肝脾腎同調法在代謝綜合征辨治中的應用

安　宏　張　毅　穆倩倩　馬　越　于　娜　左加成　趙丹丹　莫芳芳　高思華

肝脾腎同調法在代謝綜合征辨治中的應用

安宏張毅穆倩倩馬越于娜左加成趙丹丹莫芳芳高思華

基于中醫臟腑相關理論，探討代謝綜合征的發生機理。認為代謝綜合征人群普遍存在于中醫的體質偏頗狀態，其形成原因主要在于稟賦、飲食、勞欲和情志四途。肝脾腎三臟在其發生過程中具有關鍵作用，其中脾不升清為核心，與腎實、腎虛和肝失疏泄共同影響著氣血津液的正常輸布，為代謝綜合征的發生提供了“體質土壤”。

代謝綜合征； 體質； 肝脾腎同調

代謝綜合征是以肥胖、高血糖、高血壓和血脂異常等為特征的臨床征候群，是糖尿病、心血管病、甲狀腺功能障礙和精神疾病等發生和發展的高危因素?，F代醫學認為，其發病在于以胰島素抵抗為中心的遺傳與環境因素的相互作用，但具體原因尚不明確，因此，直接導致了現代醫學并無針對該病的統一治療方法［1］。同時，由于相當一部分患者并無主觀不適，故其確診多因體檢異?；蚱渌膊?，一定程度上延誤了治療時機。

中醫并無代謝綜合征的病名，而患者常以異常的生化指標就診，缺乏特異的臨床癥狀，為中醫辨治該病帶來了一定困難。盡管無“癥”可辨，但調查顯示，其發生人群確實存在著某些體質共性，從而為辨治代謝綜合征提供了臨床依據。

1　代謝綜合征人群的體質特點

形體肥胖是代謝綜合征人群的普遍特點?！鹅`樞·衛氣失?！钒堰@類人群歸為膏人，認為“膏者多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”，具有“多氣者熱，熱者耐寒”［2］208的表現。這種“形盛氣盛”體質的形成，除先天因素外，與膏粱厚味、多靜少動的生活方式密不可分，所謂“必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿”［3］153。內經以降，醫家逐漸認識到肥胖有陰陽兩端，部分肥胖者并無氣盛內熱之象，反而“肉不堅，腠理疏”，具有“形盛氣弱”的特點，故轉而從痰濕和氣虛論。如楊士瀛言“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰”，章虛谷亦有“體豐色白，皮嫩肌松，脈大而軟，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽虛之質”［4］的觀點。今人將肥人的體質歸納為痰濕、氣虛、陽虛和血瘀，并認為這四者常兼夾并存［5］。中醫對肥胖認識的發展，反映了肥人體質的復雜性，也提示辨治代謝綜合征不可從單一臟腑立論。

然而，形體肥瘦并非判定代謝綜合征的必要條件?！鹅`樞·衛氣失?！芳凑J識到同是肥胖，氣血多少亦有不同，將其分成脂人、膏人與肉人。研究顯示，部分代謝綜合征人群盡管體重正常，但體脂含量和分布存在異常，因而有學者稱其為正常體重代謝性肥胖［6-7］。異常的生化指標雖不能作為中醫辨證論治的依據，但代謝的異常就是人體氣化功能失調的反映，提示人體氣血津液的輸布失司，所謂“形不病而氣病”。長期的不良生活方式，增加了機體的代謝負擔，使痰、濕、熱、瘀堆積，形成代謝綜合征發生的“體質土壤”，而這些病理產物又反過來加劇代謝紊亂，促進了相關疾病的發生。調查顯示，代謝綜合征人群的體質類型主要為痰濕質、濕熱質和瘀血質［8］，而這些偏頗體質與糖尿病、心血管疾病、痛風和甲狀腺功能失調等疾病的發生亦密切相關。

總之，代謝綜合征人群往往存在形氣不符的特征，或形盛而氣盛，或形盛而氣弱，或形平而氣滯，表現為多種偏頗體質共存的復雜狀態。因而，在治療上應臟腑同調，以治未病為要。

2　肝脾腎三臟與代謝綜合征的關系

2.1脾不升清是核心

代謝綜合征多發于成人，后天因素在其中有關鍵作用，脾為后天之本，無論是形盛氣盛還是形盛氣弱，都在于脾臟的功能失調。

心肺居上，肝腎居下，獨脾居中，能斡旋上下，故朱丹溪稱“脾具坤靜之德，而有乾坤之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰”［9］。脾的升清作用，表現在對水谷精微的輸布上，所謂“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”［3］99?！端貑枴そ浢}別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱，水精四布，五經并行……”［3］76言簡意賅地闡明了“脾主升清”輸布水谷精微的作用。代謝綜合征的發生往往具有一定的家族聚集特征。家中長輩的飲食生活方式對兒童潛移默化，導致其在年幼時便形成了好靜少動、飲食偏嗜等不良生活方式?！端貑枴づK氣法時論》：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！保?］81無論嗜食肥甘，還是把素持齋，都屬于五味偏嗜的范疇，易致脾胃不足，清陽不升。脾氣不升，則肺金乏源，氣血不能布散，在外則肉弛而氣怯，在內則臟腑無所榮養，故可見“腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保?］132等上氣不足的表現。脾氣升清，一方面將水谷精微上輸心肺，布散全身；另一方面助六腑通降，滲濕泄濁。代謝綜合征人群常有嗜五味、好肥甘的飲食傾向。這種飲食習慣增加了胃腸負擔，導致脾氣運化失司。肥甘不化，則痰濕聚于大腹，形成代謝綜合征人群常見的腹型肥胖。同時，脾不升清，若郁于中焦，則與痰濕膠著生熱，所謂“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中”［3］195；若濕氣下流于腎，或阻礙腎臟氣化，聚而為痰，或引動相火上沖，禍及百骸，牽及多臟腑，最終形成氣虛、氣郁、陽熱、痰濕等夾雜的復雜體質。

同時，代謝綜合征還是多種身心疾病發生的高危因素，易于在其基礎上發生各類疾病。盡管代謝綜合征人群的臨床表現多端，甚至無特異癥狀，但關鍵在于脾不升清，應當從脾辨治。

2.2腎實與腎虛共見

痰濕是代謝綜合征發生的重要體質因素，其形成原因除脾氣不升外，亦與腎密切相關?！端貑枴つ嬲{論》“腎者水臟，主津液?！保?］112《靈樞·本輸》“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”［2］16，指出腎臟通過三焦，調節全身水液的輸布代謝，榮養五臟六腑。若腎氣化不利，則水液停滯，聚而成痰，如《景岳全書·痰飲》：“腎主水，水泛亦為痰?！保?0］同時，脾滯濕停，濕性趨下，亦會聚于下焦，阻礙腎臟氣化，形成惡性循環。部分人群可見小便渾濁、腰背困重和下肢乏力等癥，都與腎中濁氣不化相關。因此，除升陽運脾之外，還需考慮瀉腎降濁。

痰濁內生因于腎實，亦當責之于腎虛，而腎虛之證總歸陰陽兩端，如《傅青主男科》：“久病不愈，未有不因腎水虧損者也。非腎水上泛為痰，即腎火沸騰為痰?！保?1］腎藏“真水”，水本屬陰，其氣化蒸騰主要依靠腎陽的溫化。若腎陽不足，則水液氣化障礙，上泛為痰，如《醫貫》云：“腎虛不能制水，則水不歸原。如水逆行，洪水泛濫而為痰，是無火者也?！保?2］71腎藏元陰，涵養元陽。若先天不足或房勞傷精，導致腎陰虧虛，陽氣無制，亦會煎熬腎水為痰。近年來，代謝綜合征的發生有年輕化趨勢。部分人在青少年時期，甚至學齡期便表現出超重、高血壓、高血糖、血脂失調等代謝紊亂。這提示先天不足對代謝綜合征的發生亦有重要作用。

2.3肝失疏泄

肝居下焦，體陰而用陽，一方面助脾運化升清，一方面助腎涵水固精，是調和脾腎二臟，乃至一身氣血的關鍵。情志不暢是導致肝失疏泄的重要原因。代謝綜合征多發于中年群體，這一年齡段的人群肝臟氣血漸衰，疏泄無力，如《靈樞·天年》所言：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！保?］197同時，中年人面臨諸多家庭和社會問題，精神壓力較大。長期的緊張、抑郁或焦慮狀態，最易導致肝失疏泄，津血瘀滯，加速代謝綜合征及其相關疾病的發生。代謝綜合征人群喜食厚味的飲食傾向，不僅損傷脾腎，亦會阻滯肝氣。肝失疏泄，一方面阻礙脾胃運化，加重脾氣郁結。脾氣郁而不升，則清氣不能榮養臟腑，濁氣滯于體內，表現出血虛氣弱與痰濕熱瘀共見之象；另一方面，肝氣不達還可滯血停濕，形成有形之邪，加重代謝綜合征并引起相關并發癥［14］。其復結于肝則加重肝郁，蘊而為熱則損耗肝陰，竄于六腑、骨節、皮膚，則變生百病。

綜上所述，肝脾腎三臟的功能失調是導致代謝綜合征人群氣血津液失司和多種偏頗體質并存的關鍵。因此，代謝綜合征的辨治必須著眼于肝脾腎同調。

3　醫案舉例

患者，男，50歲，2012年10月18日來診。自訴無明顯誘因出現高血壓6年，服降壓藥后自測血壓140/100 mmHg；2年前常規體檢查空腹血糖升高，因無不適癥狀，未服降糖藥。近因血糖升高，注射胰島素10 U/d，但血糖控制不佳（空腹血糖7.5 mmol/L），遂來就診?？滔拢悍α{呆，目昏耳鳴，口干引飲，手足多汗，腹部肥滿松弛，腰部冷痛，二便正常。舌稍暗，尖紅，苔薄白稍膩，脈沉細澀，稍弦。處方：炙黃芪30 g、生曬參10 g、蒼術10 g、黃連10 g、熟地黃30 g、山茱萸10 g、山藥15 g、車前子30 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、川牛膝15 g、丹參30 g、丹皮10 g、淫羊藿10 g、肉桂6 g。14劑，水煎服。囑限煙戒酒、控制飲食、合理運動。服中藥期間，降壓西藥及胰島素按原量使用。

2012年12月6日二診：服上方后血壓降至140/90 mmHg，空腹血糖<7 mmol/L。體力增，食欲佳，口干減輕，小便黃，大便可，仍目昏耳鳴。舌暗紅，苔薄黃，脈弦澀。處方：上方去蒼術、淫羊藿，加郁金15 g、水蛭6 g。14劑，水煎服。

2013年1月10日三診：服上方后血壓125/85 mmHg，空腹血糖<7 mmol/L，胰島素減至8 U/d?？诟?，口瘡，食欲佳，小便黃，余無不適。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦，稍數。處方：首診方去黃芪、蒼術、淫羊藿，加黃芩10 g、鹽黃柏10 g、水蛭3 g、玄參15 g，14劑，水煎服。服藥期間患者自行停服降壓西藥，血壓正常，血糖穩定。

按 患者呈腹型肥胖，并患有高血壓和高血糖，符合現代醫學對代謝綜合征的主要判定條件［13］。脾不升清，上氣不足，故見乏力目昏耳鳴；脾虛運化無力，精微下流，濕郁于中，故見納呆、手足多汗、腹部肥滿；口干引飲、腰部冷痛之癥當責之腎精不足，虛火上炎。詳辨諸癥，證屬肝脾腎氣陰兩虛，挾瘀挾濕，當三臟同調，以調脾腎為要。首診方用黃芪、人參補脾升陽。蒼術辛能運脾，苦能燥濕，同參芪助脾氣升清，偕黃連則除濕清熱。熟地黃、山茱萸、山藥滋補腎陰，同淫羊藿、肉桂調補腎中陰陽，引火歸元。川牛膝一藥兼三用，一則引火歸元；二與車前子、茯苓、澤瀉同用，利小便，瀉腎濁；三與丹參、丹皮同用，以活血祛瘀，通利氣血。二診，患者諸癥改善，唯小便黃，苔薄黃，此為濕去熱露之象，故去蒼術、仙靈脾，加郁金、水蛭，以增疏肝清熱活血之功。三診見口瘡，小便黃，是熱蘊在內化火之象，故用首診方去黃芪、蒼術和仙靈脾，加黃芩、黃柏、玄參和水蛭，以清熱瀉火，引相火下行。

4　總結

近幾十年來，隨著飲食結構、勞作方式和社會分工的變化，防治代謝綜合征已成為醫學研究的焦點。中醫提倡“治未病”思想，認為對代謝綜合征的辨治，要重視調體，以預防相關疾病的發生。代謝綜合征人群表現出的復雜體質是稟賦、飲食、勞欲、情志等因素共同作用于人體的結果，而由此引起的氣血失調、痰濕瘀熱常波及五臟，引起全身代謝失調。其中，與之最密切的當屬肝脾腎三臟?；诟纹⒛I在代謝綜合征形成中的機理，在調理體質時，亦應考慮其年齡、稟賦和形體等，結合舌脈，有側重地運用升脾、調肝、補腎和瀉濁四法。

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（本文編輯：蒲曉田）

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.025

科學研究與研究生培養共建項目

100029 北京中醫藥大學基礎醫學院［安宏（碩士研究生）、張毅（博士研究生）、穆倩倩（博士研究生）、馬越（博士研究生）、于娜（博士研究生）、左加成（博士研究生）］；北京中醫藥大學糖尿病研究中心（趙丹丹、莫芳芳、高思華）

安宏（1989-），2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥防治代謝性疾病研究。E-mail：llfcanhong@163.com

高思華（1957-），博士，教授，博士生導師。研究方向：中醫藥防治代謝性疾病研究。E-mail：gaosihua1216@163.com

2015-11-19）