西藥應用會影響中醫證候，應用西藥需要注意中醫辨證

朱　立　賈海忠　黃金昶　趙進喜　肖永華　關秋紅　肖　遙

·鏗鏘中醫行·

西藥應用會影響中醫證候，應用西藥需要注意中醫辨證

朱立賈海忠黃金昶趙進喜肖永華關秋紅肖遙

在中國目前的中西醫兩套醫學并存的形勢下，西藥的應用對中醫證候的形成具有重要的影響。所以在認識疾病病機和臨床辨證的過程中，應該考慮到應用西藥的因素。而在應用西藥的過程當中，也需要考慮到西醫對證候的影響，或者說需要重視中醫的辨證，具體情況具體分析。

證候； 中西醫結合； 減毒增效； 辨證應用西藥； 西藥中藥化

【編者按】 “鏗鏘中醫行”學術沙龍第十八講以“臨床中如何辨證應用西藥”為議題，于2016年3月16日在北京中醫藥大學東直門醫院舉行。中西醫臨床結合是將傳統的中醫藥知識和方法與西醫西藥的知識和方法進行有機的結合，并在提高臨床療效的基礎上闡明機理進而獲得新的醫學認識的一種途徑。中西醫臨床過程當中應突出中醫的臨床思維，重視西藥的應用對中醫證候的影響。中西醫臨床結合的發展順應中醫藥進入世界醫療主流體系的趨勢，有利于中醫藥事業的長足發展。針對此議題，本次邀請臨床各醫家從如何中西醫并用以減毒增效、運用西藥是否考慮中醫辨證等一系列問題出發，進行了熱烈的分析和討論。

自西醫傳入中國百余年至今，醫療服務領域發生了巨大的變化。在我國目前中西醫兩套醫學并存的形勢下，西藥的運用對于多種疾病的中醫證候是否存在影響？如何發揮我國醫療衛生事業中中西醫結合的優勢，中西藥并用以減毒增效？臨床運用中藥需要在辨證的基礎上進行，運用西藥是否需要考慮中醫辨證？針對這一系列問題，本期鏗鏘中醫行組織專家進行了熱烈討論，現總結報告如下。

1　西藥應用對中醫證候的影響

趙進喜教授：

自西醫傳入中國百余年至今，中醫與西醫分列于兩種不同的醫學體系當中，同時存在，也同時發展。得益于現代科學技術飛速進步，西醫學迅速發展成為主流醫學，并成為一種強勢文化，客觀上對中醫藥造成了巨大的沖擊。如今，常有患者同時接受中醫與西醫兩種治療方式，或在經過長時間西醫治療后才選擇中醫治療。這種情況下，西藥的應用是否會對患者的體質、證候產生影響，中藥西藥如何配合應用，才能做到減毒增效，是一個非常值得思考的問題。

在實際臨床工作中，經?？梢杂^察到經過長期大量應用西藥使病人體質、證候發生變化的病例。例如腎病綜合征患者應用激素以后證候會發生改變。早年陳梅芳教授指出，激素功效類似于肉桂、附子等大熱藥，容易傷陰，出現煩熱、痤瘡、急躁等陰虛內熱證候；而撤減激素過程中，病人又會出現畏寒、肢冷等陽虛癥狀。所以主張中藥應結合運用激素不同階段的證候變化而變化。河北李恩、趙玉庸教授等主張激素大劑量應用階段應配合滋陰補腎藥，激素撤減過程中主張使用溫潤補腎藥。呂仁和、王秀琴教授提出腎病綜合征中藥結合激素三段療法，強調“足量、長程、緩減、頓服”與中西醫結合治療，重視隔日減法，客觀上起到了鞏固激素療效，減輕激素毒性的作用。臨床上對腎病綜合征激素應用早期患者，主張辨證論治；大劑量激素應用過程中，陰虛火旺者應用知柏地黃丸、清心蓮子飲、五味消毒飲、桃紅四物湯等，常用滋陰補腎或益氣養陰、清熱解毒、活血化瘀治法；激素撤減階段，以補氣固腎為主，常用玉屏風散、水陸二仙丹、二至丸加當歸、川芎、丹參、土茯苓、萆薢、石韋等，確有減毒增效之用。

實際上，原發病病機不同，應用同一類西藥后對病人證候的影響也不盡相同。如由腎炎所致的腎病綜合征，即中醫“腎風”，濕熱邪毒、瘀滯傷腎的基本病機始終存在，因此撤減激素后陽虛證表現常不典型，單純強調溫腎往往不能獲得滿意的療效。而原發性腎病綜合征，即中醫的“腎水”，基本病機為脾腎不能蒸騰運化水濕，水濕內停，在撤減激素后多以陽虛證為主要表現，故益氣溫腎治法相對常用。因此了解西藥應用對中醫證候的影響具有重要的臨床意義。

朱立副主任醫師：

早在民國時期，張錫純就在《醫學衷中參西錄》中總結了阿司匹林的藥性，認為阿司匹林是性涼而能散，善退外感之熱，還創立了阿司匹林石膏湯，取得臨床治療功效。二十世紀八十年代，岳鳳先教授首先提出了“西藥中藥化”的概念，即將西藥研究成新中藥，使其既保留西藥固有的微觀優勢，同時又獲得中藥的宏觀優勢，成為人們期待的準確性與精確性共具的新型藥物。很多醫家在醫療實踐中也觀察到西藥使用對人體證候學的改變，并據此對西藥的性味歸經、升降浮沉、功效等進行歸納總結，進而指導臨床辨證運用西藥以提高臨床療效。

例如腎病綜合征的患者往往皮質醇水平低下，中醫證候表現有面色白、畏寒、水腫等脾腎陽虛證表現，使用強的松后會出現滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡、皮膚紫紋，舌紅苔膩脈滑數等濕熱內蘊證表現；濕熱蘊久耗傷陰液轉為陰虛內熱證；激素撤減的過程中，又會出現氣陰兩傷，陰陽兩虛證候的表現。因此推斷腎上腺皮質激素具有陽熱之性，可以溫補腎陽，但也劫耗陰液，久用易損傷元陰元陽。通過了解激素這一特性，對于臨床上正在接受中西醫結合治療的病人，在辨證治療原發疾病的同時，還應考慮激素對于患者證候的改變，從而辨證使用中藥佐制激素的副作用。

賈海忠教授：

現代臨床認為中醫療效欠佳的原因，多是因西藥干擾患者的證候，或掩蓋了患者本身的證候，如病人正在靜滴硝酸酯類藥物，會表現出滑數脈象；一派熱像的病人服用β受體阻滯劑、胺碘酮則會出現遲脈脈象。單純據此辨證論治則治病難求其本，故辨證時應首先要考慮西藥對于中藥證候的影響，排除影響后再辨病辨證，根據辨證結果再行調整西藥的使用。如心絞痛病人辨證為寒凝血瘀證，那么使用硝酸脂類藥物是正確的，無需停藥。若辨證為痰熱瘀滯，則需根據病情減停硝酸脂類藥物。

對于腎病綜合征應用強的松治療，趙玉庸教授等認為大量應用強的松會出現面紅目赤、多食易饑、心煩、失眠，舌暗紅苔黃膩或厚膩，表現出一派熱象與濕象，這并非腎病綜合征導致的癥狀而是由于應用強的松所致。應用激素時，早期會出現一派熱象，但當撤減激素的時候則會出現以黑、瘦、冷、食欲減退為主要表現的陽虛證。這是因為激素對腎上腺皮質產生了抑制，減少或抑制了腎上腺皮質激素的分泌，從而表現出與腎上腺皮質功能減退病人相似的陽虛證，當補充外源性激素后，陽虛癥狀會迅速改善。內經講“少火生氣，壯火食氣”，強的松是一種大熱之藥，屬“壯火”，久服則“食氣”，因此會損傷陽氣。從體用的角度講，強的松體陰而用陽，即表現出陽的一面，但本質屬陰。藥物陰寒之性損傷陽氣，陽熱之性則激發了體內陽氣，最終耗竭體內陽氣，導致陽虛的證候表現。

2　中西醫結合臨床工作中突出中醫臨床思維的意義

趙進喜教授：

中醫學具有“象醫學”的特點，即以外揣內，審癥求因的思維特色。其實所謂藥性，也是通過用藥后的臨床表現的改變所作出的推斷，而非僅僅品嘗所得。如石膏，嘗之味苦，中醫卻認為其味辛涼，蓋因石膏可退熱，故前人認為有宣透的作用。中西醫臨床過程當中應突出中醫的臨床思維，重視通過西藥的應用對中醫證候的影響。當然，在臨床中以中醫思維確定西藥的性味功效，應以實事求是的態度去看待、去研究。對西藥寒熱溫涼藥性的理解存在爭議，也應有一個包容的態度。

賈海忠教授：

通過了解西藥的藥理及不良反應，可以推導出許多西藥的寒熱性質。如應用阿托品后，不良反應可見面紅目赤、口干舌燥、腹脹、排尿困難、心動過速等，均為一派熱象，故可知阿托品類似中醫中的“大熱”藥。有機磷中毒以四肢濕冷、瞳孔縮小、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等一派寒象為主要表現，為“大寒”之藥。使用阿托品可以搶救治療有機磷中毒，則是體現了“寒者熱之”的治法。由此可以得知，西藥本身是存在寒熱屬性的，而且這些藥物在寒熱屬性上是對立統一的。后期通過研究使用大蒜素治療不穩定心絞痛的課題，發現大蒜素能夠擴張冠脈，具有治療冠心病的作用，但只對寒體動物有效，對熱體動物會促進死亡。臨床觀察結果發現，大蒜素對寒證病人效果明顯好于熱證病人，且不良反應更少，故可知經提純的中藥單體也存在寒熱屬性的問題。

此外，通過了解藥物對主治疾病之外的適應癥，也可以反推出西藥在中醫體系中的功效主治，并以此為基礎從中醫的角度認識、使用西藥，也可以進一步擴大它的應用范圍。如現代臨床報道西咪替丁對帶狀皰疹、水痘有較好的療效，帶狀皰疹、水痘屬濕熱之邪客于肌膚所致，故可知西咪替丁有類似于黃連、黃芩、黃柏解毒燥濕的功效，通過對西咪替丁具有燥濕解毒功效的這一認識，在臨床治療因濕溫、濕熱邪毒所致的滲出性濕疹、水痘、肝炎等疾病均可獲得較好的療效。

通過研究中醫證候與西醫指標之間的關系，對辨證應用西藥有一定的參考價值。臨床上曾見一患者舌紅少苔，予中藥養陰生津治療，無明顯改善，而后實驗室檢查發現其患者有低鉀血癥，予靜脈補鉀、保鉀利尿藥治療后舌苔有所改善。陳澤霖教授等曾通過研究發現慢性失鉀的病人舌像多呈舌紅少苔狀，與陰虛火旺病人相似，在一定程度上揭示了鉀離子與中醫陰虛證之間的關系。故可以類比出氨苯蝶啶等保鉀利尿藥，在辨證應用時可認為是具有養陰作用的利尿藥，在水腫病人大量使用激素、利尿劑而出現失鉀，表現出氣陰兩虛的證候，且單純使用中藥很難治療的時候，可在糾正低鉀的同時選用具有保鉀效果的養陰利尿劑治療。

雖然西藥在辨證應用時與中藥具有相似性，但實際應用中，不可將西藥與中藥一一對應，如強的松屬于熱藥，但不能與附子干姜等同使用。雖然它藥性相同，但氣味和歸經卻不同，與不同的藥物配伍，性味也會發生變化，因此在某些情況下是不能把西藥與中藥一一對應起來的。對于藥物寒熱的劃分，應該以藥物作用于人體后產生的效應來確定，而非用“堿性藥是熱藥、酸性藥是寒藥”這類方式簡單地劃分。傳統中醫學與現代醫學之間是有互補的，中醫在整體觀上表現更為突出，不容易犯方向性錯誤；西醫重點關注于疾病的細節，容易進入治療中的“迷宮”。如果我們既能把握整體觀，又兼顧細節，便可將醫學推上一個新的高度。因此，中西醫結合必將是醫學發展的總方向。

黃金昶教授：

對于化療藥物、靶向藥物的寒熱性質，主要通過3個方面去認識。

第一，從腫瘤的部位和病理類型來認識。腫瘤的部位、病理類型之間有著較強的相關性，同時也是確定化療方案的臨床依據。臨床上可根據腫瘤的部位、病理類型、西醫的化療方案來反推對其有效藥物的寒熱性質。從全身來看，皮膚癌、鼻咽癌、宮頸癌、肛管癌以鱗癌常見，這些部位多與外界相通，受外界刺激較多，故多以鱗癌為主要病理類型。鱗癌細胞體積較大，多呈梭形、條索狀、散在的細胞顆粒，癥狀上多可見接觸性出血，多屬熱證。子宮內膜癌以腺癌多見，患者平素月經量多，喜食寒涼，《內經》云“寒客胞宮，狀如懷子”，即是子宮內膜癌，故子宮內膜癌等腺癌多屬寒證。從部位來看，口腔、消化道、食管至賁門口的癌變病理類型以鱗癌多見，賁門口至肛管的癌變病理類型多以腺癌為主。肛管因受外界摩擦、刺激較多，以鱗癌多見。熱性食物由口腔入，通過食管生理性狹窄處時與食管、賁門長時間接觸，故以表現為熱證的鱗癌多見。在肺癌患者中，吸煙者易患鱗癌與小細胞癌，二者病灶位置均靠近肺門。通過臨床調查可得知，患小細胞肺癌的患者往往脾胃較虛弱，素體痰濕較盛，肺腺癌女性發病率高于男性，性質偏寒濕。因此通過確定腫瘤的部位、病理類型、寒熱性質，就可以反推出對其特別有效的化療藥物的寒熱性質。

第二，從藥物的副反應來認識。對于藥物的副反應，主要通過《內經》中病機十九條的內容來確定其性質，《素問·至真要大論》病機十九條“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”。使用紫杉醇化療的病人可出現關節疼痛、胸水、心包積液等癥狀，疼痛、胸水、心包積液等多由寒邪所致，故可知紫杉醇為大寒之藥。應用帕米膦酸二鈉（商品名：博寧）后，病人常出現發熱等副作用；部分骨轉移病人會有疼痛加重的表現，但過后患者疼痛會明顯減輕，這是由于帕米膦酸二鈉性質屬寒涼，故使用后會加重患者疼痛；帕米膦酸二鈉還具有較強的活血作用，用藥后患者血脈通暢，通則不痛，故骨轉移疼痛多明顯減輕。國外研究亦證實，帕米膦酸二鈉可減少腫瘤血道轉移的機會。對于以陰虛內熱為主，表現為蟲蝕狀的溶骨性骨轉移，帕米膦酸二鈉有良好的療效，這樣就好理解了。

第三，從化療藥物的骨髓抑制來認識。骨髓抑制對于化療藥而言是一個重要的參考指標，不同的化療藥物對于骨髓抑制的程度也不盡相同。通過分析藥物的骨髓抑制，對于判別藥物的寒熱性質也有一定的幫助。對于熱性的藥，在傷陰的同時還會耗傷陽氣，且傷陽更快、更明顯，故對于骨髓抑制以全血下降為主，白細胞下降速度和幅度快且強的化療藥可認為其藥性偏熱。寒性藥物主要耗傷陽氣，且速度較慢，故骨髓抑制見白細胞下降較遲緩、全血下降不明顯的化療藥，性質多偏寒涼。臨床上將腫瘤病理類型的寒熱分析和化療藥寒熱性質的分析相結合，辨證應用化療藥物，做到“寒者熱之、熱者寒之”，對于提高化療效果、減少化療副作用及危害有十分重要的指導意義。

3　應用西藥需要重視中醫辨證

趙進喜教授：

實際臨床工作中由于病情的關系常需要應用西藥。應用西藥也應重視中醫的辨證。其實中醫辨證的內涵是十分復雜的，包括了辨體質、辨病因、辨病機等多個方面。同一種藥物，包括西藥，應用于不同的患者所反映出的療效與副作用常常是有區別的。如陽明胃熱體質病人，飯量大，能吃能睡能干，易大便干，使用阿卡波糖后可以減緩其腸道吸收速度，改善便秘癥狀。但對于太陰脾虛體質患者，平素食欲差，大便偏稀，服用阿卡波糖后雖也可能有降低餐后血糖的效果，但極易出現腹瀉、腹脹等不良反應。因此臨床上應用阿卡波糖時應注意避開太陰脾虛體質的病人，以減少其不良反應的發生。同樣，二甲雙胍對于體形肥胖、脾胃濕熱證的患者，降糖效果較好且不良反應較少。而用于體形消瘦，脾胃虛寒、脾腎陽虛證的病人，除降糖效果可能不好以外，還有可能出現食欲減退、腹瀉等不良反應。通過辨病、辨體質、辨證“三位一體”的診療模式指導西藥的應用，不僅可以提高用藥的針對性，取得較好的臨床療效，更可降低藥物發生不良反應的風險。

賈海忠教授：

現代藥理僅研究藥物治療作用的某一環節，較少研究藥物作用的其他途徑或環節，因此不能說其他途徑上該藥物沒有治療效果。所以僅通過藥物作用靶點來了解、應用藥物是不明智的。上世紀曾有“西藥中藥化”的學術思想，準確地說應該稱之為“辨證應用西藥”。西藥辨證應用的重大意義在于，它可以把西藥的不良反應降到最低，使其適用范圍縮小，針對性更強。近日診治一心絞痛病人，夜間、晨起發作，面紅耳赤，曾就診于安貞醫院予地爾硫卓、阿司匹林、阿托伐他丁治療，服藥后有效。后就診于石家莊某醫院，予倍他樂克、5-單硝酸異山梨酯、波立維治療，服藥后癥狀雖減輕但出現頭疼、頭脹等癥狀。這是因為患者面紅耳赤，未服其他引起此類癥狀的藥物，故考慮為肝陽上亢和高血壓所致。地爾硫卓屬寒涼藥，藥證相符，而硝酸酯類屬熱藥，故服用后出現頭痛、頭脹等癥狀。通過臨床研究和觀察可以總結出降壓藥中地平類藥屬于熱藥，適用于陽虛、寒凝證；β受體阻滯劑、胺碘酮屬于寒涼藥，適用于熱證；利血平對于肝陽上亢、陰虛陽亢的患者有較好的效果；吲達帕胺適用于寒證或水濕較重者，可用于肥胖伴高血壓的患者；若患者瘦弱伴水腫，可使用安博諾、ARB藥物聯合利尿藥；ACEI、ARB類藥物適用于肝腎不足的證候，對于陰虛陽虛都可以使用。掌握降壓藥的寒熱溫涼屬性，并通過中醫辨證思維單獨或聯合使用降壓藥可以有效提高藥物療效，降低藥物不良反應。如β-受體阻滯劑減慢心室率，鈣離子拮抗劑硝苯地平增加心率，當聯合使用時是平性的藥物，它在降壓的同時就不會改變人體的寒熱狀態。

此外，運用中醫的思路辨證使用西藥，而非根據西藥的藥理用藥，還可以發現西藥的新功效，擴大其應用范圍。如岳鳳先教授等在研究西藥辨證應用時發現D860對于陰虛燥熱病人效果較好，認為其具有養陰生津的功效，并將其運用到其他陰虛燥熱的疾病如精液不液化，取得了良好的成效。但對于應用西藥的藥性辨證治療非適應癥的疾病，如使用降糖藥治療陰虛火旺證但血糖不升高的病人，仍需要先進行臨床研究，確定低血糖等不良反應的發生與是否存在疾病之間的關系。若實驗結果得出藥物對非適應癥患者不會出現低血糖等不良反應，同時對陰虛火旺證的臨床癥狀有所改善，才可以安全用藥。

在腎病綜合征激素的辨證應用上，對于熱證病人應該迅速減停激素，因為激素對于熱證病人效果較差且不良反應較多。對于寒證病人應放心大膽地使用激素，待癥狀改善后配合溫陽中藥再慢慢撤減激素。對于抗生素的選用，現代大多數抗生素均屬于寒涼藥，使用后的不良反應包括腹瀉、二重感染。曾有臨床觀察顯示，抗生素的二重感染極少出現在熱證病人上，多出現在寒證病人上，且對于寒證病人而言，應用抗生素后的不良反應率、死亡率也高于熱證病人。綜上所述，臨床上辨證使用西藥對于提高其療效，降低其不良反應發生率，擴大其應用范圍有極為重要的價值。

黃金昶教授：

在臨床上辨證應用化療藥的意義有以下六個方面。第一，提高原有化療方案的有效率。根據腫瘤的部位、病理診斷以及化療藥的寒熱溫涼性質，有針對性地選擇合適的化療方案，在提高療效的同時，還可減少因病理類型不清、診斷不明確而盲目試驗化療方案對患者的傷害。第二，開發藥物新的作用部位與新的療效?，F代化療藥的臨床適應癥，是各大藥企耗費大量資金通過大樣本的臨床試驗所得到的，但對非主要適應癥的腫瘤療效卻缺乏相關研究與報道。以中醫的思維認識化療藥的性味功效，有助于開發藥物新的作用部位、開拓藥物的新療效。如伊立替康具有偏燥、偏熱的性質，可應用于治療性質屬寒、屬濕的淋巴瘤。第三，可以在不依賴循證醫學的基礎上，開發少見腫瘤選擇有效藥物與有效治療方案。對于常見的腫瘤如胃癌、肺癌，由于市場、經濟價值巨大，針對其開發的新藥層出不窮，相應的研究、臨床指南較為完善。而對于少見、罕見腫瘤，因經濟效益較差，針對其開發的新藥寥寥無幾，且缺乏相應的臨床指南與診療規范。通過中醫思維指導辨證選用化療藥可以在缺乏循證醫學指導的情況下針對少見腫瘤選擇有效的作用藥物與化療方案，降低治療的盲目性。第四，可更深入認識靶向藥物。靶向藥物可合理、有效地治療各種部位的腫瘤，通過認清靶向藥物的中醫性質，可做到“同病異治，異病同治”。如靶向藥物特羅凱對治療性質偏寒濕肺腺癌有較好的療效，根據藥物這一性質，可將特羅凱應用于同樣性質偏寒濕的胰體癌與胰尾癌?，F代臨床研究也表明，健擇與特羅凱聯用對胰腺癌有較好的效果。但也有證據表明，紫杉醇與健擇聯用對胰腺癌的治療有一定的作用。這是因為胰腺癌多以胰頭癌多見，而胰頭癌性質多屬熱，而紫杉醇性質寒涼，故對其有良好的效果，但對胰體癌與胰尾癌效果欠佳。因此，臨床中合理辨證應用靶向藥物“同病異治、異病同治”對腫瘤治療有十分重要的意義。第五，可根據化療的耐藥選擇下次的用藥。腫瘤化療時常有耐藥現象，這是因為腫瘤的病因病機十分復雜，不是單純的寒、熱、燥、濕。當原化療方案無效，腫瘤快速生長時，可根據上次使用化療藥的性質，選用性質相反的藥物。如病人對性質偏寒的藥物耐藥后，可以選取性質偏熱的藥物繼續治療，從而降低藥物選擇的盲目性，提高患者的依存性，建立患者對于治療的信心。第六，通過了解最有效的化療方案，可以幫助指導少見腫瘤的中醫辨證。例如對于前列腺癌，患者多為中老年男性，《素問·陰陽應象大論》言“年過四十，陰氣自半，起居衰矣”，故現代中醫多數認為前列腺癌的發病與年老腎虛、腎陽不足有關。但臨床研究表明藥性偏寒涼的紫杉醇對治療前列腺癌有較好的效果，這與現代中醫普遍認識產生了矛盾。實際上，前列腺癌的病人并非陽虛。前列腺癌發病率高的國家，多有在食物中大量使用肉桂、胡椒、茴香等香料的習慣。這類香料性質溫熱，長期食用多以熱證為主要表現，很少出現陽虛的證候。另外，現代老年男性普遍身體較好，而女性在絕經后常常不愿性生活，男性長期缺少排精，則精化為濁，可發為前列腺癌。臨床上前列腺癌的患者常有身體素質較好、長期兩地分居或夫妻感情不和、喪偶，缺少性生活等特點，故前列腺癌的基本病機并非腎虛、陽虛，而是長期瘀滯化熱所致，現代醫學亦常用化學去勢療法治療。所以，通過學習西醫的治療方案，對掌握少見疾病的中醫辨證論治，提高中醫思維有非常重要的幫助。

肖永華副教授：

呂仁和教授對于應用激素配合中藥治療腎病綜合征有獨到的見解，前來就診的患者多明確診斷為腎病綜合征，且反復治療效果不理想的患者。對于這一類患者，與一般西醫治療思路不同的是，呂仁和教授在治療時首先考慮患者的病理類型，對于IgA腎病、紫癜性腎炎的患者，只要明確診斷，無論是否存在大量蛋白尿、是否存在腎病綜合征的指征，都會使用激素治療。呂仁和教授認為，這些人群的病理反應更活躍，細胞增生更為明顯，故應及時使用激素減輕對腎臟的損傷，而非完全按照蛋白尿定量的情況來使用。其次，與西醫計算激素用量，減停激素的方式不同，呂仁和教授應用激素治療腎病綜合征時，無論患者的性別、年齡，大都使用40～50 mg的起始劑量，隔日給藥，并根據尿常規的表現來決定激素的減量，而非機械地按照時間減量——當尿蛋白轉陰后每次劑量減少5 mg，之后每周復查尿常規；若尿蛋白保持陰性則劑量減少5 mg；若蛋白尿（+-）則維持當前激素用量，通過調節中藥的使用來減少尿蛋白。約三四個月后激素用量可減少至15～20 mg。在使用激素的過程當中，呂仁和教授通過借鑒現代藥理學知識，結合疾病病理、生理的特點，將中醫中藥治療有效地整合在治療方案之中，通過重視對腎臟病的免疫調節，治療時以益氣補腎、補益精氣為主，配合豬苓、羌活、益智仁、靈芝、紅景天等藥物，多可取得良好的臨床療效。呂仁和教授認為，豬苓中含有豬苓多糖，對腎病綜合征的免疫調節有一定的作用，紅景天、靈芝也有類似的功效；羌活、益智仁的現代藥理研究表明其具有保護神經、腦細胞，減少腦部損害的作用，可用于長期應用激素或服用激素后期減量時的輔助治療。

朱立副主任醫師：

對于幽門螺旋桿菌的根治，目前臨床上通行的“三聯療法”“四聯療法”，都要用到兩種抗生素。選用抗生素時，西醫大多根據當地人群中抗生素的耐藥情況來進行選擇，很少考慮患者本身的證候。對于脾胃濕熱、胃腸積熱或者肝膽濕熱等熱證患者，應用抗生素后熱證大多明顯改善，而鮮見腹痛、腹瀉等不良反應。但對于脾胃虛寒體質的人，使用抗生素后，往往很快出現菌群失調導致腹瀉等不良反應，甚至不得不放棄規范化治療。因此，醫學專家提出抗生素多屬性質苦寒，具有清熱解毒、化痰燥濕的功效。因此中醫根治幽門螺桿菌時除使用規范治療方案外，還可結合患者體質、辨病、辨證治療，減少抗生素的不良反應，提高患者的依從性，從而獲得更好的療效。

關秋紅主任醫師：

臨床上對于抗生素的辨證應用，應先辨其寒熱虛實。對于虛證、寒證病人，在應用抗生素的基礎上配合溫陽藥避免抗生素寒涼損傷陽氣。曾診一病人，男，80歲，1年前因肺炎住院，輸抗生素后出現下肢水腫、畏寒肢冷等陽虛表現。本次又因肺炎就診，白細胞一萬三，發熱，畏寒，診為陽虛證，予麻黃附子細辛湯合溫陽藥治療，三日后熱退，白細胞一萬，后繼續給予原方加抗生素治療，4日后患者血象正常未復發。

4　結語

總之，在實際臨床上，中西藥并用的情況非常常見，了解應用西藥對中醫辨證的影響具有重要的實際意義。因為只有了解了應用西藥對中醫證候的影響，才能針對性地應用中藥，中西醫聯用減毒增效。了解西藥對中醫證候影響的具體特點，應突出中醫的臨床思維特色，立足于司外揣內的象思維模式。西藥的應用當重視中醫辨證，以提高其臨床針對性。辨證應用西藥值得進一步深入研究。

朱立副主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室，副主任醫師，醫學博士，中華醫學會脾胃病分會青年委員，世界中醫藥學會聯合會內科分會理事，師從趙玉庸教授、王新月教授等。

賈海忠教授簡介

中日友好醫院中西醫結合心內科主任醫師、教授，碩士研究生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，是全國第三批名老中醫史載祥教授的學術繼承人。

黃金昶教授簡介

博士研究生導師，中華中醫藥學會腫瘤專業委員會常委，世界中醫藥聯合會腫瘤外治法專業委員會副會長、經皮給藥專業委員會副會長，北京醫師協會第四屆理事會理事。師從國醫大師李士懋教授、傷寒專家聶惠民教授、腫瘤專家張代釗教授。重點研究肺癌、肝癌、胰腺癌與肉瘤。其代表著作《黃金昶中醫腫瘤辨治十講》《黃金昶腫瘤?？?0年心得》《黃金昶中醫腫瘤外治心悟》《黃金昶中西醫結合腫瘤思辨實錄》等。

趙進喜教授簡介

博士研究生導師，博士后工作站指導老師。師從中醫內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫藥大學東直門醫院內科教研室主任。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人。國家第三批名老中醫藥專家呂仁和教授學術繼承人。

關秋紅主任醫師

北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科主任醫師，醫學博士，北京中醫藥大學首屆師承博士后，國家中醫藥管理局重點學科中醫肺病科業務骨干，師從武維屏、田秀英教授。

肖永華博士簡介

北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科副主任醫師、副教授、碩士研究生導師，醫學博士，師從首都國醫名師呂仁和教授。

（本文編輯：韓虹娟）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.010

100070 北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室（朱立、肖永華），呼吸科（關秋紅），內分泌科（趙進喜）；中日友好醫院中西醫結合內科（賈海忠）；北京中醫藥大學第三附屬醫院針灸微創腫瘤科（黃金昶）；北京中醫藥大學研究生院［肖遙（碩士研究生）］

朱立（1976-），女，博士，副主任醫師，中華醫學會脾胃病分會青年委員，世界中醫藥學會聯合會內科分會理事。研究方向：中醫內科脾胃病學。E-mail：18101038076@163.com

2016-04-12）