清熱化痰活血方對冠心病PCI術后炎癥反應影響研究進展

張志輝　龔少愚（.南京中醫藥大學，江蘇　南京　20000；2.南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院，江蘇　無錫　24000）

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清熱化痰活血方對冠心病PCI術后炎癥反應影響研究進展

張志輝1龔少愚2△
（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210000；2.南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院，江蘇無錫214000）

【摘要】炎癥反應是冠心病心血管不良事件的重要病理因素。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）并不能從根本上去除冠心病的炎癥病理，術后仍具有較高的心血管不良事件發生率。目前，術后單純西醫標準治療并不能完全抑制炎癥反應。近來，諸多中醫家認為，痰瘀熱毒是PCI術后炎癥反應的重要病機。許多研究表明，聯合應用清熱、化痰、活血中藥更能有效抑制冠心病PCI術后炎癥反應，減少心血管并發癥的發生。本文就清熱化痰活血方對冠心病PCI術后炎癥反應影響研究進展進行綜述。

【關鍵詞】冠心病PCI術炎癥反應痰瘀熱毒綜述

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）很好地實現了冠脈的血運重建，但是術后部分患者仍會出現心血管不良事件（MACE）［1］，這主要與PCI術所致的內皮損傷、平滑肌細胞增殖、血栓形成及炎癥反應等有關［2］。目前的研究［3-4］表明，炎癥反應可能是PCI術后MACE發生的一個重要病理機制。這主要與術中球囊或支架等造成的急性損傷、術后支架的長期刺激引起炎癥反應，導致炎癥介質釋放等有關［5］。針對PCI術后的炎癥反應所導致的MACE，西醫阿司匹林、他汀類等藥物具有一定抗炎作用，但是仍然不能完全抑制炎癥反應。而中醫學認為，熱毒、痰瘀是PCI術后炎癥反應的重要病機［6-7］。冠心病PCI術后患者聯合清熱解毒、化痰、活血中藥更能有效抑制術后炎癥反應，進一步減少術后MACE的發生率［8-9］?，F就清熱化痰活血方對冠心病PCI術后炎癥反應影響的研究進展進行綜述。

1　中醫對冠心病PCI術后炎癥反應認識的進展

中醫學認為，冠心病PCI術后炎癥反應機制與熱毒致病理論相似［10］。關于熱毒致病，中醫早有記載，如《諸病源候論·心痛病諸候》曰“氣不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也”；《素問·刺熱》提出“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛”；《素問·厥論》篇謂“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治”，以上體現了熱毒致病在胸痹心痛病中的作用?，F代醫學認為［11］，PCI術后患者體內熱毒主要來源于兩方面。一方面是由于此類人群多為高血壓、高血脂及糖尿病患者，其嗜食肥甘油膩之品，多素體肥胖，加上現在體質、氣候環境、工作生活習慣等與以往有所不同，易導致熱毒的產生，使體內的郁積熱毒早已隱藏于體內；另一方面，PCI術時球囊或支架對冠脈造成的急性損傷、術后支架長期刺激，激活機體C反應蛋白、白介素、腫瘤壞死因子等多種炎癥介質，引起機體一系列炎癥反應，這些炎性病理產物相當于中醫的內生熱毒。有研究［12］顯示，冠心病PCI術后痰熱證候患者體內炎癥因子水平異常升高，提示痰熱證型與炎癥活動有一定的關系，痰熱是這類患者重要的病機。關于瘀血致病，研究認為［13］，支架或球囊對血管造成的損傷類似中醫學的“外傷致瘀”。血瘀是冠心病PCI術前主要的病機，手術造成術后血瘀證更加明顯。另外，PCI術對機體來說是一種外源性創傷，使患者遭受金刃之苦，這樣導致PCI術后正氣虧虛更加嚴重。如王清任曰“元氣既虛，必不能達于血管，血管乏力，必停留為瘀”，心主血脈，術后心氣虧虛，血脈運行無力，血流瘀滯不通發為瘀血。百病皆由痰作祟，冠心病屬慢性疾病，冠心病PCI術后患者心氣虧虛顯著，加之此類患者精神緊張、焦慮，肝氣郁結，氣機不利，影響中焦氣機升降，脾胃運化失職，痰濕內停，聚而成痰。冠心病PCI術后機體郁積的熱毒可導致臟腑氣機升降失調，影響氣血運行，氣不行津，血脈不通，加上熱毒煎灼津血，津血凝聚成痰瘀。術后慢性瘀血、痰濕又可郁而化熱，促進熱毒的產生，如《靈樞》云“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”?？梢?，痰熱瘀能夠相互化生、相互膠結，形成熱毒、痰瘀互結的病理局面，共同參與炎癥反應的發生。

2　痰熱瘀病機在冠心病PCI術后中的作用研究進展

近來，許多的臨床研究［14］表明痰熱瘀病機是PCI術后重要病機，在PCI術后炎癥反應中發揮重要作用。李彬等在進行PCI術后中醫證候特征的調查時發現，術后常見的證候類型有氣虛血瘀、痰熱互結、氣虛痰阻、氣滯血瘀、心血瘀阻等，但是氣虛血瘀證最多，其次為痰熱互結、氣虛痰瘀證［15］。袁長武等在對375例PCI術后患者作證型分析時發現，所占比例最多的是穢濁痰阻證（56%），其次以氣虛血瘀、痰阻心脈為主要證型［16］。顏芳等在分析PCI術后患者中醫證型規律時發現，血瘀證、氣虛證、痰濁及痰熱證是PCI術后1周及1月最常見的中醫證型；再狹窄是冠心病支架術后常見的MACE，再狹窄的發生與炎癥反應關系密切［17］。毛靜遠等在對56例PCI術后患者研究中發現，其中33例再狹窄組中痰熱證占54.5%，顯著大于無狹窄組（26.1%）。對46例再狹窄組進行中醫證型研究分析時發現，心血瘀阻證組最多占72.22%，痰熱互結組45.00%，其次為氣陰虧虛組較少［18］。以上諸多研究得出，心血瘀阻、痰熱互結，氣虛血瘀是冠心病PCI術后常見的中醫證型，證實了痰熱瘀在本病發生中的作用，為指導臨床治療提供了一個重要方法。

3　清熱、化痰、活血方對PCI術后炎癥反應的影響

目前，PCI術后西藥不能完全抑制其炎癥反應，中醫在痰熱瘀病機的指導下，根據疾病不同階段病機的側重點不同，采用清熱、化痰、活血中藥，同時適當補益正氣，取得了較好的效果。程文立等發現，PCI術后患者給予清熱祛瘀顆?？诜?2周后，患者胸悶胸痛等癥狀發作減少，后觀察到患者血中單核細胞NF-κB表達較術前顯著下降，且中藥治療組較西醫治療組下降更明顯。NF-κB是調控慢性炎癥的一個重要環節。清熱祛瘀顆粒主要有由瓜蔞15 g，丹參30 g，山楂30 g，浙貝母10 g，三七3 g等組成，該方具有清熱解毒、活血通絡功效。該實驗提示清熱祛瘀顆粒具有一定抑制PCI術后炎癥效果，減少了術后MACE的發生［19-20］。hs-CRP是冠心病的強有力炎癥標志物，hs-CRP的高低在一定程度上反映冠脈的炎癥反應強弱；MMPs可促進炎癥反應，誘導生長因子合成，促進平滑肌細胞向泡沫細胞轉化［21-22］。魏陵博等發現PCI術后患者對照組給予西醫常規治療，治療組在常規治療的基礎上加用解毒通絡合劑（黃連12 g，熟大黃3 g，連翹15 g，野葛根30 g，水蛭6 g，地龍12 g），該方具有清熱解毒、活血通絡之效，4周后治療組患者體內hs-CRP、MMPs-9水平較對照組下降明顯［23］。四妙勇安湯具有清熱解毒及活血止痛功效，該方由金銀花、玄參、當歸及甘草組成，該方具有抑制炎癥反應，抗血小板聚集及穩定斑塊等作用。盧正華、何永泉、趙靜等［24-26］研究發現，急性冠脈綜合征患者術后在西醫標準治療的基礎上加用解毒活血中藥四妙勇安湯后患者體內CD40-L、tPA、MMP-7及IL-8均較對照組明顯下降，差異具有統計學意義。張宇等根據PCI術后熱毒、痰瘀病機，并兼顧正氣虧虛特點，給予益氣活血解毒中藥（黃芪、丹參、紅花、當歸、雞血藤、銀花、黃芩、熟大黃、炙甘草）干預，有效降低了術后體內CRP水平，減少了心絞痛的發作［27］。劉龍濤等根據冠心病PCI后炎癥反應、血栓形成等病理改變以及患者舌紫暗、有瘀斑等癥狀，認為屬于血瘀證范疇，采用血府逐瘀湯給予中藥干預，有效減少了術后MACE發生［28］。另外，劉紅櫻等根據PCI術后患者乏力氣短、舌暗紅等證候，擬制的益氣活血中藥（心悅膠囊）證明在西醫常規治療的基礎上，給予中藥干預，可進一步降低PCI術后患者1年內MACE發生率［29］。劉宏飛等在觀察冠心合劑對PCI術后患者NO 及ET-1水平影響時發現，治療組在西醫治療的基礎上，聯合口服冠心合劑（黃芪60 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g）1周后，血清NO水平較對照組明顯升高，ET-1水平明顯降低。冠心合劑具有益氣活血的功效，其升高NO、降低ET-1，提示該方具有改善慢性炎癥功能［30］。王燕等對PCI術后患者聯合益氣活血湯治療，結果發現，治療組再狹窄率明顯低于對照組，且治療組MACE發生率低于對照組［31］?？梢?，近年來的諸多臨床研究都證實了聯合清熱、化痰、活血方能更好地抑制PCI術后炎癥反應，改善血管內皮功能，降低MACE發生率。何勁松等按照“熱毒”理論，將42例冠心病PCI術后患者在常規治療基礎上加用甘溫除熱中藥治療12周，發現中藥組CRP水平較常規治療組下降更明顯，證實了PCI術后“熱毒”病機及甘溫除熱法抑制炎癥，發揮治療冠心病的作用［32］。筆者所在科室針對該病痰瘀熱病機，研制的清熱解毒、化痰活血制劑連豆清脈方可以降低hs-CRP及PBL，同時降低LDL-C濃度和AIP，增加LDL-C顆粒直徑，具有較強的抗炎癥作用。同時還發現該方能夠干預Caspase9 mRNA表達，影響Caspase9活化所導致的下游凋亡級聯反應，抑制AngⅡ誘導的內皮細胞凋亡，從而發揮抑制機體炎癥反應的作用［33］。

綜上所述，PCI術后MACE的發生與炎癥反應有關，抑制炎癥反應可減少MACE發生率。單純的西藥不能完全抑制PCI術后炎癥反應。中醫學認為，痰熱瘀是冠心病PCI術后炎癥反應的重要病機，心血瘀阻、痰熱互結，氣虛血瘀是冠心病PCI術后常見的中醫證型，PCI術后患者給予清熱、化痰、活血中藥如黃連、當歸、黃芩、連翹、金銀花、地龍等干預，更能有效抑制PCI術后炎癥反應，進一步減少術后MACE的發生率。中藥通過抗氧化、保護血管內皮、抑制血小板活化、調節脂質代謝紊亂、抑制血管平滑肌增殖等途徑發揮抗炎作用，能夠從多方面、多角度對其炎性病理機制進行干預，具有很大的發展空間。但是，由于目前冠心病PCI術后病因病機不統一、許多中藥臨床試驗可重復性差、缺乏大樣本的臨床試驗等，使中藥發展和推廣受到一定限制。今后的工作可從下面幾方面著手：繼續探討冠心病PCI術后的中醫病因病機，以便形成專家共識；探尋干預痰熱瘀病機更為有效的中藥；研究中醫證型與炎癥介質的對應關系；擴大樣本數目，設計更為合理的試驗方法。這樣，才能充分發揮中醫藥的優勢。

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·綜述·

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0682-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.038

通信作者△（電子郵箱：635563616@qq.com）

收稿日期（2015-11-18）