重癥急性膽源性胰腺炎患者的抗感染治療方案分析

王　娜，張抗懷，楊　揚

(西安交通大學第二附屬醫院藥學部，西安　710004)

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重癥急性膽源性胰腺炎患者的抗感染治療方案分析

王娜，張抗懷，楊揚

(西安交通大學第二附屬醫院藥學部，西安710004)

摘要：目的對臨床藥師參與的1例重癥急性膽源性胰腺炎患者的抗感染治療方案進行分析，提高消化內科臨床藥師的藥學服務水平。方法全程藥學監護1例重癥急性膽源性胰腺炎患者的治療，并對其抗感染治療方案進行分析。結果胰腺假性囊腫合并感染時，經積極地清除膿腫、引流及抗感染治療，患者病情明顯好轉。結論通過有效的藥學監護服務，臨床藥師在優化患者的藥物治療方案中可以發揮重要作用。

關鍵詞：膽源性胰腺炎；重癥；抗感染

1病例介紹

患者，男，38歲，以“上腹部疼痛26 d伴發熱1周”之主訴入院?；颊咴?6 d前進食米粥后出現上腹部疼痛，呈持續性劇痛，伴惡心嘔吐和鞏膜輕度黃染，在當地醫院檢查血淀粉酶2 389 U·L-1；肝功能：總膽紅素80.4 μmol·L-1，直接膽紅素62.2 μmol·L-1；血常規：白細胞計數13.38×109·L-1，中性粒細胞百分比為84.4%；腹部CT平掃示：急性胰腺炎，膽總管末端結石伴肝內、外膽管輕度擴張，膽囊多發結石。給予禁飲食、抑酸和抑酶等對癥支持治療后好轉。1周前患者突然出現發熱，體溫最高達39.8 ℃，予以頭孢他啶和左氧氟沙星抗感染治療，使用2 d后改用頭孢哌酮舒巴坦、甲硝唑和左氧氟沙星抗感染。2014年7月6日全腹部CT平掃+增強示：急性胰腺炎，腹腔多發積液，局部包裹以及伴假性囊腫形成。膽囊多發小結石，盆腔積液，雙側胸腔積液伴左下肺膨脹不全，心包少量積液。7月8日行ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術)+取石+ENBD(內鏡下鼻膽管引流術)術，術后患者腹痛、惡心及嘔吐癥狀明顯好轉，予以鼻內腸營養置管、禁飲食、胃腸減壓、抑酸、抑酶及抗感染(頭孢曲松+甲硝唑)治療。術后患者一直有發熱現象，多次尿培養結果均提示真菌感染，在7月12日加用伏立康唑。之后患者體溫在37.2～38.7 ℃之間波動，為進一步治療，2014年7月18日門診以“急性胰腺炎”收住入院。

2藥物治療過程及分析

2.1初始藥物治療分析入院后積極完善相關檢查。上腹部增強CT顯示：胰腺假性囊腫，結合病史考慮胰腺假性囊腫感染，行血、尿培養，并給予亞胺培南-西司他丁抗感染治療(0.5 g，靜滴，每隔8 h給藥1次，連續10 d)?？紤]到患者仍有發熱癥狀，院外檢查提示真菌感染，此期間加用氟康唑抗真菌治療(0.2 g，靜滴，每日2次，連續7 d)。

分析：①對于急性胰腺假性囊腫繼發感染及胰腺膿腫，應積極進行手術引流或經皮穿刺引流，同時應根據細菌培養及藥敏試驗結果選擇敏感的抗菌藥物進行治療。在培養結果及藥敏未定之前可以選用抗菌譜覆蓋腸源性陰性桿菌和厭氧菌以及能通過血胰屏障的抗菌藥物。各國指南均推薦選擇碳青霉烯類、喹諾酮類聯合甲硝唑或第三代頭孢菌素聯合甲硝唑[1-3]。該患者入院前已經使用頭孢他啶+左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦+甲硝唑+左氧氟沙星、頭孢曲松+甲硝唑、伏立康唑抗感染治療，療效不佳是由于沒有積極進行膿液引流。根據患者既往治療情況及病情，臨床藥師認為選擇亞胺培南是合理的，但“每日1.5 g”的劑量偏小。對于體質量大于70 kg、腎功能正常的病人，大多數感染的推薦劑量為“每日1～2 g，分3～4次給藥”，中度感染可采用“1 g，每日2次”的方案，最大劑量為每日4 g。該患者為青年男性，體質量71 kg，腎功能正常，感染癥狀較重，既往使用第三代頭孢菌素和喹諾酮類等療效不佳，建議增加亞胺培南的用量，可采用“0.5 g，每隔6 h給藥1次”方案。主管醫生認為“0.5 g，每隔8 h給藥1次”方案可以控制大多數的感染，因此未采納上述意見。

②《中國急性胰腺炎診治指南》指出：臨床出現細菌感染無法解釋的發熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性地應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養[2]。該患者在院外尿培養提示有真菌感染，又有長時間使用廣譜抗菌藥物治療史，根據患者病情，入院后給予氟康唑治療是合理的。

2.2藥物治療方案調整與分析患者入院后反復發熱，體溫最高達39.1 ℃，腹部壓痛明顯。7月23日，進行胰腺假性囊腫穿刺引流術，引流液為膿液，送細菌培養。術后定期沖洗引流管，患者體溫較前有所下降，在36.2～38.4 ℃之間波動，7月26日起停用氟康唑。7月28日引流囊液細菌培養及藥敏試驗結果回報：洋蔥假單胞菌，對美羅培南敏感。停用亞胺培南，加用美羅培南“0.5 g，靜滴，每隔8 h給藥1次，連續19 d”。

重癥急性胰腺炎患者在全身感染期的治療過程中，應警惕深部真菌感染并注意有無導管相關性感染。該患者的血、尿培養均未提示有真菌感染，及時停用氟康唑。根據引流囊液細菌培養及藥敏試驗結果，主管醫生停用亞胺培南，換用美羅培南“0.5 g，靜滴，每隔8 h給藥1次”抗感染治療。

分析：亞胺培南與美羅培南的區別主要在于前者的中樞神經系統不良反應較大。藥敏試驗提示對美羅培南敏感，該患者無中樞神經系統疾病，將亞胺培南換為美羅培南沒有必要，且美羅培南的使用劑量偏小，根據該患者病情，可采用“1 g，每隔8 h給藥1次”的給藥方案。臨床藥師將上述意見與主管醫生溝通，醫生認為應該參照藥敏試驗結果用藥，仍使用美羅培南“0.5 g，每隔8 h給藥1次”抗感染治療。

采用上述抗感染方案治療后，患者仍出現反復發熱，經皮穿刺引流及抗感染療效不明顯，在8月3日行CT引導下膿腫內置管引流術。8月5日血常規顯示：白細胞計數20.29×109·L-1，中性粒細胞百分比為88.2%。體溫在37.5～39.0 ℃之間波動。繼續使用美羅培南抗感染治療，定期予以左側胰周膿腫雙套管負壓沖洗、右側胰周膿腫引流管沖洗。8月6日引流液細菌培養及藥敏試驗結果：洋蔥假單胞菌，對美羅培南、復方新諾明和頭孢他啶敏感。繼續使用美羅培南抗感染治療。

8月13日，患者上腹部CT顯示：胰周膿腫治療后改變，膽囊炎、膽囊結石，少量腹水，雙側胸腔積液。血常規顯示：白細胞計數19.31×109·L-1，中性粒細胞百分比為88.5%。體溫在37.5～38.8 ℃之間波動。提示前期治療療效不佳。8月15日，進行經皮竇道胰腺假性囊腫雙套管置入術，內鏡下可見大量膿液及壞死組織，反復沖洗?？紤]到美羅培南使用時間較長，為避免耐藥菌的產生，臨床藥師建議術后停用美羅培南，加用頭孢哌酮-舒巴坦(1.5 g，靜滴，每隔8 h給藥1次)、5 g·L-1甲硝唑氯化鈉注射液(100 mL，沖洗，每日1次)抗感染治療，主管醫生接受藥師意見，采用上述治療方案后患者體溫在37.0～38.5 ℃之間波動。

8月21日，再次進行經皮竇道下胰周膿腫清除術，內鏡下可見大量膿液及壞死組織，反復沖洗。術后繼續使用頭孢哌酮-舒巴坦抗感染和甲硝唑進行局部沖洗治療。8月23日血常規顯示：白細胞計數14.54×109·L-1，中性粒細胞百分比82.0%；體溫在37.0～38.0 ℃之間波動。

經上述治療后，患者病情較之前明顯好轉，因經濟因素要求轉回當地醫院繼續治療。8月26日復查血常規顯示：白細胞計數11.21×109·L-1，中性粒細胞百分比為74.3%，體溫較之前下降明顯，在36.5～37.6 ℃之間波動。同意轉回當地醫院進行治療，叮囑繼續使用頭孢哌酮-舒巴坦抗感染、左側胰周膿腫雙套管負壓沖洗及右側胰周膿腫引流管沖管治療。

3小結

急性胰腺炎(AP)是由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變。重癥急性胰腺炎(SAP)通常伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥，或兩者兼有。胰腺假性囊腫是指AP后形成的由纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚，多發生在AP發病4周以后。胰腺膿腫是發生于AP胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織，膿毒綜合征是其最常見的臨床表現，通常發生于SAP的后期[1-2]。

積極的手術引流或經皮穿刺引流、合理的抗感染治療對于改善重癥患者的預后有重要意義?？垢腥局委煹男Ч粌H僅與抗菌藥物的選擇有關，感染的嚴重程度、藥物的劑量及其在感染部位的濃度、感染灶的清除等因素都決定了抗感染治療的效果。對于胰腺假性囊腫感染患者，積極的手術處理是控制感染的關鍵之一[1]。該患者在入院前未積極進行膿腫清除及引流，入院后方才進行膿腫清除及引流，但是亞胺培南或美羅培南的劑量選擇偏小，這些都可能是導致抗感染療效不佳的原因。

該患者的整個治療過程中，臨床藥師進行了全程藥學監護[4-6]，并積極與主管醫生溝通、討論患者的抗感染治療方案，從藥學角度提出自己的觀點，在優化患者的藥物治療方案中發揮了積極的作用。

參考文獻：

[1]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會，《中華消化雜志》編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J].中國實用內科雜志，2013，33(7)：530-535.

[2]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014版)[J].中華消化外科雜志，2015，14(1)：1-5.

[3]冷芳，孫家邦.2013年美國胃腸病學會急性胰腺炎處理指南推薦意見[J].臨床肝膽病雜志，2013，29(12)：885-886.

[4]姚鴻萍，羅秦英.1例重癥胰腺炎患者的用藥分析[J].西北藥學雜志，2013，28(3)：312.

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[6]吳杭麗，王燈.克羅恩病患者的用藥分析及藥學監護[J].西北藥學雜志，2014，29(2)：206-209.

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.04.030

中圖分類號：R975

文獻標志碼：A

文章編號：1004-2407(2016)04-0421-03

(收稿日期：2015-09-29)

Anti-infection treatment analysis in a case of severe acute biliary pancreatitis

WANG Na，ZHANG Kanghuai，YANG Yang

(Department of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710004，China)

Abstract:Objective To analyze the anti-infection treatments in a case of severe acute biliary pancreatitis and raise the pharmaceutical care level of the clinical pharmacists in the department of gastroenterology.Methods Full range pharmaceutical care for a patient of severe acute biliary pancreatitis was provided，and the anti-infection treatment was analyzed.Results Pathogenetic condition of the patient with pancreatic pseudocyst and infection was improved obviously by active apostema removing，draining and anti-infection treatment.Conclusion Clinical pharmacist can play an important role in optimizing medication of the patient by active pharmaceutical care.

Key words：biliary pancreatitis；severe；anti-infection