女性腎上腺性征異常癥(附3例報告)

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女性腎上腺性征異常癥(附3例報告)

許國棟1，張金1，范海濤1，馮樹強1，田文杰1，李荷蓮2，姜偉棟3，李然偉1*

(1.吉林大學第二醫院 泌尿外科，吉林 長春130041;2.吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041;

3.吉林大學第二醫院 肝膽外科，吉林 長春130041)

腎上腺性征異常癥是指因腎上腺的某種先天性疾病或后天性病變，導致性器官形態和功能病變為主的癥候群。其主要病變是腎上腺皮質增生和腎上腺腫瘤，而患者的性染色體和性腺正常?；颊唧w內過量的雄激素導致女性男性化或男性性早熟。我院2011年1月-2014年1月收治腎上腺性征異常癥3例，皆為女性患者，現報道如下。

1臨床資料

例1，女，32歲，因閉經5個月就診，查腎上腺CT：左側腎上腺占位。入院查體：身高148 cm，皮膚黝黑，面部痤瘡，肢體肌肉發達，喉結突出，聲音低沉。乳房發育較差，體毛明顯增多。左側腰部可捫及直徑約10 cm類圓形腫塊，活動度差，壓痛(+-)。陰毛呈男性分布，陰蒂增大，雙下肢汗毛增多。腎上腺MRI：左側腹膜后占位性病變。醛固酮(臥位)：269.11 pg/ml。充分術前準備后，行經腹左側腎上腺腫瘤切除術。術中見腎上腺腫瘤體積巨大，與周圍組織粘連較重，鈍性與銳性分離相結合，注意保護腎臟與脾，將腫物完整切除。

例2，女，16歲，因閉經2個月就診，查腎上腺MRI：雙側腎上腺增生，皮質醇：51.46 ng/ml，促腎上腺皮質激素139.10 pg/mL?；颊哂啄晟L速度較同齡兒童快，9歲時家屬發現患兒喉結突出，聲音低沉變粗，未做特殊治療。既往月經不規律，經期時間較短。入院查體：皮膚黝黑，面部痤瘡，肢體肌肉發達，喉結突出，乳房發育差，體毛明顯增多。陰毛呈男性分布。陰蒂明顯增大，長約3 cm，直徑1 cm，有勃起現象，陰蒂下方可見女性尿道口及陰道口。染色體46XX。

例3患者女，8歲，因發現外生殖器異常1年就診于我院。查腎上腺CT：雙側腎上腺增生，以左側為著。皮質醇46.56 ng/ml，促腎上腺皮質激素402.00 pg/ml。血FSH、LH正常。外周血染色體：46XX，9qh+。入院查體：皮膚黝黑，喉結明顯，體毛明顯增多，可見陰毛生長。陰蒂明顯增大，長約4 cm，直徑約1.5 cm，有勃起現象，陰蒂下方可見女性尿道口及陰道口。

3例患者均為女性男性化表現。1例患者為腎上腺腫瘤，因瘤體巨大，采用經腹腎上腺腫瘤切除術。手術用時3.5 h，手術順利，術中無腹膜、胸膜及鄰近臟器損傷，腫瘤包膜完整，剖開腫瘤可見腫瘤剖面質地均一，為紅黃相間組織，病理回報：腎上腺髓質脂肪瘤。術后未發生腎上腺皮質危象，血鉀恢復正常。2例先天性腎上腺增生患者均行保留陰蒂背血管神經束的陰蒂成形術，手術效果滿意。術后行口服激素替代治療，1例患者于服藥8個月后月經逐漸規律。定期隨訪，未見復發。

2討論

腎上腺性征異常癥發病率低,臨床較少見，以女性假兩性畸形和男性性早熟為主要臨床表現。發生于胎兒時期常為先天性腎上腺增生，發生于成年時期則多為腎上腺腫瘤。先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)是一組常染色體隱形遺傳疾病，其主要病理機制在于腎上腺皮質類固醇激素合成過程中某種代謝酶的先天性缺乏，引起腎上腺皮質激素缺乏，經下丘腦-垂體-腎上腺軸反饋調節，導致促腎上腺皮質激素釋放激素及促腎上腺皮質激素分泌過多，進而導致腎上腺皮質增生及代謝紊亂。涉及先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)的代謝酶缺乏主要包括21-羥化酶缺乏癥，3β-羥類固醇脫氫酶，17α-羥化酶缺乏癥，20、22-碳鏈酶缺乏癥等。CAH是女性假兩性畸形的最常見病因，其次可有腎上腺腫瘤及母親在妊娠早期使用雄激素等。腎上腺腫瘤可發生于任何年齡段,兒童以腎上腺癌多見[1]。

2.1腎上腺性征異常的診斷仔細詢問病史和認真全面的體格檢查可協助做出診斷。女性常見喉結增大，聲線變粗。陰蒂增大，少數陰蒂能勃起，多毛，陰毛男性分布，成年女性患者身材較矮小，閉經或無月經來潮。皮膚黝黑，面部痤瘡。幼兒期患兒生長發育較同齡兒童快，患兒喉結突出，聲音低沉變粗，似成年男性，陰毛出現早并呈男性陰毛分布。

2.2輔助檢查對于難以通過查體區別假兩性畸形與真兩性畸形的患者，可做染色體檢查。對于腎上腺腫瘤與CAH的鑒別，腎上腺腫瘤尿17-酮類固醇增高一般較CAH更明顯。腎上腺腫瘤患者地塞米松抑制試驗顯示血漿17-羥孕酮或尿17-酮類固醇水平不能被抑制，相反CAH能被抑制。CT檢查一般采用5 mm薄層掃描并增強,腫瘤密度均勻,增強后輕度強化或無強化。腎上腺CT和MRI檢查,有助于進一步判斷其是腎上腺增生、皮質腺瘤或是皮質癌,有助于腎上腺性征異常病變的定性診斷及鑒別診斷。CT和MRI不但有助于確診,而且能顯示病變的局部浸潤范圍以及是否有遠處轉移,這對制定治療方案和預后評估具有重要意義。MRI對腎上腺皮質腫瘤的定位優于CT，為本病的定位診斷及手術提供重要參考[2]。

2.3腎上腺性征異常的治療手術治療是腎上腺腫瘤惟一有效的治療方法,根據腫瘤的大小可行腎上腺腫瘤切除術或腎上腺全切術。健側腎上腺正常,術前按腎上腺手術的一般準備進行即可，術后可給予地塞米松10 mg/日，持續1至3天。對于直徑≤6 cm的腫瘤，手術方式依據主刀醫師習慣可選擇經腹腹腔鏡手術或后腹腔鏡手術。對于直徑>6 cm的腎上腺腫瘤，因瘤體較大不易行腹腔鏡手術,可以界定為復雜腎上腺手術[3]。本組腎上腺腫瘤瘤體巨大(13 cm×10 cm×10 cm)，故采用經腹開放手術。巨大腎上腺腫瘤血供豐富,與周圍大血管關系密切，常擠壓導致周圍大血管移位變形,且常與周圍組織粘連較重，致術中分離困難容易引起出血。選擇經腹切口處理血管較為安全，手術效果滿意。

腎上腺皮質腫瘤的良惡性僅根據腫瘤的病理結果并非絕對可靠[4]。術后病理提示腺瘤,但隨訪中發生轉移者,文獻亦有報道。病理報告為皮質癌,但長期隨訪無復發亦無轉移者也有報道。腺瘤細胞與癌細胞均可顯示惡性形態,只有非腎上腺組織或器官發生同一類皮質癌轉移時才是確診腎上腺皮質癌的標準[5]。本組1例腎上腺腫瘤患者術后病理報告為腎上腺髓質脂肪瘤,雖然腎上腺髓質脂肪瘤無惡性傾向[6],但仍需繼續隨訪觀察患者術后恢復情況。

由先天性腎上腺皮質增生而致性征異常癥患者經激素替代治療大多數能獲滿意效果,診斷明確后應盡早口服皮質激素替代治療,抑制雄烯二酮的持續過度產生,阻止男性化的發展。中途停藥或藥量不足，均可使癥狀復發[7]。對于陰蒂明顯肥大的患者，可擇期行矯形手術。推薦保留陰蒂背血管神經束的陰蒂成形術，術后陰蒂外形、大小符合女性外陰的美學特點，亦保持應有的性敏感性。內科治療目前多采用口服皮質激素替代治療,未成年患者優先選用氫化可的松。劑量維持在能抑制ACTH的過度分泌而又不導致類庫興征為度,因此定期復查激素水平以便調整藥量至關重要[8]。對終生行激素替代治療的患者要長期隨訪,注意皮質激素對骨質的影響[9]。發生合并高血壓患者如果激素替代血壓控制不滿意，可口服鈣離子拮抗劑輔助治療。

本組3例患者隨訪1-3年無復發。其中腎上腺腫瘤患者術后面部痤瘡明顯減輕，術后3個月月經規律。術后定期隨訪，觀察預后情況。2例先天性腎上腺皮質增生患者陰蒂成形手術效果滿意，行激素替代治療后，1例患者8個月后月經逐漸規律。定期測定ACTH值以便調整藥量，男性性征表現逐漸轉歸。

參考文獻：

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[2]劉廣宇,秦海燕，等.腎上腺性征異常病變的CT和MRI診斷[J].醫學影像學雜志,2005,12:1084.

[3]Carter YM,Mazen H,Sippei .RS et al.Safety and feasibility of laparoscopic resection for large(≥6 cm) pheochromocy tomas without suspected malignancy[J].Endocr Pract,2012,18(5):720.

[4]胡少煒，高文喜，邢魯斌，等.腎上腺皮質腺瘤性征異常癥的診治探討(附5例報告).[J].臨床泌尿外科雜志,2006,2:117.

[5]俞天麟.腎上腺性征異常癥.見:吳階平主編.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,1993,999-1002.

[6]Li-Fern H,Rajasoorga C.The elevated serum alkaline phosphatase the chase led to two endocrinopaties and one possible unifying diag-nosis[J].Eur J Endocrinol,1999,140,143.

[7]虞湘才,俞天麟,郭莉,等.腎上腺性征異常癥[J].臨床泌尿外科雜志,1991,6∶196.

[8]Charmandari E,Hindmarsh PC,Johnston A,et al.Congenital adrenal hyperplasia due to21-hydroxylase deficiency:altera-tions in cortisol pharmacokinetics at puberty[J].J Clin Endo-crinol Metab,2001,86(6):2701.

[9]Cameron FJ,Kaymakci B,Byrt EA,et al.Bone mineral densi-ty and body composition in congenital adrenal hyperplasia[J].JClin Endocrinol Metab,1995,80(7):2238.

(收稿日期：2015-02-11)

文章編號：1007-4287(2016)01-0150-02

*通訊作者