國醫大師李士懋論“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”

扈有芹　李玉昌

·李士懋紀念專題·

國醫大師李士懋論“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”

扈有芹李玉昌

李士懋教授精研《傷寒論》，對《傷寒論》提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點領會深刻。認為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是對《內經》“謹守病機”的疾病治療觀的具體實踐；是仲景提出的辨證論治總的指導原則；應用在疾病治療過程的始終。

李士懋； 傷寒論； 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之

《傷寒論》創立了中醫辨證論治的理論體系，其揭示的辨證思維方法和用方的靈巧思路，兩千年來一直指導著臨床。李士懋教授在精研《傷寒論》《金匱要略》和《內經》的基礎上，創立了以脈診為核心的平脈辨證論治理論體系。李士懋教授對《傷寒論》有自己獨到的體會，提出了許多非常獨特的見解。仲景在《傷寒論》太陽篇中言及桂枝湯“壞病”時謂：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！崩钍宽淌谡J為此即辨證論治的大法，是中醫臨床思維的靈魂和核心特色，是對《內經》提出的治病要“謹守病機”的完美發揮，體現了對疾病治療的動態原則。也就是在疾病的過程中，脈象不斷地動態變化，反映了病機的變化，治療方法隨之變動。

1　“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是仲景提出的辨證論治總的指導原則

仲景創立了中醫辨證論治理論體系。近兩千年來，這一理論體系一直卓有成效地指導著中醫的臨床。中醫辨證論治體系的核心是證，仲景辨證，雖也四診合參，但起決定作用的指征是脈，因此提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治的指導原則，也就是辨證論治的總綱。

仲景何以提出觀其脈證的理論呢？《傷寒論序》引述文獻中有《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并《平脈辨證》?！秲冉洝贰峨y經》尚存，其他已亡軼。仲景吸收了前人對脈學的成就，尤其撰用《平脈辨證》一書，對仲景《傷寒雜病論十六卷》的形成有深遠影響。由《平脈辨證》一書的書名可知，此書必是據脈以辨證之書。

《傷寒論》每篇的題目皆為“辨某病脈證并治”。這個題目的設立，蘊含著深刻的內涵。辨證論治的目的是明確“證”，進而依證立法、處方。而證的確立，是依脈而定，所以仲景提“脈證并治”，脈在證之上，就是平脈辨證。

仲景說“觀其脈證”，未說觀其色證、觀其舌證、觀其形證等，而獨曰觀其脈證，是以脈辨證、定證。這充分說明，仲景所創立的辨證論治體系，是以脈診為中心，是憑脈辨證，這是仲景辨證論治體系的精髓?？v觀《傷寒論》全書，處處都體現了這一精神，這就是以脈為中心的憑脈辨證法［1］34-35。

2　“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是《內經》動態觀在疾病治療上的具體體現

《內經》提出了天地萬物在不斷地運動變化，人的生理活動也在不斷延續與變化的觀點，如《素問·六微旨大論》曰：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！薄俺蓴∫蟹鮿?，動而不已，則變作矣。有期乎？曰不生不化，靜之期也?！鄙党鋈?，是生物體的運動形式，而生長化收藏是對生物的變化發展階段的概括，生長壯老已是指生命體的變化發展過程。無論是人還是物，它的運動變化都是永恒的，如果運動變化停止了，生命活動也就不存在了。運動變化不僅是生理的常態，任何疾病都不會靜止不變，疾病的證也在不斷地運動變化，因此《素問·至真要大論》說治病要“謹守病機，各司其屬”。

那么，如何“謹守病機”？《傷寒論》就很好地回答了這個問題。仲景提出了辨證論治的大法為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。疾病的不斷運動變化，如何把握呢？當然要辨其證，證明確了，方能立法、處方?？墒亲C如何確立呢？當然要四診合參。雖云四診合參，但仲景著重點出的是“觀其脈證”，把脈放在證的上面，這就突出了脈的重要性，是以脈定證，亦即“平脈辨證”，這是貫穿《傷寒論》全書的精神。

如風寒客于肌表，出現太陽表實證，即麻黃湯證，脈陰陽俱緊。如何知道疾病的證變化沒變化呢？《傷寒論》第4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若燥煩，脈數急者，為傳也?！贝丝梢钥闯?，疾病傳變不傳變，診斷的標準在脈。再如第36條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！碧柌魅肷訇?，脈浮細加之嗜臥、胸滿脅痛，才可用小柴胡湯，如脈浮仍在表，與麻黃湯。第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！贝蠛钩龊?，表解未解？傷陰還是傷陽？有沒有入里化熱？這些如何知曉？《傷寒論》說，以脈定證，此條脈洪大，傳入陽明，故與白虎加人參湯?？梢哉f，《傷寒論》以脈定證比比皆是，是《內經》疾病動態治療觀的具體應用。

3　“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”應用在疾病治療過程的始終

在疾病治療的過程中，經常會遇到這樣的問題，用一個方子治療疾病取得了好的療效，但是再接著用此方卻無效，甚至病情加重了，這是為什么？是否應該“效不更方”？李士懋教授［2］指出，疾病的性質、病位、程度、病勢是不斷變化的，這其中，有量變、也有質變。而把握疾病的變化，應按照《內經》提出的原則：“謹守病機?！倍C的把握關鍵在脈，以脈定性、定位、定量、定勢，這四定，歸結起來就是證。脈未變，證亦未變，故法不變，方不變。而所謂的“守方”并不等同于“效不更方”，守方是指在病機未變的前提下，無論病情有沒有變化都要“守方”。如岳美中先生說：“至于慢性病的治療，不但有方，還需要有守”，“一些慢性病，都是由漸而來，非一朝一夕之故，其形成往往是由微杳的不顯露的量變而到達質變，則其消失也需要經過量變達到質變?！钡降鬃C變還是沒變，如何判定？李士懋教授［1］66提出的“脈未變，證亦未變，故法不變，方不變”是守方的依據。同時李士懋教授提出“效亦更方，不效亦有守方”。當疾病的治療取得療效時，脈變化了，證也就發生了變化，治療隨之而變，此即“效亦更方”，當疾病治療無效時，而脈沒有發生變化，證也就未變，疾病的本質未變，治則、治法、方藥也就不變，此即“不效亦有守方”，守方變方的關鍵在脈，即《傷寒論》所講“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這一觀點貫穿于疾病治療的始終。

4　結語

李士懋教授精研《傷寒論》《內經》，以《內經》解釋《傷寒論》，以《傷寒論》為《內經》作注腳，融《傷寒論》《內經》理論為一體，指導臨床實踐，提煉出平脈辨證思辨體系?！秱摗匪浴坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”是平脈辨證思辨體系的理論基礎，也是《內經》“謹守病機”理論的發揮運用，而李士懋教授的平脈辨證思辨理論，正是對《傷寒論》《內經》理論的最好實踐。

［1］ 李士懋，田淑宵.溯本求源平脈辨證［M］.北京：人民衛生出版社，2011：34-35，66.

［2］ 李士懋，田淑宵.李士懋田淑宵醫學全集（上卷）［M］.北京：人民衛生出版社，2015：51.

（本文編輯：蒲曉田）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.012

061001 河北省滄州中西醫結合醫院中醫科（扈有芹）；河北省肅寧縣中醫院專家門診（李玉昌）

扈有芹（1970-），女，碩士，主任中醫師。研究方向：中醫內科學。E-mail：czhusanniang@163.com

2015-11-10）