新進展.中國心血管病研究，2007，5：930-933.

［6］Solomon C，Ranucci M，Hochleimer G，et al.Assessing the Methodology for Calculating Platelet Contribution to Clot Strength（Platelet Component） in Thromboelastometry and Thrombelastography.AnesthAnalg，2015，121：868-878.

［7］楊海娜，王偉，盧紹禹，等.血栓彈力圖（TEG）在冠心病凝血監測中的臨床應用.實用心腦肺血管病雜志，2012，20：1455.

［8］鄭建華，王碰治.急性腦梗塞患者血栓彈力圖檢測及其與血清學指標的相關性.心血管康復醫學雜志，2016，25：101-104.

［9］江秀龍，張旭，趙振華，等.血栓彈力圖在急性腦梗死患者血小板治療效果評價中的應用.內科，2014，9：148-151.

［10］Mack M，Bachand D，Acuff T，et al.Improved outcome in coronary artery bypass grafting with beating heart techniques.Thorac Cardiovasc Surg，2012，142：598-607.

［11］Dyke C，Aronson S，Dietrich W，et al.Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg，2014，147：1458-1463.

［12］楊霄，楊國強，孟麗，等.110例冠狀動脈旁路移植患者圍術期的血栓彈力圖.中國現代醫生，2015，53：24-27.

［13］曹興華，張曉婷，李清，等.血栓彈力圖指導下脊柱側凸手術最佳輸血策略的建立.中華外科雜志，2016，54：137-141.

［14］Bischof D，Dalbert S，Zollinger A，et al.Thromboelastography in the surgical patient.Minerva Anestesiol，2010，76：131-137.

［15］張龍，張海濱，郭金成，等.冠心病患者血栓彈力圖影響因素的相關性分析.中西醫結合心腦血管病雜志，2015，13：348-350.

［16］蘆漾，李孟靜.血栓彈力圖（TEG）檢測對臨床患者合理使用血液成分的指導作用研究.中國保健營養，2016，27：375-376.

The application value of Thromboelastography instrument in emergency coronary artery bypass grafting

ZHANG Hui＊，ZHU Gui-jun.＊Department of Blood Transfusion，Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University，Luoyang 471009，China

Objective Thrombus elastic graph instrument（TEG）in emergency coronary artery bypass grafting（ECABG）application value.Methods Retrospective analysis was carried in 56 patients undergoing ECABG in our hospital from March 2014 to April 2016.Because of critical coronary lesions，the patients admitted to our hospital and accepted ECABG.TEG was measured preoperative for evaluation of platelets and clotting function，and deciding the preoperative preparation of blood，guiding intraoperative and postoperative transfusion.Results 46 cases of patients accepted timely supplement of platelets and related blood products and the operation was smooth，3 cases with early postoperative bleeding.Conclusion After preoperative blood clots elastic figure test，platelet function in patients with clear，the basic conditions of coagulation，according to the situation，target，prepare the corresponding blood products and implement corresponding countermeasures，so as to improve the quality of operation，and avoid unnecessary blood product waste.

Thromboelastography； Blood transfusion； Emergency coronary artery bypass grafting；Cardiac surgery

471009 河南省洛陽市，鄭州大學附屬洛陽中心醫院輸血科（張慧），心外科（朱貴軍）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.021

R654.2

B

1672-5301（2016）12-1130-03

2016-04-25）