經皮介入治療常見先天性心臟病500例臨床療效和安全性分析

郭俊曉 趙龍 張玉龍 劉志平 朱憲明

經皮介入治療常見先天性心臟病500例臨床療效和安全性分析

郭俊曉 趙龍 張玉龍 劉志平 朱憲明

目的 回顧性分析500例使用Amplazter封堵器介入治療先天性心臟病的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析我院2003年1月至2015年5月500例先天性心臟病患者的臨床資料，男性208例，女性292例，年齡2～65歲，平均15.5歲；室間隔缺損88例，房間隔缺損300例，動脈導管未閉106例，肺動脈瓣狹窄6例，其中室間隔缺損合并房間隔缺損3例、房間隔缺損合并動脈導管未閉3例、室間隔缺損合并動脈導管未閉2例。所有患者均經臨床心電圖、經胸超聲心動圖進行術前篩選，術中監測和術后隨訪。所有患者均采用國產封堵器及輸送系統。結果 總成功率96.8%，室間隔缺損4例失敗，房間隔缺損8例失敗，動脈導管未閉4例失敗。住院時間3～7 d。全組介入治療患者門診行心彩超、心電圖、胸部X片隨訪1～3年，均無并發癥發生。結論 只要嚴格掌握手術適應證，經皮導管介入治療先天性心臟病操作簡單、創傷小、安全、可靠、成功率高、并發癥低、恢復快、療效確切，對部分患者可替代外科手術。同時國產封堵器價格低、封堵效果好。

介入治療；先天性心臟??；療效和安全性

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是兒童常見的先天性畸形之一[1]?；町a嬰兒CHD發病率為0.6%～0.8%[2]，我國每年新生兒中約有15萬患有CHD。過去大部分患兒需行手術治療。隨著科學技術及醫療技術的進步，經心導管介入治療CHD具有操作簡單、創傷小、恢復快、療效可靠及并發癥少等優點[3,4]，CHD的治療方法正在發生重大轉變，介入治療范圍不斷擴大，治療的數量迅速增加。目前我國通過介入方式治療房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導管未閉（PDA）、肺動脈瓣狹窄（PS）等已成為各大先天性心臟病診療中心的常規治療手段之一[5]?，F回顧性分析我院于2003年1月至2015年5月完成經皮導管介入治療500例各類先心病患者的臨床資料，并進行長期隨訪，評估臨床療效及安全性，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院2003年1月至2015年5月500例先天性心臟病患者的臨床資料，男性208例，女性292例，年齡2～65歲，平均15.5歲；室間隔缺損88例，房間隔缺損300例，動脈導管未閉106例，肺動脈瓣狹窄6例，其中室間隔缺損合并房間隔缺損3例、房間隔缺損合并動脈導管未閉3例、室間隔缺損合并動脈導管未閉2例。所有患者術前均經臨床體檢、胸部X線、心電圖及心彩超確診。彩超診斷PDA合并主動脈瓣關閉不全2例，PDA合并主動脈瓣關閉不全1例，PDA合并二尖瓣關閉不全1例。

1.2 手術方法 按照先天性心臟病經導管介入治療指南[6]，所有患者手術時全身肝素化（1 mg/kg），超過1 h追加肝素0.1 mg/kg，不能配合手術的患者在靜脈基礎麻醉或局部麻醉下穿刺股靜脈和（或）股動脈導入導管，術中全程給予吸氧、心電監護、血氧及血壓監測。

PDA直徑＜2 mm用彈簧圈封堵法，PDA直徑＞2 mm用國產PDA封堵器，按照所測動脈導管最窄處直徑加3～6 mm的原則選取國產封堵器。VSD封堵時在基礎麻醉或局部麻醉下先穿刺股動、靜脈，分別置入動、靜脈鞘保護血管，豬尾巴導管送至左室，選擇左室長軸斜位造影，觀察VSD缺損形態并測量基底、出口大小及距主動脈瓣距離，將豬尾巴導管前端切除約1/3圈或用右冠狀動脈造影導管從左室側通過VSD，建立VSD的動靜脈軌道，由靜脈側沿導絲送入輸送鞘，根據左心室造影測量VSD直徑、形態、位置，選擇封堵器應比VSD最小直徑大1～3 mm，重復左心室造影及升主動脈造影，確定封堵器位置有無殘余分流及主動脈瓣返流后釋放封堵器。ASD封堵時患者在局麻或基礎麻醉下穿刺股靜脈，諸如靜脈鞘，對肺動脈壓力進行測量，根據彩超測量結果，按照ASD測量直徑＞6～8 mm原則選取國產ASD封堵器行封堵，對于多孔型ASD，如果2個缺損的距離＜7 mm，用一個封堵器封堵，如果兩個缺損的距離＞7 mm，可用2個封堵器分別封堵兩個缺損，先堵小孔后堵大孔[6]，穿刺雙側股靜脈送入輸送鞘后封堵，而后行心臟彩超檢查ASD封堵完全不影響二尖瓣活動，釋放封堵器。PS行球囊擴張時患者在局麻或基礎麻醉下穿刺股靜脈，置入靜脈鞘，送入豬尾巴導管送至右心室及肺動脈進行測壓，計算跨肺動脈瓣壓差，測壓后行右心室造影，測量肺動脈瓣環徑，球囊直徑選擇大于肺動脈瓣環徑20%～40%，擴張后進行肺動脈及右心室測壓，跨肺動脈瓣壓差≤20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為優，20～50 mm Hg為良，＞50 mm Hg為差；同一直徑的球囊不宜多次擴張，防止過度刺激右室流出道造成激惹、痙攣。ASD合并PDA，先封堵PDA，再封堵ASD；VSD合并PDA，先封堵PDA，再封堵VSD；VSD合并ASD，先封堵VSD，再封堵ASD；ASD合并PS，先行PBPV，再行ASD封堵。

1.3 隨訪 封堵術后心電監護，穿刺部位壓迫止血。ASD、VSD封堵術后患者需口服阿司匹林3～5 mg/kg，療程為6個月。術后24 h復查心彩超、心電圖及胸部X線片，術后1、3、6、12個月及以后每年復查心彩超、心電圖及胸片，隨訪時間1～3年。

2 結果

500例患者中484例患者封堵器植入獲得成功，手術成功率為96.8%。其中300例ASD患者中，272例一次性成功，7例患者由于彩超估測ASD小，實際ASD比較大，邊緣軟，封堵器選擇小，更換大的封堵器后封堵成功；6例患者由于彩超估測ASD直徑太大，選用封堵傘直徑太大，影響二尖瓣活動，患者自覺胸部疼痛，更換小的封堵傘后，患者胸部不適癥狀消失，行心臟彩超示封堵傘位置好，無殘余分流及影響二尖瓣啟閉，釋放封堵傘。5例由于出現心包積液，行心包穿刺后病情緩解，封堵成功。5例封堵傘釋放后脫落，封堵失敗，其中1例是2個缺損，封堵1個孔后第2天復查心臟彩超示還有1孔缺損，而后行手術治療；封堵不成功2例；2例封堵后有3 mm以下殘余分流，3個月后復查心臟彩超，殘余分流消失。

88例VSD患者中，左心室造影測量VSD直徑3～12 mm，VSD患者均放置1枚封堵傘，封堵器直徑5～10 mm及10～18/20 mm動脈導管封堵傘。3例手術失敗，2例封堵傘釋放后移位，再次將封堵傘收回，重新更換封堵器后封堵成功；2例封堵器移位脫落，而后通過網籃導絲將封堵傘取出，1例重新換取大的封堵傘后封堵成功，1例封堵傘釋放后脫落，重新用抓捕器取出，1例封堵后出現溶血，給予激素及輸血后治愈出院，其余均一次封堵成功。

106例PDA患者中，封堵時按照患者造影所測動脈導管最小直徑加3～6 mm原則選取封堵器，100例患者一次封堵成功；1例患者由于肺動脈壓力太高，釋放封堵傘后患者出現胸悶、氣短，收回封堵器，放棄治療；3例患者由于PDA直徑太粗未能封堵。1例封堵術后出現心包填塞，緊急行心包穿刺術后癥狀緩解，未行手術處理；還有1例未能建立軌道，封堵失敗。

6例PS患者均一次性球囊擴張成功，患者術后癥狀消失，肺動脈與右心室壓差下降＜20 mm Hg，療效滿意。

全組手術成功率96.8%。術后患者臥床6～12 h，24 h后下地活動。VSD及ASD患者術后低分子肝素100 mg/kg 抗凝 24 h，后阿司匹林 3～5 mg·kg-1·d-1，連續服用6個月。全組住院時間3～5 d，PDA、ASD患者術后監護1 d，VSD患者術后心電監護5 d。術后1、3、6、12個月及以后每年復查心彩超、心電圖、胸片，全組隨訪1～3年均未見封堵器移位、破損、殘余分流及傳導阻滯、心臟擴大主動脈心房瘺、瓣膜關閉不全、溶血、血栓栓塞及股動靜脈瘺等并發癥。

3 討論

先天性心臟病是幼兒時期比較常見的疾病。傳統手術治療需要對幼兒實施全身麻醉、體外循環下進行開胸手術治療，對患兒損傷較大，并且術后并發癥多、死亡率較高[7]；同時傳統的開胸體外循環手術是CHD的主要治療手段之一，其效果確切、技術成熟，但存在手術創傷大、患者恢復時間長、不能避免體外循環對機體的損傷和心肌再灌注損傷、術后瘢痕影響美觀等弊病[8]。1976年，King及Mile首次報道了采用經靜脈雙傘堵塞裝置關閉繼發孔型房間隔缺損獲得成功的案例，目前Amplatzer法由于其技術成功率高、并發癥少、近期效果良好，在臨床上應用較為廣泛[9,10]。目前國產Amplazter封堵器性能可靠，價格相對較低，適應證廣，操作簡單，對血管損傷小，殘余分流發生率低，可適用于嬰幼兒。近10余年，先心病介入治療已成為先心病治療的常規手段[11]。蔣世良[12]報道2009-2012年全國各地方醫院先心病介入治療的情況，2012年手術達24 208例，總成功率97.69%，嚴重并發癥0.17%，死亡率0.03%，其中ASD占35.95%、PDA 25.57%、VSD 22.77%。PDA是最早采用封堵的先心病，技術操作簡單、并發癥少，對于ASD可治療直徑＜36 mm的缺損。本組病例全部應用國產封堵器介入治療ASD/VSD/PDA/PS療效確切，術后殘余分流發生率1%，術后3個月、6個月、12個月、2年殘余分流發生率為0。以上結果表明，用國產Amplazter封堵器治療先心病手術成功率高，療效確切。

目前我國先心病介入治療無論從開展時間、完成數量及成功率已處于國際領先水平，開展項目日趨增多。隨著國產封堵器的研發與應用，大大降低了介入手術成本，國產Amplazter封堵器已走出國門，在30個國家應用。但該技術仍處于不斷發展和完善階段，若適應證選擇不當、操作經驗不足及技術欠規范、病變部位特殊或器材本身質量問題均可導致嚴重并發癥，如急性心包填塞、殘余分流及溶血、嚴重心律失常、封堵器脫落或移位、腦梗死、三尖瓣關閉不全或血栓栓塞等[13]。特別要警惕遲發型Ⅲ度房室傳導阻滯和遲發型主動脈心房瘺等遠期并發癥[14-17]，因此，在術前及術后均行心臟彩超、心電圖、胸片檢查，術后 1 周，1、3、6、12 個月及以后每年復查1次，預防遠期并發癥發生。

綜上所述，先心病介入治療的并發癥發生率較低，大多數并發癥經保守治療或及時、正確、有效地處理是可以恢復正?；虿贿z留嚴重后果；但若處理不及時或措施不當，則有遺留嚴重功能障礙及死亡的潛在風險。CHD介入治療成功率高，安全性好，治療效果確切。隨著最新器械的逐步應用及介入治療方法的不斷改進，對于大多數PDA、ASD、VSD和PS患者應用國產封堵器介入治療可取得良好的效果，可進一步取代外科手術治療，降低手術的風險性，改善患者預后和提高生存率。

［1］蘇瑛，劉桂英，李佳.兒童先天性心臟病急診病例特點及治療策略.中國醫藥，2013，8：302-304.

［2］Menacker F，Martin JA.Expanded health data from the new birth certificate 2005.Natl Vital Stat Rep，2008，56：1－24.

［3］Pawelec-wojtalik M，Wojtalik M，Mrowczynski W，et al.Comparison of cardiac function in children after surgical and Am－platzer occluder closure of secundum atrial septal defects.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29：89－92.

［4］Bolraap G，Meijboom FJ，Kappetein AP，et al.Long-term follow-up and quality of life after closure of ventricular septal defect in adults.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32：215－219.

［5］李奮.先天性心臟病介入治療的新技術進展和展望.上海交通大學學報：醫學版，2011，31：1231-1234.

［6］周愛卿，蔣世良.先天性心臟病經導管介入治療指南.中華兒科雜志，2004，42：234－239.

［7］胡艷梅,畢春霞,胡玉霞.先天性心臟病介入治療療效觀察.心血管病防治知識（學術版），2011，5：25-26.

［8］Butera G，Carminanti M，Chessa M，et al.Percutaneous versus surgical closure of secundum atrial septal defect：comparison of early results and complications.Am Heart J，2006，151：228－234.

［9］劉一，齊文娟，李偉.經導管介入治療先天性心臟病療效觀察.中外醫療，2012，31：25-26.

［10］朱玉峰，王貴明，黃新苗，等.生物可吸收心臟間隔缺損封堵器的生物相容性研究.介入放射學雜志，2013，22：756-760.

［11］Spies C，Timmermanns I，Schrader R.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects in adults with the Amplatzer septal occluder：intemedidte and long-term results.Clin Res Cardiol，2007，96：340-346.

［12］蔣世良.中國先天性心臟病介入治療現狀.中國實用內科雜志，2013，33：259-260.

［13］李玲，蘇俊武，金梅，等.外科手術治療先天性心臟病介入封堵術后并發癥-附10例分析.心肺血管病雜志，2011，30：186-190.

［14］Chessa M，Butera G，Negura D，et al.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects in adult：mid-trm results and complications.Int J Cardiol，2009，133：70-73.

［15］Yang J，Yang L，Wan Y，et al.Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defects：mid-term outcomes.Eer Heart J，2010，31：2238-2245.

［16］Holzer R，de Giovanni J，Walsh KP，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using the amplatzer membranous VSD occluder：immediate and midterm results of an international registry.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68：620-628.

［17］何美娜，伍偉鋒.先天性心臟病介入治療遠期并發癥評價.心血管病學進展，2010，31：655-658.

Cardiovascular Innovations and Applications雜志編委會暨“聚焦中國”?？M稿會通稿

2016年10月14日，第27屆長城國際心臟病學會議期間，英文期刊Cardiovascular Innovations and Applications（CVIA）召開了北京編委會暨“聚焦中國”?？M稿會。CVIA雜志主編、美國心臟病學會（ACC）前任主席C.Richard Conti教授主持了會議，創始主編、長城會創始人胡大一教授及副主編、長城會主席馬長生教授做了重要講話，共有50余位國內外編委、知名心臟病學專家參加了本次會議。

長城會創辦CVIA雜志，目的就是要給國內專家提供一個更大的學術舞臺，獲得更多的話語權，打造一本屬于我們自己的強大的英文學術期刊?！熬劢怪袊睂？慕M稿工作，將涉及心血管疾病領域精準醫學、心理疾病、腸道菌群、支架、免疫、降壓藥物、房顫消融等內容，并于2017年2月份正式出版。2017年第4期?？謩e為臨床影像、聚焦中國、心瓣膜病、穩定性缺血性心臟病，客座主編已經就位，約稿工作正在進行，希望編委們尤其是中國專家學者多多支持。

馬長生教授表示，長城會組委會決定，為CVIA雜志的學術推廣活動提供一切便利條件，CVIA雜志將全面配合長城會開展英文論文征集活動及摘要發表等事宜。根據主編Conti教授“突出中國專家在CVIA辦刊中的重要作用”的提議，胡大一教授和馬長生教授聯合推薦增補了40余位中國編委，至此，CVIA雜志150余位編委中，美國、中國以及其他國家各有50余位。

The clinical efficacy and safety analysis of 500 cases with common congenital heart disease undergoing percutaneous interventional treatment

GUO Jun-xiao，ZHAO Long，ZHANG Yu-long，et al.Cardiac Surgery，Inner Mongolia Medical University Affiliated Hospital，Hohhot 010050，China

ZHAO Long，E-mail：zhaolong_nm@sina.com

Objective To evaluate the clinical curative effect and safety of interventional treatment by using Amplazter closure for congenital heart disease.Methods The data of 500 patients with congenital heart disease admitted in our hospital from January 2003-May 2015 were retrospective analyzed，including 208 cases of male，female 292 cases and aged 2-65 years old（average 15.5 years）.Ventricular septal defect in 88 cases，300 cases of atrial septal defects，artery catheter did not closed in 106 cases，6 cases of pulmonary stenosis.The merger（3 cases），atrial septal defects VSD combined arterial catheter atrial septal defects not 3 cases of closed，ventricular septal defect combined arterial catheter was not closed in 2 cases.All patients were approved by clinical electrocardiogram，the thoracic echocardiography for preoperative screening，intraoperative monitoring and postoperative follow-up，all patients were using home-made occluder and transportation system.Results Total success rate 96.8%，ventricular septal defect，4 cases of failure in 8 cases of atrial septal defects failure，arterial catheter was not closed 4 cases failed，length of hospital stay 3 to 7 days，the whole group of patients with interventional therapy outpatient service line heart colour to exceed,electrocardiogram，chest X-ray were followed up for 1-3 years，no complications occurred.Conclusion As long as master the operation indications strictly，percutaneous interventional treatment of congenital heart disease operation is simple，small trauma，safe，reliable，high success rate，low complication，fast recovery，curative effect，some alternative surgical patients，home-made occluder low price at the same time，the sealing effect is good.

Interventional therapy；Congenital heart disease；Efficacy and safety

010050 內蒙古自治區呼和浩特市，內蒙古醫科大學附屬醫院心外科

趙龍，E-mail：zhaolong_nm@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.022

R541.1

B

1672-5301（2016）12-1133-04

2016-03-15）