反杓型高血壓的研究進展

婁滿 英俊岐 田春輝

反杓型高血壓的研究進展

婁滿 英俊岐 田春輝

反杓型高血壓；晝夜節律；靶器官損害；時間治療學

隨著動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）技術的發展及其在臨床上的廣泛應用[1]，人們發現了血壓的晝夜節律（blood pressure circadian rhythm，BPCR）變化，進而根據夜間血壓下降率（主要為收縮壓）將血壓晝夜節律分為杓型（dipper，夜間血壓下降10%～20%）、非杓型（nondipper，夜間血壓下降＜10%）、反杓型（reverse dipper，夜間血壓不下降反而較日間血壓升高）和超杓型（extreme dipper，夜間血壓下降＞20%）[2,3]。歐洲收縮壓試驗（systolic hypertension-Europe）對患者血壓的晝夜節律與發生心血管事件的危險性進行了研究[4]，結果表明，夜間與日間收縮壓比值越高，發生心血管事件的危險性越大，反杓型高血壓對于靶器官的損害可能更為嚴重。在此，對反杓型高血壓作一綜述。

1 反杓型高血壓的原因

反杓型高血壓的原因多種多樣，其中最為常見的原因為年齡及高血壓病史。劉學森等[5]在研究原發性高血壓患者中心動脈壓與血壓晝夜節律異常變化的相互關系時發現，原發性高血壓患者年齡每增加10歲，發生反杓型高血壓的危險性增加1.17倍；病史每增加10年，反杓型高血壓的危險性增加1.16倍。其他一些研究[6]也發現，隨著年齡的增長，反杓型高血壓發生率明顯升高。故年齡、高血壓病史是反杓型高血壓發生的危險因子。隨著年齡的增長，老年高血壓患者的主要臟器及內分泌功能降低，迷走神經活性、壓力感受器的敏感性，動脈順應性均降低，故對血壓的調節能力降低，導致血壓波動大，晝夜節律消失[7]。其次，反杓型高血壓也多見于高血壓合并糖尿病的患者。顧玨等[8]在研究老年高血壓患者動態血壓與血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平的關系時發現，糖尿病組中21.32%的患者血壓節律為反杓型，遠高于其他組別。糖尿病患者的自主神經功能紊亂較為嚴重，交感-迷走神經平衡的節律變化失調，夜間交感神經興奮性相對較高，導致夜間血壓過高。此外，Anan等[9]的研究指出，糖尿病患者的胰島素抵抗可能通過持續激活交感神經，尤其是增加夜間交感神經的活性而破壞血壓晝夜節律，而且，胰島素抵抗使患者血管緊張性及對血管收縮物質的反應性增高。再次，多種繼發性高血壓患者中，反杓型高血壓的比例也明顯增高，如腦卒中急性期[10]、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[11]、妊娠期高血壓[12]患者等。

2 反杓型高血壓對靶器官的損害

反杓型高血壓是較非杓型高血壓更為嚴重的類型，夜間血壓明顯增高，血壓節律顯著改變，說明反杓型高血壓患者交感神經的損害更為嚴重，進而對靶器官的影響也更為嚴重。據報道[13]，夜間高血壓，特別是反杓型高血壓，都與心腦血管的損害密切相關。周川和巨雅平[14]的研究也發現，反杓型高血壓患者發生靶器官損害的比例高達67.5%。

2.1 反杓型高血壓對心臟的損害 夜間高血壓使冠心病患者心肌缺血頻繁發作[15]。劉建華等[16]通過檢測腦鈉肽（BNP）發現，反杓型高血壓患者BNP顯著增高，心肌肥厚、心功能損害明顯。劉靜等[17]發現在透析期間，楊宇等[18]發現在高齡老人中，反杓型高血壓患者心臟的結構和功能受損更為顯著。孫玉青等[19]發現，反杓型高血壓患者左心室后壁、左心室收縮期內徑有所升高，射血分數降低，患者心臟損害增加。這種損害的原因考慮一是反杓型高血壓影響夜間血流動力學，增加左心室的負荷而影響心臟收縮功能；二是存在交感神經異常興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統異常激活而促進心室重構，反杓型高血壓患者的神經體液方面出現異常。齊連芳等[20]在研究心率變異性時發現，反杓型高血壓患者自主神經損害嚴重，迷走神經張力降低，交感神經興奮性增高，夜間血壓升高，心率增快，導致靶器官長時間暴露在高負荷狀態下，損害更大。

2.2 反杓型高血壓對腦的損害 徐軍霞等[21]的研究發現，反杓型高血壓加重了老年高血壓患者的認知功能損害，夜間血壓處于較高水平，導致血管長期處于高負荷狀態，造成血管內皮的嚴重損害，加速了動脈粥樣硬化的進展，從而引起慢性腦供血不足、腦白質損害。秦蔚和任旭[22]的研究發現，缺血性腦卒中患者早期神經功能惡化以反杓型血壓節律最為顯著，考慮與持續過高的血壓導致血管壁機械性損傷，造成血小板聚集、血黏度升高有關。蘇焱倫和吳慶瑩[23]也發現，反杓型血壓導致的腦血管病變率最高，引起出血性和致死性腦血管病變的概率最大。在高血壓腦損害前，頸動脈的狹窄尤應引起重視。邢云利等[24]發現，反杓型血壓節律與老年高血壓患者頸動脈狹窄高度相關，故反杓型高血壓與各種腦損害也密切相關。

2.3 反杓型高血壓對腎臟的損害 袁文金等[25]、李利華等[26]均發現，反杓型高血壓更易導致腎損害?？芑菥甑萚27]進一步發現，反杓型高血壓患者早期腎損害的指標均異常升高，提示其與早期腎損害密切相關。動脈硬化可能是其發生發展的主要機制之一。趙文娟等[28]發現，反杓型高血壓動脈硬化病變明顯，預后不良。夜間血壓持續升高，使腎臟更長時間處于高壓力負荷，從而引起其結構和功能改變。

2.4 反杓型高血壓的其他損害 反杓型高血壓，即夜間血壓不能正常下降可能為非動脈炎性前部缺血性視神經病變發病因素之一[29]，且對圍生兒結局有不利影響[30]。還有報道[31]提示，反杓型高血壓患者高凝狀態較其他類型高血壓更為顯著。而魏藝等[32]發現，反杓型高血壓較其他血壓節律存在更大的血栓風險。

綜上，反杓型高血壓患者夜間血壓無明顯下降，心腦血管及腎臟等靶器官并發癥顯著增加，分析其可能及機制為：①自主神經調節功能紊亂；②夜間交感神經功能活躍，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統及多種血管活性物質，促進動脈粥樣硬化的發展；③夜間血壓持續升高，增加夜間血壓負荷，血管內皮受損，加速動脈硬化進展，從而造成心腦腎等靶器官的損害。

3 反杓型高血壓的治療

故高質量的降壓治療除了要強效、長效降壓，更要平穩降壓，恢復和保持正常的晝夜節律對預防靶器官損害及預后十分重要。在反杓型高血壓的治療中，杜瑞雪等[33]發現，利尿劑是較好的治療措施，而且對其他的異常血壓晝夜節律的恢復也有效。而時間治療學在反杓型高血壓的治療中應用更為廣泛和有效[34,35]。夜間血壓增高的患者，給予長效制劑確保一次給藥維持24小時的治療效果，較短效制劑更有利于維持正常的節律[36]；而其服藥時間從晨服改為睡前，或夜間增加服藥的方法，使夜間血壓值低于日間血壓值，從而使患者的血壓模式恢復成杓型血壓模式[37]，降低靶器官的損害，提高患者生活質量。此外，有研究[38]發現，老年高血壓合并體位性低血壓患者的血壓節律以反杓型多見，故在老年反杓型高血壓的治療中要注意體位性低血壓的發生。

［1］陳麗曼，英俊岐，高春燕.動態血壓的臨床應用進展.中國心血管病研究，2012，10：66-68.

［2］Pickering TG，Shimbo D，Haas D.Ambulatory boold-pressure monitoring.N Engl J Med，2006，354：2368-2374.

［3］英俊岐，陳麗曼，婁滿，等.小劑量左旋氨氯地平、替米沙坦和氫氯噻嗪同時或不同時給藥對杓型高血壓的影響.中國心血管病研究，2014，12：776-780.

［4］Staessen JA，Thijs L，Fagard R，et al.Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension.JAMA，1999，282：539-546.

［5］劉學森，徐新娟，珠勒皮亞·司馬儀，等.原發性高血壓患者中心動脈壓與血壓晝夜節律異常變化的相互關系.中華高血壓雜志，2012，20：44-49.

［6］陳波.原發性高血壓患者213例動態血壓分析.現代醫藥衛生，2014，30：1768-1771.

［7］王惠萍，于小洪.老年與中青年高血壓病人血壓水平及晝夜節律差異的研究.中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10：656-657.

［8］顧玨，周志，杜潔紅.老年高血壓與血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平關系.中國臨床保健雜志，2009，12：460-462.

［9］Anan F，Takahashi N，Ooie T，et al.Role of insulin resistance in nondipper essential hypertensive patients.Hypertens Res，2003，26：669-676.

［10］Castilla-Guerra L，Espino-Montoro MC，Femandez-Moreno MC，et al.Abnormal blood pressure circadian rhythm in acute ischaemic srorke：Are lacunar strokes really diffenent.Int J Stroke，2009，4：257-261.

［11］汪俊劍.持續氣道正壓通氣對OSAHS合并高血壓患者血壓節律的影響.山東醫藥，2011，51：93-94.

［12］劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南：修訂版.北京：人民衛生出版社，2005：16.

［13］Jerrard P，Mahmud A，Feely J.Circadian blood pressure variation：relationship between dipper status and measures of arterial stiffness.J Hypertem，2007，25：1233-1239.

［14］周川，巨雅平.24小時動態血壓曲線類型與高血壓靶器官損害比例的相關性臨床觀察.吉林醫學，2013，34：3404-3405.

［15］梁田，茶春喜，羅仁.動態血壓模式的研究進展及臨床應用.中國心血管病研究，2012，10：69-73.

［16］劉建華，楊廣，李百彥，等.不同血壓節律患者BNP水平變化及早期診斷心功能損害的價值.山東醫藥，2010，50：70-71.

［17］劉靜，王麗妍，鄭力仁，等.維持性血液透析患者血壓變異性對心功能的影響及相關因素分析.臨床和實驗醫學雜志，2013，12：484-487.

［18］楊宇，馮德輝，王俊賢，等.高齡老年高血壓病患者血壓晝夜節律異常與左室結構及功能變化相關性研究.中國實用醫藥，2012，17：18-20.

［19］孫玉青，駱雷鳴，王瑞英，等.原發反杓型高血壓老年男性患者靶器官損害的危險因素分析.解放軍醫學院學報，2014，35：688-691.

［20］齊連芳，李川潔，方業明，等.糖尿病合并反杓型高血壓的心率變異性分析.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11：1415-1416.

［21］徐軍霞，吳海棠，張冬梅，等.24 h動態血壓晝夜節律與老年高血壓患者認知功能的關系.中華高血壓雜志，2010，18：827-831.

［22］秦蔚，任旭.缺血性腦卒中患者早期神經功能惡化與血壓晝夜節律的關系.中國實用醫藥，2011，6：88-89.

［23］蘇焱倫，吳慶瑩.高血壓患者157例動態血壓節律特點及臨床意義.淮海醫藥，2010，28：417-418.

［24］邢云利，王翠英，孫穎，等.老年高血壓患者晝夜節律異常與頸動脈狹窄的相關性.臨床和實驗醫學雜志，2013，12：1620-1622.

［25］袁文金，王祥貴，許祖芳.反杓型及深杓型血壓晝夜節律對早期腎功能的影響.中國現代醫生，2009，47：48-49.

［26］李利華，周莉，李萌，等.血壓晝夜節律異常與腎損害相關性研究.中國全科醫學，2011，14：837-839.

［27］寇惠娟，高登峰，馬瑞，等.高血壓患者血壓晝夜節律與早期腎損害的關系.中華高血壓雜志，2015，23：661-666.

［28］趙文娟，姜萍，安中平.不同血壓類型腦梗死患者動態血壓參數與動脈硬化指數關系的研究.中華老年心腦血管病雜志，2012，14：949-952.

［29］閆洪欣，魏世輝，夏麗萍，等.非動脈炎性前部缺血性視神經病變患者動態血壓分析.臨床和實驗醫學雜志，2013，12：664-665.

［30］黃峻，鞠文東，熊小英，等.子癇前期孕婦血壓晝夜節律異常與圍生兒結局的關系分析.江蘇實用心電學雜志，2013，22：576-579.

［31］王旭東，夏曙光，苗碧川，等.不同類型高血壓患者血漿同型半胱氨酸、D-二聚體、纖維蛋白原水平變化及臨床意義.現代中西醫結合雜志，2015，24：1177-1178.

［32］魏藝，楊傳華，胡元會，等.老老年高血壓患者血壓晝夜節律與血小板分布寬度相關性研究.中國心血管病研究，2014，12：983-987.

［33］杜瑞雪，范利，張莉.老年高血壓患者血壓晝夜節律控制情況及影響因素分析.實用老年醫學，2007，21：36-38.

［34］英俊岐，高春燕，陳麗曼.小劑量左旋氨氯地平、替米沙坦和氫氯噻嗪同時或不同時給藥對血壓晨峰的影響.中國心血管病研究，2014，12：1091-1095.

［35］高春燕，陳麗曼，婁滿，等.動態血壓的臨床應用進展.中國心血管病研究，2015，13：8-11.

［36］英俊岐，高春燕，侯麗萍.900例老年高血壓患者服藥情況及動態血壓監測的調查.實用心腦肺血管病雜志究，2012，20：1796-1798.

［37］孫曉玫.降壓藥物的睡前應用——根據血壓波動規律調整用藥時間.醫學理論與實踐，2010，23：761-762，765.

［38］薛磊.老年體位性低血壓患者血壓節律特點探討.臨床研究，2012，9：42-44.

The research progress of reverse dipper hypertension

Reverse dipper hypertension；Blood pressure circadian rhythm；Target organ damage；Time therapeutics

河北省科技支撐計劃項目（項目編號：13277761D）；河北省衡水市科技與研究發展項目（項目編號12400A）

053000 河北省衡水市，河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院老年病一科

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sinna.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.003

R544.1

A

1672-5301（2016）12-1065-03

2016-07-20）