論小陷胸湯乃“寒實結胸”之正劑

王文華　王明炯

論小陷胸湯乃“寒實結胸”之正劑

王文華王明炯

筆者在研讀《傷寒論》第141條之后，通過文字考證以及醫理的推論，得出以下結論：一、寒實結胸是寒飲、實、邪熱相膠結。二、寒實結胸就是小陷胸湯證，為寒熱錯雜之證，可以用小陷胸湯治療。三、通過現有文獻考究三物小陷胸湯即是小陷胸湯。四、“白散亦可服”為注解。筆者不才，現論述如下，意在拋磚引玉，愿與同道齊慕仲景神思。

張仲景； 傷寒論； 小陷胸湯； 大陷胸湯； 白散； 結胸； 寒實結胸

《傷寒論》［1］141條云：“病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服?！睂τ诖藯l，歷代醫家頗具爭議，爭議的焦點圍繞著以下幾個問題，到底何謂寒實結胸？寒實結胸能否用三物小陷胸湯治療？三物小陷胸湯究竟指的又是哪首方？為何寒實結胸又云“白散亦可服”？以上問題困擾著歷代傷寒學者，為解諸惑，筆者認為首先必須將寒實結胸的定義分析清楚。

1　何謂寒實結胸

要了解何謂寒實結胸，可以從結胸的成因入手。

1.1結胸為陽熱經少陽所傳而成

查《傷寒論》第131條有云：“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也?！庇纱丝梢娭倬岸x了結胸的成因為“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸”。原文142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗，發汗則譫語。脈弦，五六日，譫語不止，當刺期門?！?50條：“太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩?！笨梢娞柵c少陽并病實乃“病發于陽?！?42條的患者沒有經過誤下，太陽傳少陽而導致了心下痞硬，實乃結胸將成的表現，所以張仲景說：“時如結胸?！倍?50條所示太陽少陽并病的患者一旦被誤下之，立刻結胸證成，此條乃結胸為少陽所傳的直接證據。并且《諸病源候論·卷之七·傷寒結胸候》［2］有云：“結胸者，謂熱毒結聚于心胸也，此由病發于陽，而早下之，熱氣乘虛而痞結不散也?！笨梢娊Y胸“以下之太早故也”，熱入經少陽乘虛而成。熱是結胸證的一大特點。既然仲景已經將結胸成因定義為“熱入而成”，那么，根據《論經方研究的三個重要規律》［3］中規律之三可知，寒實結胸理應有熱。

1.2“寒實結胸”乃寒飲、實、邪熱膠結而成

仲景開始就將結胸與“熱”畫上了等號，為何又提出“寒實結胸”？何謂“寒實”？查第139條有云：“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸?！笨芍藯l病機為，因太陽病二三日，故表證未解，水飲寒痰結于心下，醫因見心下結，卻誤用下法，而致陰寒之痰水復結邪熱而成實，謂之寒實。筆者認為“寒實結胸”是結胸的一種特殊情況。此結胸證與135條所云“結胸熱實”不同：第135條乃水、熱、實相痞結而成的結胸，而此條所示乃“寒分”而遭下法，于是，寒飲、實、邪熱相膠結而成結胸，這就是仲景所言的“寒實結胸”。

2　“無熱證者，與三物小陷胸湯”一語竟成千古冤案

對于“無熱證者，與三物小陷胸湯”一文，歷代名家均有談及，如柯韻伯［1］云：“……寒邪與寒藥相結，成寒實結胸。無熱證者，不四肢煩疼者也。名曰三白者，三物皆白，別于黃連小陷胸湯也。舊本誤作三物，以黃連瓜蔞投之，陰盛則亡矣。又誤作白散，是二方矣，黃連巴豆，寒熱天淵，云亦可服，豈不誤人……?！庇仍跊埽?］云：“……寒實者，寒邪成實，與結胸熱實者不同，審無口燥渴煩等證見者，當與三物白散溫下之劑，以散寒而除實也。本文小陷胸湯及亦可服七字，疑衍?！薄夺t宗金鑒》吳謙［1］云：“無熱證下，與三物小陷胸湯，當是三物白散，小陷胸湯四字，必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之意，溫而能攻，與寒實之理相屬。小陷胸湯，乃栝蔞、黃連，皆性寒之品，豈可以治寒實結胸之證乎？亦可服三字，亦衍文也?！币陨厢t家都認為寒實結胸，不可與“小陷胸湯”。此觀點至今影響極大，《傷寒學》［4］教材在141條下原文析義中未提及三物小陷胸湯，認為“寒實結胸為水寒痰飲互結，治療上應當溫散寒結，化痰逐水，方用白散方”?？梢姾畬嵔Y胸不能用三物小陷胸湯已成為中醫的主流觀點。

而筆者認為此觀點看似合理，實則誤解仲景本義，有望文生義之嫌?，F闡述其理由如下。

2.1仲景行文“無熱證者”實乃“迫不得已”

既然寒實結胸乃寒飲、實、邪熱相膠結而成，可仲景為何又行文“無熱證者”？筆者認為此處行文“無熱證者”實乃迫不得已。因結胸一證本為熱入乘虛而成，若認為無熱證，顯然不合常理。又查第136、137條有云：“傷寒十余日……但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也……大陷胸湯主之?！薄啊嗌显锒?，日晡所小有潮熱……大陷胸湯主之?！贝笙菪販C乃水熱互結之重癥，仲景行文也僅僅是“無大熱者”“日晡所小有潮熱”。由此可見水熱互結于里的大陷胸湯證熱都不盛，何況是小陷胸湯所治的寒實結胸中“此本有寒分也”。再假設仲景行文“寒實結胸，有熱證”，請問后學者對于“寒實結胸”證和“大陷胸湯”證如何鑒別得清？如此行文，不符合仲景辨證的確定性原則。

2.2三物小陷胸湯所指為何方

查《外臺秘要方》［5］有云：“又小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之方。黃連一兩，上好者，栝樓實一枚，大者破，半夏半升，洗，上三味，切，以水六升，煮栝樓實取三升，去滓，納諸藥，煮取二升，去滓，溫分三服。忌羊肉、餳、豬肉?！肚Ы鹨怼吠?。又病在太陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱卻不得去，彌更益煩，皮上粟起 ，意欲飲水，而反不渴者，服文蛤散，若不瘥者，與五苓散，用前篇方。又寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，如前法，白散亦可服。文蛤散方，文蛤五兩，上一味，搗篩為散，以沸湯和一方寸匕服之，湯用五合。（《千金翼》同）?！庇纱瞬浑y知道，當年王燾在集成《外臺秘要》之時，與《千金翼方》在經文上對于“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，如前法白散亦可服”的觀點是一致的。同樣再去查閱《脈經》［6］，也贊同此觀點：“若寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可?！倍F如今再去查閱《千金翼方》之時卻發現《千金翼方》［7］云：“寒實結胸無熱證者，與三物小白散方?！憋@然已不同于《外臺秘要》《脈經》的觀點，而這種文獻上的出入，是何時留下的，現已不得而知。但從現有的文獻上可以得知的是，三物小陷胸湯可以治療寒實結胸無熱證者。而通過《外臺秘要》中：“與三物小陷胸湯，如前法白散亦可服”可知，“如前法”提示三物小陷胸湯指的就是小陷胸湯。這一點還可以在《古本康平傷寒論》中也可以找到佐證?！豆疟究灯絺摗罚?］亦云：“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯?！?/p>

2.3 寒實結胸能否用三物小陷胸湯治療

因寒實結胸乃寒飲、實、邪熱相膠結而成，故“寒實結胸”乃寒熱錯雜之證。這樣來理解小陷胸湯中用黃連、瓜蔞，半夏，三藥寒熱同治有何不可？方中黃連苦寒清泄熱結，半夏辛溫化痰蠲飲，栝樓實甘寒滑潤，寬胸滌痰，清熱潤便。針對病機，寒熱兼顧，實乃治寒實結胸之佳方也。無奈竟被蒙暗，實屬可惜矣！

2.4寒實結胸為何又云“白散亦可服”

查《古本康平傷寒論》有云：“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。注：白散亦可服?！睆纳衔牡姆治隹磥?，白散亦可服為后世的注解無疑。至于當年仲景對于寒實結胸一證有沒有用白散，這里仁者見仁，智者見智。

3　結論

基于以上分析，筆者認為寒實結胸是寒飲、實、邪熱相膠結而成的結胸，為寒熱錯雜之證，而三物小陷胸湯即小陷胸湯，能很好地針對病機，寒熱兼顧以除邪?！鞍咨⒁嗫煞蹦撕笕怂幼⒔?。對于寒實結胸，不能被“寒實”二字所局限，僅僅理解“寒實結胸，無熱證”的字面意思，還要聯系仲景對于結胸證的全面論述，更要跳出歷代醫家思維定式的怪圈，深入理解《傷寒論》中的每個定義，廣闊思維，更好地承仲景之學，耀中醫之光。

［1］ 熊曼琪.傷寒論（中醫藥學高級叢書）［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2011：281-283.

［2］ 隋·巢元方.諸病源候論［M］.宋白楊，校注.北京：中國醫藥科技出版社，2011：49.

［3］ 王明炯，王文華.論經方研究的三個重要規律［J］.國醫論壇，2015，30（4）：1-2.

［4］ 熊曼琪.傷寒學（新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材）［M］. 2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：115-116.

［5］ 唐·王燾.外臺秘要方［M］.太原：山西科學技術出版社，2013：32.

［6］ 晉·王叔和.脈經［M］.陳婷，校注.北京：中國醫藥科技出版社，2011：117.

［7］ 唐·孫思邈.千金翼方［M］.太原：山西科學技術出版社，2010：1106.

［8］ 葉橘泉.古本康平傷寒論［M］.長沙：湖南科技出版社. 1988：61.

（本文編輯：蒲曉田）

R222.16

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.023

410005 湖南中醫藥大學（王文華）；湖南省長沙醫學院中醫學院（王明炯）

王文華（1991-），2015級在讀碩士研究生。研究方向：針灸防治腦血管病的研究。E-mail：913320307@qq.com

王明炯（1983-），碩士，講師。研究方向：中醫內科經典。E-mail：2743049460@qq.com

2015-09-28）