宮頸癌放療靶區位移及解決策略

郭英華 王明臣

（濰坊市人民醫院放療科，山東 濰坊 261041）

宮頸癌放療靶區位移及解決策略

郭英華 王明臣

（濰坊市人民醫院放療科，山東 濰坊 261041）

靶區位置影響放療準確性。宮頸癌放療過程中靶區位移明顯，以宮頸及子宮最著。受膀胱直腸充盈、腫瘤退縮等多個因素影響。針對靶區位移，有多種解決方法，其中以靶區外擴、圖像引導及個體化治療研究最多。靶區有均勻外擴及不均勻外擴兩種方法，外擴邊界大小存在爭議。圖像引導使靶區外擴邊界縮小，放療精確度提高。

宮頸惡性腫瘤；靶區位移；圖像引導放療

女性生殖系統惡性腫瘤中，宮頸癌發病率和病死率均居第1位。放療是其主要治療手段。我國宮頸癌治療的5年生存率，Ⅱ期約66.6%，Ⅳ期僅19.5%。放療3～4級并發癥發生率6%～23%［1］。提高療效、降低損傷是目前的研究方向。宮頸癌放療中，受自身及周圍器官結構影響，靶區位移大，給準確治療帶來困難。近年，影像及放療技術的發展使精確放療成為可能。本文就宮頸癌體外放療的靶區位移及解決策略進行綜述。

1　靶區位移

包括分次間位移和分次內位移，由擺位誤差、器官運動、充盈度改變、腫瘤縮小等因素導致。

1.1子宮、宮頸、陰道的位移

1.1.1分次間位移：宮體、宮頸、陰道均是活動度較大的器官，尤其宮頸與宮體受膀胱、直腸充盈度影響，治療過程位置變化大。本文檢索到的文獻中對位移測量的方法包括水平移動距離測量及旋轉角度測量等。

多項研究對分次間子宮位置進行分析。概括說，子宮位移較宮頸大，且相對宮頸獨立，其中宮底位移最大。Huh等［2］等報道：18%的患者子宮旋轉角度≥30°，年齡＜60歲者旋轉角度更大，放療定位時子宮前屈的患者中有11%（5/44）在治療時變為后傾位。另一項研究［3］發現子宮旋轉角度最大可達91°，宮底在腹背方向位移最大達48 mm。

子宮位置主要受膀胱充盈度影響。Ahmad等［4］的研究顯示，隨膀胱充盈狀態改變，宮底位移頭腳方向5～40 mm，腹背方向0～65 mm。Chan［5］的研究發現膀胱體積每縮小10 cm3，宮底下移18 mm，宮腔下移8 mm，宮頸口前移3 mm。

各項研究中宮頸位移的測量點包括腫瘤中心、宮頸口、宮頸邊界、設定的基準點等。結果之間差別較大，因測量及數據統計分析方法存在差異，難以對不同研究間的數據進行直接比較。

研究顯示最大的宮頸位移是腹背方向，其次是頭腳和左右方向。Beadle等［6］的研究采用CT掃描，測量腫瘤中心位置，平均腹背向21 mm、頭足16 mm、左右8 mm。Wang等［7］應用4DCT研究放療中宮頸位置，結果平均腹背方向位移距離7.9 mm，頭足向3.8 mm，左右向3.9 mm。

膀胱充盈度對宮頸的影響小于子宮［7］。膀胱從完全充盈到排空，宮頸向下移動5.5 mm，前移3.9 mm［6］。值得注意的是，有多項研究觀察到治療過程中隨放療次數增加膀胱體積逐漸縮?。?，8］。Beadle等［6］的研究發現在治療的第1周和最后1周，膀胱平均體積從156 mL減少到了88 mL。

結直腸充盈程度及位置亦會對靶區造成影響，尤其易造成子宮及宮頸在腹背和頭足方向位移。Taylor［3］等報道：與子宮相比直腸對宮頸及上段陰道影響更明顯。另一項研究［5］顯示乙狀結腸體積減少6 cm3，導致宮腔下移3.6 mm宮頸口下移2.6 mm。

腫瘤相關的靶區位移也不容忽視。Huh等［2］發現腫瘤位置變化與其大小正相關，當腫瘤直徑＞4 cm時位移可達17.9 mm，腫瘤直徑＜4 cm時平均位移僅8.0 mm。治療過程腫瘤退縮亦會導致靶區變化。Herrera等［9］對10例宮頸癌患者進行研究，結果顯示：放療過程腫瘤體積相對減少了31%～70%，腫瘤中心的位移在頭足、腹背、左右方向平均分別為12.5 mm、9 mm、3 mm，受器官運動及腫瘤縮小影響，靶區的實際照射受量與治療計劃吻合度迅速下降，有2例患者靶區受量小于處方的95%，同時觀察到由此導致的正常器官超量。

1.1.2分次內位移：分次內位移由單次照射過程中患者體位改變、器官運動及充盈度改變等造成，研究顯示其幅度小于分次間。一項研究［10］對10例患者進行治療前及治療后拍照，測量標記點位移，平均腹背、頭腳、左右方向分別為2.9 mm、2.6 mm、1.6 mm。Wang等［7］應用4DCT，測量平均位移距離，宮頸在腹背、頭足、左右方向分別1.7 mm、1.6 mm、1.4 mm，宮體在腹背、頭足、左右方向分別2.0 mm、2.0 mm、1.8 mm。

1.2盆腔淋巴引流區的位移：盆腔淋巴引流區受周圍器官運動影響較小，但受其他因素影響，其位移也不容忽視。一項包括了13例患者的研究［11］，在放療40 Gy時進行CT掃描驗證，盆腔淋巴結CTV的中位位移在13～15 mm，最大達30 mm。另外一項研究［12］采用每周MRI對腫大淋巴結區位置進行評價，平均位移：腹向7 mm，背向8 mm，頭向7 mm，足向9 mm，右向5 mm，左向8 mm。腫大淋巴結縮小可能導致的靶區改變也需引起注意。Schippers等［13］研究發現：放療4周時淋巴結體積平均縮小58%。

2　解決策略

針對靶區位移，主要有以下解決策略，貫穿在定位、計劃、治療實施的全過程中。主要包括：采用合適的治療體位及固定裝置以保持良好的穩定性和重復性，制定計劃時靶區適當外擴以補償靶區位移導致的誤差，放療過程準確擺位及影像引導并校正，治療過程影像復查及二次計劃，定位及治療過程保持膀胱直腸充盈度盡量一致等。其中以靶區外擴邊界大小及影像引導校正的方法研究最多。

2.1靶區外擴

為補償靶區位移，傳統做法是將CTV外擴一定的邊界形成計劃靶區（PTV）。目前有均勻外擴及不均勻外擴兩種做法，外擴邊界大小存在爭議。

Tyagi等［14］采用每日CBCT對10例患者進行測量，結果顯示：CTV均勻外擴15 mm，有32%的分次中未能包括整個CTV，但漏掉的體積平均僅4 cm3；如要包括所有分次的所有CTV需外擴35 mm；建議CTV均勻外擴15.3 mm。

因靶區位移在不同部位及不同方向的不均一性，更多的研究推薦非均勻外擴邊界。理論上講，非均勻外擴更合理，但各項研究間差別較大。一項包含20例患者的研究［5］，應用每周MRI的方法，建議宮頸處外擴10～15 mm，宮底外擴10～40 mm，宮腔外擴10～12.5 mm。Taylor等［3］采用MRI對33例患者的CTV位移進行研究，建議CTV頭腳及腹背方向外擴15 mm，左右7 mm。但Bloemers等［15］的研究顯示：頭足和腹背方向外擴20 mm，左右外擴10 mm，有13%的分次中CTV覆蓋范圍不足。Gordon等［16］以1 cm和2.4 cm作為模型進行錐形外擴，即宮底處外擴2.4 cm，宮頸周圍縮小至1 cm，結果顯示：錐形邊界使覆蓋度得到改善，但1 cm的邊界會導致靶區欠量5 Gy。

關于淋巴結的靶區外擴，證據有限。前邊提到兩項研究［11-12］，給出了矛盾的建議，一項研究認為1 cm邊界是足夠的，而另一項認為不足。目前的靶區勾畫指南［17］推薦淋巴引流區CTV到PTV外擴7 mm。

2.2影像引導及個體化治療：采用CTV外擴邊界的方法存在其局限性。因此，影像引導、個體化放療受到越來越多的關注。采用圖像引導后，放療靶區外擴邊界縮小，放療精確度提高。研究［18］顯示在調強放療時采用每周1次MRI，外擴5 mm即可包括95%的患者的98%的CTV。

需要注意的是，由于宮頸癌放療靶區運動的復雜性，靠離線圖像校正及簡單的平移來抵消靶區移動可能是不夠的。自適應放療是其解決方法，這在其他盆腔腫瘤中已經獲得了成功［19］。但宮頸癌靶區中子宮的旋轉為靶區移動預測帶來挑戰，需更加深入的研究。

2.3正常器官的準備與控制：膀胱、直腸充盈度對靶區影響大，故有必要對其進行準備，控制其體積并保持穩定。盆腔其他腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌的研究，提示盡管定位及治療前有嚴格的飲水及憋尿要求，仍難以保持膀胱體積恒定。因放療過程發現膀胱體積逐漸縮小，目前很多放療中心采用“舒服的充盈膀胱”的辦法。

3　結 語

宮頸癌放療中靶區位移顯著。解決靶區位移的方法中以靶區外擴及影像引導研究最多。CTV到PTV外擴邊界有均勻外擴及不均勻外擴等方法，目前無統一意見。影像引導及個體化放療受到越來越多的關注。但靶區外擴模式及影像引導策略仍處于各種探索階段，尚需進一步研究及大量的臨床驗證。

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R737.33

A

1671-8194（2016）26-0020-02

山東省濰坊市科學技術發展計劃項目，編號201102006