一期雙膝關節單髁置換圍手術期風險評價研究*

涂意輝 馬童薛華明 文濤 蔡珉巍

一期雙膝關節單髁置換圍手術期風險評價研究*

涂意輝 馬童*薛華明 文濤 蔡珉巍

目的評價膝關節雙側同期單髁置換與單側單髁置換的圍手術期安全性。方法回顧性分析2008年1月～2014年12月采用膝關節單髁置換術治療膝關節內側間室骨性關節炎患者231例（273膝），其中雙側同期手術（Singlestage,SS組）42例（84膝），單側手術（Unilateral replacement,UR組）189例（189膝）。記錄引流量、術前術后血色素、麻醉時間、止血帶時間、并發癥率和死亡率。結果 所有患者無死亡、脂肪栓塞、心腦血管意外、肺栓塞或假體感染嚴重并發癥。術后有5例淺表感染，2例術后手術側肢體皮下瘀斑，4例靜脈血栓。SS組平均麻醉時間（119.3分VS 77.3分，=21.60，＜0.05）和平均止血帶時間（98.5分VS55.2分，=19.87，＜0.05）要長于UR組，術后血色素兩組無統計學差異（t=1.54，=0.124），無需輸血病例。結論雙側同期膝關節單髁置換術相對單側單髁置換術并不增加并發癥發生率和死亡率。

關節置換術；單間室；雙側；同期

膝關節單髁置換術（Unicompartmentalkneearthroplasty, UKA）在治療膝關節內側間室骨關節炎中取得了巨大的成功及良好的手術療效，15年假體生存率高達95%，更接近生理的膝關節運動功能，更好的本體感覺和患者更快的恢復使越來越多的醫生接受其為前內側骨關節炎首選的手術方式[1-3]。對于雙側前內側膝骨關節炎患者是同期還是分期行UKA治療目前鮮有此方面報道，對于全膝置換術（Total knee arthroplasty,TKA）同期與分期在臨床效果、并發癥率、死亡率和成本分析存在諸多爭論，部分結果認為可導致并發癥率和死亡率升高而并不支持雙側同期置換[4,5]。但 UKA相較TKA手術時間短、創傷小、恢復快、對髓腔刺激和骨水泥使用更少，TKA的研究結果并不適合直接用于UKA的手術選擇。本研究對以往病例進行回顧，比較一期雙側UKA和單側UKA的手術時間、出血量和圍手術期并發癥率，從而評估一期雙側UKA的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2014年12月，因內側間室骨性關節炎患者在本院應用Oxford phase III假體行膝關節微創單髁置換術，符合入組標準的共231例（273膝），所有手術均為同一資深骨科醫師主刀。男86例，女145例；年齡為55～75歲，平均年齡65.1歲?；颊唧w重48～86kg，平均69.3kg，體重指數（BMI）平均26.8（24～28），其中42例（84膝）為雙側同期手術（Single-stage,SS組），189例為單側手術（Unilateralreplacement,UR組）。所有患者術前常規攝患肢負重位X線正側位片，膝關節內外翻應力位片，髕骨軸心位片，和膝關節MRI片等。

1.2 入組標準

美國麻醉師協會體格狀態分級（TheAmericanSociety of AnesthesiologistsPhysicalStatus,ASAPS）≤3級；年齡≤75歲；其余依照Oxford單顆置換手術指征。

1.3 手術方式及術后處理

手術步驟均采用標準Oxford phase III微創膝關節單髁置換術操作手冊實施[6]。對雙側同期手術，一側做完由助手關閉創口，此時松止血帶，上對側止血帶，主刀醫師進行對側手術，雙側肢體使用止血帶的時間沒有重疊。術后留置引流管，48小時內拔除。術后常規口服抗凝藥物（拜瑞妥10mg，每天一次，預防性使用14天）預防下肢血栓治療，當日患者行股四頭肌主動收縮練習，次日開始適度屈膝功能鍛煉，術后2天下床扶助行器行走。

1.4 臨床療效和影像學評估及方法

患者術前、術后臨床與影像學資料均被保留，記錄手術時間、麻醉時間、應流量、圍手術期內并發癥率、死亡率，術前術后血紅蛋白指標，以低于80g/L為輸血標準。

1.5 統計學分析

應用SAS8.1統計學軟件包進行分析統計，各組性別構成和ASA分級構成采用采用卡方檢驗，平均手術年齡和平均體重指數，各組手術時間、止血帶時間、血色素采用 檢驗，并發癥比較采用采用Fisher's確切檢驗；均以＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

SS組患者男16例，女26例；平均年齡為64.7歲（55～73歲）；體重指數（BMI）平均26.5；ASAI級18例，II級12例，III級12例。UR組患者男70例，女119例；平均年齡為65.3歲（56～75歲）；體重指數（BMI）平均26.9；ASA I級125例，II級38例，III級26例。各組患者在年齡，性別構成，體重指數和ASA分級方面無顯著性差異。

SS組平均麻醉時間119.3分鐘，要長于 UR組的72.7分鐘平均時間，止血帶平均時間SS組98.5分鐘，長于UR組55.2分鐘平均時間。術后引流SS組（196mL）要明顯多于UR組（110mL）。術前血色素與術后血色素各組之間無顯著性差異，無需要輸血患者。

所有患者圍手術期內無死亡、脂肪栓塞、心腦血管意外、肺栓塞或假體感染嚴重并發癥。術后有5例淺表感染，予抗生素治療后痊愈；2例術后手術側肢體皮下瘀斑，予停用抗凝藥物后癥狀消失；4例靜脈血栓，予藥物溶栓治療后好轉（詳見表1）。

表1 各組患者術中術后情況和并發癥比較

3 討論

對于雙側膝骨關節患者采用同期手術還是分期手術一直為膝關節置換中存在爭議的問題。爭論的焦點是相對分期或單側TKA，雙側同期TKA手術是否增加手術風險，并發癥率和死亡率。有學者認為同期雙側TKA并不顯著增加手術并發癥和死亡率，并發癥率要低于分期雙側手術[5,7,8]。大部分學者都認為同期雙側TKA相對分期或單側手術擁有更好的恢復效果和承受更少的疼痛[4,8,9]。Ritter等[4]對2050例同期雙側TKA，152例分期雙側TKA和1796例單側TKA進行了最長15年的對比研究，發現同期雙側TKA在HHS評分要優于分期和單側 TKA。但更多的學者認為同期雙側TKA將會明顯增加手術風險。同期雙側TKA要顯著增加心臟疾病的風險，其心肌缺血的發生率是單側手術的4～6倍[4,10,11]。肺動脈栓塞的發生率增加 50%～80%[12,13]。同期雙側TKA的圍手術期死亡率也明顯增高，在Ritter等[5]對62730例雙側TKA研究中發現同期死亡率0.99%高于分期死亡率0.33%（＜0.05），另一項針對19861例單側TKA和2679例雙側同期TKA的研究中，同期死亡率0.49%高于單側死亡率0.17%（＜0.05）[14]。目前普遍為大家接受的觀點是：行同期雙側TKA要有較嚴格的病例選擇，高齡的，ASA≥3，有較嚴重的肺動脈高壓，阻塞性肺病，冠心病，PE病史和凝血功能異常的均不適合行同期雙側TKA[15]。

UKA相比于TKA手術創傷小，手術時間制動時間短，功能恢復快，出血少，對髓腔刺激小，骨水泥使用少，而在TKA中上述原因是導致死亡率和并發癥率增高的重要原因[15]，因此并不適合以同期雙側TKA的經驗直接做為同期雙側UKA的病例選擇標準。

是否增加手術并發癥率和死亡率一直為同期手術最為關心的問題。大部分學者認為同期雙側UKA并不增加患者死亡率和并發癥率。在Akhtar等[17]的研究中，所有患者不考慮年齡等限制因素，ASA≤3為唯一限制標準；隨訪期內無死亡患者，有3例（7.9%）出現并發癥，1例因術中操作不當導致脛骨平臺骨折，2例縫線膿腫。在Berend等[16]在針對141例（282膝）分期UKA和35例（70膝）同期UKA的比較研究中發現，無死亡、深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發癥，所有患者無需輸血和重癥監護情況；分期UKA組并發癥率更高，但差異無統計學意義。在 Boniforti等[18]和Pandit等[19]針對雙側同期UKA和單側UKA的對照研究中發現并發癥率無顯著性差異。有明顯不同觀點的是Chan等[20]，在其針對159例（318膝）雙側同期UKA和80例（160膝）雙側分期UKA的對照研究中，在隨訪期內同期組死亡1人（0.6%），嚴重并發癥12例（7.6%），而分期組無死亡和嚴重并發癥出現，差異有顯著性統計學意義。需要注意的是在其嚴重并發癥中有10例（76.9%）是因血栓性疾病導致的，在治療過程中患者經接受了物理性預防血栓方式，并未常規接受目前推薦的抗凝藥物預防，這可能為影響結果判斷的重要原因。在本研究中，雖然SS組在麻醉時間和手術時間要長于UR組，但總體時間仍較短。所有病例無死亡、深靜脈血栓、肺栓塞、心腦血管意外等嚴重并發癥；術后血色素SS組雖略低于TS組和UR組，但差異無統計學意義，無需要輸血病例；雙側同期組出現2例淺表感染和1例遠端靜脈血栓，整體并發癥率與雙側分期組和單側組相同，差異無統計學意義?？赡茉蛉缦拢孩賃KA創傷小，手術時間短，手術切口為6～7cm，僅膝關節內側表面軟骨和部分骨組織切除，即使雙膝手術也多在100分鐘內完成，對全身影響較輕。②本研究對患者進行了篩選（ASA≤3，年齡≤75歲），入組患者多為相對年輕無明顯內科合并癥，對手術的耐受力更強。③術后早期活動和規范的抗凝治療是減少血栓性疾病的原因。④在手術中，加強手術團隊配合，減少止血帶的使用時間和手術創口暴露時間。

本研究存在的不足。首先，本研究為回顧性分析，在選擇病例時更傾向于選擇更年輕和全身情況更好的患者行雙側同期手術，并進行了一定的限制，這難免會存在選擇偏倚。其次，本研究中雙側手術樣本量偏少。

在本研究中，基于患者身體條件和年齡進行病例選擇，雙側同期UKA相對單側手術并不增加死亡和并發癥的發生率，不顯著增加失血量及需輸血情況。

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Perioperative complications of bilateral single-stage unicompartmental knee arthroplasty

Tu Yihui,Ma Tong,Xue Huaming,etal.
DepartmentofOrthopaedics,Yangpu Hospital AffiliatedtoTongji University, Shanghai,200090,China

Objective To evaluate the clinical effectiveness and rates of perioperative complications between bilateral single-stage and unilateral unicompartmental knee arthroplasty(UKA).Methods Between Jan 2008 and Dec 2014,we compared a prospective series of 42 single-stage UKA with 189 unilateral UKA for OA.Complications,operative times, tourniquettimes,amountofdrainageandhemoglobin(Hb)wereevaluated.Chi-Squaretest,Fisher's ExactTest,paired andgrouped t-test.Thesignificancelevelwassetat≤0.05.Results Nocomplications of death,fatembolism,pulmonary embolism,andprostheticinfections wereestablished.Superficialinfections occurredin5 cases.Subcutaneousecchymosis occurred in 2 cases.Four patients had a distal vein thrombosis.Patients who underwent single-stage UKA had a longer cumulativeanesthesia time(119.3versus 77.3minutes,＜0.05)and tourniquettime(98.5versus55.2minutes,＜0.05). There were no significant differences between two group regarding the pre-and postoperative Hb levels,and no patient required blood transfusion.Conclusion These results show that The single-staged UKA can be performed without increasing perioperative mortality or complications.

Arthroplasty;Unicompartmental;Bilateral;Single-stage

R687.4

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.05

swgk2016-02-00027

涂意輝（1964-）男，博士，主任醫師。研究方向：骨關節外科。

*[通訊作者]馬童（1982-）男，碩士，主治醫師。研究方向：骨關節外科。

2016-02-25）

上海市衛生局重大科研項目（2013040）；上海市科委引導類項目(134119b1400)

同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090