冠狀動脈微血管病變與絡病相關的理論探討

杜海波　鄧　悅　牟宗毅

冠狀動脈微血管病變與絡病相關的理論探討

杜海波鄧悅牟宗毅

冠心病常導致心肌缺血的病理變化，心肌缺血又可因冠狀動脈微血管病變引發，而冠狀動脈微血管屬于中醫學絡病的范疇，即中醫所說的纏絡和孫絡，二者在解剖學及功能學上可能具有相關性。筆者通過理論和臨床實踐，對冠心病微血管性心絞痛的中醫理法方藥做了初步研究。探討冠狀動脈微血管病變和絡病的關系，運用中醫絡病學說進一步研究此類疾病的發病理論、治療方法，進而形成完整的中醫治療體系。

冠狀動脈微血管病變； 絡??； 理論探討

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多因冠狀動脈大血管（如冠狀動脈的前降支、回旋支、右冠狀動脈等大血管）動脈粥樣硬化，造成管腔狹窄，最后引發心絞痛。但通過冠狀動脈造影的診斷方法，發現一部分冠心病患者并不存在大血管狹窄，這類患者可因冠狀動脈微血管病變引發冠心病。歐洲心臟病學會于2013年發布冠心病最新指南，穩定型冠狀動脈疾病管理指南。歐洲心臟病學會新發布的穩定型冠狀動脈疾病管理指南在關注大血管病變的基礎上，強調小血管和微血管病變在冠心病發病機制中的作用。以冠脈微血管病變為主題的第六屆中國心絞痛論壇盛會上，Filippo Crea教授作為特邀嘉賓發表了題為《穩定冠狀動脈疾病的冠脈微血管功能異?！返木蕡蟾?，說明冠脈微循環障礙已成為心血管界關注的熱點問題。

2014年中國心血管報告中國心血管?。ü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓等）現患病人數2.9億，每5位成年人中就有1位患心血管病。此外，中國居民飲食結構不合理，缺乏運動、肥胖、糖尿病、血脂異常等原因更是增加了心血管疾病的發病率。這充分說明防治心血管疾病的艱巨性和必然性。

1　冠狀動脈微血管病變與絡脈具有相關性

冠狀動脈微循環［1］是指由微動脈（<300 μm）、心肌組織毛細血管（平均8 μm）和微靜脈（<500 μm）構成的微循環系統。絡脈方面以十五絡脈為主，從別絡分出最細小的分支稱為孫絡，它們縱橫交貫，遍布全身，將人體內外、臟腑、肢節聯系成一個整體。所以，從分布走行上看，冠狀動脈微循環系統屬于中醫孫絡的范疇。冠狀動脈微循環系統將營養物質和氧氣運送到心臟各處，從而保證心臟正常的生理功能。中醫學認為，絡脈是運行氣血、聯系臟腑和體表及全身各部的通道的重要組成部分，具有輸布氣血，濡養全身的作用。說明冠脈微血管和絡脈在功能上具有相關性。冠狀動脈微血管內斑塊形成、冠狀動脈微血管痙攣、冠狀動脈微血管內皮炎癥都是導致冠狀動脈微血管病變的主要原因。中醫自古就有針刺放血的療法，現代研究發現，針刺孫絡放血可改善微血管的血液運行狀態，增加血液供應，調整局部缺血和缺氧，從而有效的治療微血管疾病。由此可見，微血管與絡脈在病變治療方面具有相關性［2］。

2　冠狀動脈微血管疾病的診斷和治療

微血管性心絞痛患者的診斷是一個復雜的挑戰。目前此類疾病的診斷方法［3］如下：一是介入法測定冠脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR），如冠脈造影，血管內多普勒和熱稀釋法；二是無創法測定CFR，如心肌聲學造影和數字減影血管造影；三是CFR激發實驗，如冠狀動脈擴張劑法和短暫性冠狀動脈堵塞法等。但上述方法不能作為冠狀動脈微血管病變診斷的金標準。而微血管疾病也可能發生在特定的疾病，例如肥厚型心肌病或主動脈瓣狹窄，這些定義為繼發性冠狀動脈微血管疾病。冠狀動脈微血管疾病，常被稱為“高血壓性心臟病”的后果，并且在糖尿病患者或血管疾病家族史的患者中同樣存在。這種疾病CFR降低，發展為后來的間質和血管周圍纖維化，導致舒張功能降低，疾病的后期，可能發展成心外膜斑塊和狹窄。多數學者認為冠心病微血管性心絞痛的現代醫學診斷標準如下：一是有典型的心絞痛癥狀，二是心電圖提示心肌缺血，三是冠脈造影大血管未見狹窄，四是女性多見，五是糖尿病患者多見。

治療方面，現代醫學對于緩解心絞痛的一線藥物有短效硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。傳統抗缺血藥物是藥物治療的第一步。短效硝酸酯類藥物可用于治療心絞痛的發作，但它們通常只是部分有效。使用β-受體阻滯劑似乎是合理的方法，因為主要的癥狀是勞力相關的心絞痛。一些研究證實可以改善癥狀，尤其是那些腎上腺功能亢進的患者（如靜息時或低負荷運動時心率快）。鈣拮抗劑，可以作為勞力性心絞痛一線用藥。鈣離子拮抗劑和長效硝酸酯制劑顯示不同的臨床試驗結果，在使用β受體阻滯劑不能完全控制臨床癥狀時合用上述兩藥。血管緊張素轉換酶抑制劑可抑制有血管收縮作用的血管緊張素Ⅱ形成，從而改善微血管功能的作用，一些小規模試驗證實它們能夠改善癥狀，特別對高血壓或糖尿病患者可能是有效的。目前研究表明，冠脈微血管的擴張受代謝物質的調控，如 ATP等。KATP通道開放劑（如尼可地爾）對冠脈微血管有擴張作用，而且對微血管的擴張作用逐級增強［4］。這些藥物可緩解臨床癥狀和缺血發作，改善生活質量，降低心血管事件?？梢灶A防心肌梗死和猝死，改善生存，延長生命。西藥治療已有比較成熟的經驗，并且在藥理學和循證醫學的基礎上形成了相應的診療規范作為臨床一線醫師的診治指導。新指南強調穩定型冠心病的處理策略，應突出生活方式干預、健康教育和危險因素控制；遵循指南內科藥物治療，預防心肌梗死，降低死亡風險。

但西藥的不足之處也有很多，比如硝酸酯類副作用多且長期獲益仍存在爭議，他汀長期治療依從性較差，阿司匹林的胃腸道副反應較多見，出血副反應亦不罕見，尤其老年患者心血管事件的風險仍然不能完全控制。說明西醫治療冠脈微血管性心絞痛仍有許多困難和不足之處。

3　中醫學絡病理論對于冠脈微血管病變的研究情況和展望

經絡學說的形成［5］，起初可能是以血管為基礎，以陰陽五行為指導，然后加以抽象概括而成。而絡病學說起源于《內經》，發展于明清，到吳以嶺院士的《脈絡論》才有了豐碩的成果。目前，一些以絡病理論為基礎研發的中成藥，無論是在理論研究方面，還是實驗研究方面都取得了很大的進展，對于提高冠心病的療效大有裨益。因此運用絡病學說指導診斷和治療冠狀動脈微血管病變有著堅實的理論和實踐基礎。

中醫學強調整體觀念，辨證論治，從整體調節入手，作用于冠心病的多個病理環節。中國市場銷售的治療冠心病的中成藥，除了具有活血化瘀，通絡止痛的功效外，研究表明，部分中成藥還具有穩定冠脈血管斑塊的作用。使用這些藥物可以對服用某些他汀類藥物出現副作用和依從性不足的患者起到治療作用。另外，促進治療性血管新生的中藥，對一些西藥治療效果不佳的患者具有重要的意義。對于冠心病的患者，不管病人進行內科保守治療，還是接受冠狀動脈支架植入治療和冠狀動脈搭橋術，中藥湯劑和中成藥都可用于臨床治療。而且中藥具有副作用小，使用方便，依從性好等優點，可以提高臨床療效。

基于中醫理論和臨床研究，筆者認為微血管性心絞痛的病位在孫絡和纏絡，病機為絡脈壅塞、攣急或不通，病因為情志因素、飲食損傷、臟腑虛損。治療原則應以通絡為主，如溫經通絡、解毒通絡、益氣通絡、豁痰通絡、理氣通絡、養血通絡等。西醫介入治療對于冠心病微血管病變難以發揮作用。而中醫學的優勢在于中醫從整體（如臟腑、氣血、陰陽等）到局部（絡—纏絡—孫絡）進行辨證論治，治療效果覆蓋人體各個部位，對于現代醫學介入治療不能發揮作用的冠心病微血管病變有獨特的療效，值得推廣。

通過理論和臨床研究，現對冠心病微血管性心絞痛中醫辨證分型、癥狀、治法、方藥闡述如下：一是氣虛絡瘀證。臨床癥見胸痛、胸悶、疼痛如刺、拒按不移、身倦乏力、氣少懶言、心悸汗出、面色淡白或晦滯、舌淡紫或有瘀斑、舌體胖有齒痕、苔白、脈沉澀、或細緩、或沉細、或結代。治法益氣活血，化瘀通絡。方劑：補陽還五湯加減：黃芪、丹參、川芎、赤芍、當歸、地龍、桃仁、紅花、甘松。中成藥：麝香保心丸、芪參益氣滴丸、養心氏片、步長腦心通膠囊等。二是氣虛絡瘀、痰濁阻絡證。臨床癥狀在前癥的基礎上兼見肢體沉重，形體較胖，納呆，惡心，腹脹，舌質紫暗，苔白膩或厚，脈弦或弦滑。治法益氣化瘀，豁痰通絡。方劑：參紅通絡方加減。生曬參、紅景天、丹參、水蛭、瓜蔞、薤白、甘松、石菖蒲。中成藥：丹蔞片。三是絡氣虛滯證。臨床癥見胸部隱痛，甚則胸痛徹背，心悸，氣短，善太息，乏力，口干，或手足心熱，舌質黯紅，或隱青，或瘀斑、瘀點，苔薄或少，脈沉澀或弦細。治法：益氣養血，理氣通絡。方劑：養心湯合逍遙散加減。中成藥：通心絡膠囊。

綜上所述，由于冠狀動脈微血管病變導致冠心病的診斷與治療指南的制訂尚需大量循證醫學試驗依據，因此，開展此類研究對臨床治療有重要指導意義。目前，結合中醫絡病理論制定的治療方法在冠脈微血管病變治療中能在多個方面起到有效的治療或補充治療的作用，具有現實意義。中醫藥診療方案正確的選擇和應用能提高整體療效。從理論上探討和研究冠心病微血管病變和中醫經絡的相關性，結合臨床實踐，有利于得出切實有效的治療方法，對于提高此類疾病的療效有著廣闊的發展前景。

［1］ 何勤，武常芬.冠脈微血管病變的研究進展［J］.中國療養醫學，2015，24（7）：692-695.

［2］ 王朋，楊明會，李紹旦，等.孫絡與微血管相關性探析［J］.環球中醫藥，2012，05（10）：736-738.

［3］ 李小鷹.冠脈微血管病變的診斷方法［J］.老年醫學與保健，2004，10（2）：125-126.

［4］ 楊煥宇，劉樹楊，陳紅燕，等.冠脈微血管病變——不可見的危險［J］.首都食品與醫藥，2015，（11）：61.

［5］ 范郁山，姚春，曾紹球.經絡與血管關系縱橫談［J］.中醫藥學刊，2004，22（8）：1541-1542.

（本文編輯：蒲曉田）

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.016

130021 長春中醫藥大學附屬醫院心病中心

杜海波（1981-），碩士，主治醫師。研究方向：中西醫結合防治心血管疾病。E-mail：dumingkun1981@sina.com

鄧悅（1962-），博士，主任醫師，博士生導師。研究方向：中西醫結合研究心血管疾病的發病機制和臨床研究。E-mail：dyue7138@sina.com

2015-11-09）