參保人未選擇基層首診，醫?？煞窬芨夺t療費用

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參保人未選擇基層首診，醫?？煞窬芨夺t療費用

國家鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，并建立和完善轉診制度。如果參保人員對于普通疾病沒有選擇基層首診，醫?；鹂煞窬芙^支付醫療費用？應如何使參保人員盡可能首先選擇基層首診？

會診意見

觀點一 參保人員未選擇基層首診，醫?；鸩荒芫芨夺t療費用

理由 首先從政策規定來看，參保人員未選擇基層首診，醫?；鹁芨夺t療費用的依據不充分。國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）規定，對基層首診要堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務?！叭罕娮栽?、政策引導”意味著基層首診不是強制性的，不能完全拒絕支付參保人員的醫療費用。

其次，從權利義務關系來看，也不應拒付。參保人員履行了繳納醫療保險費的義務，就有權利享受醫療保險待遇，任何醫療保險政策或規定不可隨意剝奪參保人員享受醫療保險待遇的權利，這也是《社會保險法》所不允許的。

第三，從實際社會狀況來看，也不宜拒付。參保人員發病后，本人或家屬由于所掌握醫藥、醫療知識較少，缺乏對病情輕重的判斷能力，以致求醫心切。加之擔心在醫療技術水平較低、檢查治療設施較為匱乏的基層醫療機構會貽誤治療時機，往往選擇更高級的醫療衛生機構就診。即便知曉未在基層醫療衛生機構就診、未按規定辦理轉診轉院手續會導致報銷比例下降，他們中的大部分人員仍然會選擇去更高級的醫療衛生機構就診，“求治心切”“對癥治療”“盡早康復”“一步到位”的心理促使他們把希望寄托到更高級醫療衛生機構的“好大夫”“好專家”“好技術”“好設施”上。

盡管大部分基層醫療衛生機構的各項基礎條件在不斷完善，已具備對常見病、多發病合理、科學治療的能力，但要求人們轉變“盡量求好”“盡快求好”的觀念尚需時日。這些因素導致短期內只能實行引導型的基層首診制。

基層首診是一項長期性基礎性的便民工程。如因患者未經基層首診就拒付醫療費用，未免有“逼”患者去基層醫療機構就診的意思，違背了“便民”這一宗旨。各地醫療水平參差不齊，同一城市的各個基層醫療機構水平也存在差異，對所有未經首診的參保人員都拒付費用有失公平。

律師點評 我們同意該觀點。

觀點二 應當采取積極措施引導參保人員到基層醫療機構首診

理由 引導參保人到基層醫療機構就醫，可謂大勢所趨。眾多發達國家的成熟經驗表明，通過大力發展社區醫院、家庭醫生等基層醫療，可為居民提供綜合、便捷、有效的基本醫療和公共衛生服務，同時，也能使醫療資源得到充分的合理使用。有研究顯示，醫院門診病例中有65%可在社區基層解決。如果實現病人合理分流，可以節省醫療費用40%。

醫療衛生機構、醫療保險經辦機構、宣傳媒體及相關部門要積極宣傳常見病、多發病的基礎醫療衛生知識，培養人們對常見病、多發病的基本判斷及認知能力，逐步讓人們認可并接受基層首診。

基層醫療衛生機構要不斷提高醫療水平與服務水平，改善技術設施，使參保人對基層醫院有足夠的信任感，有病自覺自愿地到基層首診。加強基層醫療機構與上級醫療衛生機構的交流與合作，實行醫療專家共享、專家定期下基層坐診及會診制度。

在街道和鎮村，建立全科醫生制度，使他們成為居民的“家庭醫生”，為簽約群眾提供預約服務、雙向轉診、健康咨詢以及健康管理服務。對在基層首診和轉診的簽約者，讓其自付比例在各級醫療衛生機構低于非簽約者。

醫療保險政策對基層醫療衛生機構在待遇支付等環節一定要保持一定程度的傾斜，以實現既節約醫療衛生資源又讓人們享受到更高的醫療保險支付待遇；嚴格執行轉診轉院制度，對于不辦理轉診轉院手續、直接去高等級醫療衛生機構就診的常見病、多發病患者的醫療費用，個人應承擔更多的自付責任。待條件成熟時，對于普通疾病未選擇基層首診的現象要逐步施行一定的制約措施。

探索研究限制大醫院“大包大攬”的醫療方式，大醫院已事實上承擔了很多社區醫院的基本醫療服務項目，在一定程度上影響了社區醫院人才、設備的發展。要改變大醫院“門庭若市”，基層醫院“冷冷清清”的現狀。

律師點評 基本醫療保險通過提高基金對基層醫療機構的報銷比例以及個人在非基層醫療機構的自付比例，已經發揮了較強的引導作用。但要真正實現或在相當程度上實現基層首診，僅靠基本醫療保險制度是遠遠不夠的，需要社會各方面共同努力，任重而道遠。

參與本期討論的讀者有：

山東省金鄉縣人社局李維雨、張霞，汶上縣人社局崔文樂，江蘇省金湖縣人社局醫保處張光華，鎮江市京口區勞動就業管理中心錢丹，京口區人社局虞濛濛、馬銘，河北省邢臺經濟開發區人社局李通。

下期討論案例

取消醫保定點，所有醫院都可納入醫?；鹬Ц斗秶鷨?/p>

城鎮基本醫療保險制度建立以來，各地按照國家規定普遍實施了“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”）。根據《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發［2015］57號）文件要求，全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目。在醫保定點資格審查取消后，參保人員到任意醫療機構發生的醫療費用均可納入基本醫療保險基金支付范圍嗎？

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