腹腔鏡胃癌根治術治療現狀

何明彥　張發展　周霞東　任維維　鄭鵬

腹腔鏡胃癌根治術治療現狀

何明彥張發展周霞東任維維鄭鵬

胃癌在我國的發病率及病死率較高。胃癌早期癥狀不明顯導致其治療及預后不佳。早期的診斷及規范化手術仍是目前可能治療胃癌的最好的方法。近年來，在全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術逐漸成為胃癌根治術治療的一種趨勢，本文就腹腔鏡胃癌根治術的治療情況做一論述。

胃癌；腹腔鏡；三角吻合；現狀

在我國，胃癌是最常見的消化道腫瘤，其發病率及病死率均高于全球平均水平［1］。這主要是由于患者在出現明顯癥狀時就診，這時病變多已發展為進展期。胃癌的早期癥狀不明顯，多表現為消化功能不良，從而導致胃癌治療及預后不佳，所以早期的診斷及規范化手術仍是目前可能治療胃癌最好的方法［2］。自1994年Kitano［3］等最先報道了在腹腔鏡下完成胃癌根治術后，隨著外科器械設備的改進及超聲刀、游離束的使用，術者對解剖學的深入研究及臨床操作技術的不斷提高，腹腔鏡手術越來越多的應用于臨床外科，逐漸成為胃癌根治術的一種趨勢［4］。目前腹腔鏡胃癌根治術后消化道的重建方式多種多樣，通常有全腹腔鏡、腹腔鏡輔助和手輔助腹腔鏡下胃癌根治及消化道重建這3種類型，在吻合方式上較多見于全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術。本文結合我科經驗及國內外相關文獻，就腹腔鏡胃癌根治術的治療情況做一論述。

1　腹腔鏡胃癌根治術的特點

腹腔鏡手術通過腹壁1cm左右的幾個小切口來完成胃癌根治術，它的主要特點是：切口小，對組織創傷小，外科干預操作較輕，具有術后疼痛輕，腸功能恢復快，住院時間短等微創外科優點。隨著醫學技術的不斷探索和發展及腹腔鏡外科操作人員對這一技術的熟練掌握，腹腔鏡胃癌根治手術越來越成熟，現已能夠基本接近開腹手術時間［5］，在腹腔鏡手術操作過程中，腔鏡可以對手術視野進行放大，使手術視野更加清晰，暴露更加清楚，手術醫師可以更加精準的進行手術。開腹手術中機體組織存在彈性極易回縮，需對手術操作位置進行牽拉，暴露視野，容易造成對患者機體操作時的過度牽拉損傷，應用腹腔鏡放大技術可以避免這些問題［6］，腹腔鏡手術在治療過程中具有小切口、侵入性小、機體損傷輕微、術中及術后出血量明顯少于開腹胃癌根治手術等優點［7］。

2　腹腔鏡胃癌根治術的適應證

腹腔鏡胃癌根治術是治療早期胃癌及部分進展期胃癌安全可行的手術方式。在治療時，遵循的原則是保證其人身安全為前提，同時達到根治性。因此，在切除原發灶及受侵的周圍組織器官時要充分，保證有足夠的切緣。徹底清掃淋巴結防治腫瘤的轉移，應盡量切除病變組織范圍防治腫瘤的復發。嚴格掌握無瘤操作及不擠壓的基本原則，保證手術的安全性和腫瘤的根治性是腹腔鏡胃癌手術的重要原則［8］，腹腔鏡胃癌根治術成功與否的核心問題就是能否嚴格遵循腫瘤根治原則。所以腹腔鏡手術不但要嚴格遵循腫瘤根治原則，還要在手術過程中應盡量做到足夠病變的切除范圍、合理的淋巴結清掃程度和消化道重建這三部分［9］。在我國胃癌患者主要是以中晚期為主，因此在開展腔鏡胃癌根治術時就必然面對進展期胃癌是否適合該術式。越來越多的病例報道證實，腫瘤浸潤深度超過T2的進展期患者接受腹腔鏡胃癌根治術是可行的，國內多家醫院對進展期胃癌腹腔鏡的手術適應證進行了大量的臨床研究，使得腹腔鏡下胃癌根治術和淋巴結D2清掃方法已形成初步的規范。

3　腹腔鏡胃癌根治手術方法

近年來，國內外報道的腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術的臨床對比研究可以得出，腹腔鏡胃癌根治術主要有以下優點：（1）腹腔鏡胃癌根治術的特點是術后患者恢復快、效果好，而且較常規開腹手術對患者的牽拉及免疫功能影響小，對術后生活質量有很大的益處［10］。（2）腹腔鏡治療胃癌具有損傷小、住院時間短、術中出血少、術后肛門排便排氣快、下床時間早、術后并發癥少等優點［11］。同時，也有研究報道，腔鏡術后切口在肚臍周圍瘢痕小、腹腔粘連輕等優點［12］。按腹腔鏡完成手術的技術分類，腹腔鏡下胃癌根治手術可以分為完全腹腔鏡下胃癌手術、腹腔鏡輔助下胃癌手術和手助腹腔鏡下胃癌手術3種方法。按胃癌手術治療方式又可分為腹腔鏡下早期胃癌局部切除術、腹腔鏡下遠端胃大部切除根治術、腹腔鏡下近端胃大部切除根治術和腹腔鏡下全胃切除胃癌根治術，甚至在腹腔鏡下行全胃伴聯合臟器切除術等。按淋巴結清掃的范圍可分為腹腔鏡下胃癌D1根治術和腹腔鏡下胃癌D2根治術。①完全腹腔鏡下手術操作較復雜，手術難度大，操作時間較長費用較高，要求術者要有熟練的腔鏡操作能力。②手輔助腹腔鏡需要術者通過上腹部小切口和防漏氣裝置，將手伸入腹腔內完成手術的過程，他的特點是手可以幫助器械協作操作，能夠降低腹腔鏡下手術的難度，縮短手術時間，不足之處是伸入腹腔的手往往會影響腹腔鏡下手術的視野，因此，這種手術方式也是有限的［13］。③腹腔鏡輔助胃癌手術是指完成腔鏡下腫物的游離、切除及淋巴結清掃后標本可通過腹部小切口取出，同時借助這個小切口將需要重建吻合的正常組織兩端牽出切口外進行吻合，對腔鏡的技術要求大大降低，減少手術費用，可視下吻合術后吻合口愈合較安全可靠，是目前應用最多的吻合方式，他可以完成胃遠端、近端大部切除術及全胃切除術，在消化道重建方式上有畢I式、畢Ⅱ式和Roux-en-Y式3種。畢Ⅱ式吻合術的特點是術后十二指腸液進入胃腔，易引起反流性胃炎和食管炎，病人可能出現反酸、噯氣及胃灼熱等消化道癥狀，在吻合口的遠端將輸入袢和輸出袢做一布朗吻合可解決此癥狀。而畢I式吻合符合胃腸道的正常解剖關系，食物可直接進入十二指腸，符合生理過程，術后并發癥較畢Ⅱ式少，且操作也較為簡單，所以被認為是腹腔鏡輔助遠端胃大部切除術后消化道重建的首選方式。Roux-en-Y吻合是先閉合十二指腸殘端，然后完成胃于遠端空腸吻合，最后距吻合口40cm處行近端空腸與遠端空腸吻合。3種吻合方式中，Rouxen-Y吻合抗反流效果最好，基本不改變食物的消化吸收過程［14］。

4　全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術的應用

2002年Kanaya等［15］提出了一種在完全腹腔鏡下殘胃于十二指腸的三角吻合，這項技術是完全在腹腔鏡下進行，術中術者吻合時應用腔鏡下直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸斷段的吻合，吻合完后吻合口內部的縫釘線呈現出三角形狀，然后通過腹壁肚臍周圍小切口取出標本。這一技術完全在腹腔鏡下操作，對組織的創傷更少，使得消化道重建后取標本的切口很小，患者術后恢復更快，是每個腔鏡外科醫生追求的一種更高層次的腹腔鏡手術方式。這種手術方式最先開始于日本和韓國，作為腹腔鏡胃癌根治術后標準的手術吻合方式［16，17］。通過查閱大量文獻可以看出，有關對我國西北地區胃癌患者采用全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合技術，探討手術安全性和可行性還未見報道，此項技術在西北地區開展較少，我科引進并創新此項技術，已完成20多例胃癌患者的治療。安徽醫科大學附屬省立醫院朱志強研究的三角吻合術在全腹腔鏡遠端胃癌根治消化道重建的應用，認為殘胃十二指腸吻合技術操作安全簡便，在全腹腔鏡遠端胃癌根治術中能提供良好的腹腔內胃十二指腸吻合效果，吻合術后吻合口的管腔較大，患者術后胃腸功能恢復較快，能較早地進食，加速患者術后康復，特別是對于那些經濟條件好又追求微創的患者，全腹腔鏡下的三角吻合是一種較好的選擇［18］。通過對比分析嚴超、朱正倫等探討胃十二指腸三角吻合術應用于胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術的可行性研究可以看出，所有患者術后均未出現吻合口瘺、梗阻和出血等吻合口相關并發癥。胃十二指腸三角吻合術簡易、安全、可行是胃癌全腹腔鏡下遠端胃切除術消化道重建較為理想的術式，尤其是對肥胖開腹較困難的患者其優勢更明顯。我科室也總結分析了已進行的20例行全腹腔鏡下遠端胃癌根治術并三角吻合患者的臨床資料，認為全腹腔鏡下的三角吻合技術學習容易掌握，臨床操作具有較好的可行性和安全性，微創效果較好，術后近期療效滿意。

5　小結

微創是每位腔鏡外科醫師所追求的目的，積極開展腹腔鏡技術尤其是腹腔鏡胃癌根治術有利于提高我國胃外科的整體水平。通過對比腹腔鏡胃癌根治手術的幾種方式可以看出，腹腔鏡輔助下吻合是目前較常用的手術方式，在腹壁外完成吻合，在某種程度上能縮短手術時間，減輕醫生工作強度，但是輔助腔鏡手術是小切口，對那些肥胖患者，在體外完成胃腸吻合較困難，術后并發癥風險增多，而全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術完全在腔內進行，具有損傷小、術中出血量少，術后疼痛輕，術后患者胃腸道功能恢復快等微創優勢，與Kim等［19］的研究具有一致性。但由于該技術復雜，手術時間長，又需要有嫻熟的腔鏡技術醫生來完成，所以對腹腔鏡外科醫師來說具有挑戰性。全腹腔鏡胃癌根治三角吻合技術目前在西北地區仍處于探索階段，隨著腹腔鏡外科醫師技術經驗的不斷積累和腹腔鏡器械的改進，全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術，可能是未來胃腸道外科的發展方向。

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