淺談象思維在中醫臨床中的應用

張　娜　郭霞珍

·爭鳴·

淺談象思維在中醫臨床中的應用

張娜郭霞珍

象思維是人類的基本思維方式之一，也是中醫學認識人體生理病理變化的一種重要思維模式。筆者認為中醫學在形成自身基本理論體系時受象思維的影響很深，并將其運用于指導臨床實踐。本文從病因、病機、治則治法、方藥四個方面舉例探討象思維在中醫臨床中的應用，并試從闡述其思維機制過程。

象思維； 病因； 病機； 治則治法； 方藥

普朗克在《科學自傳》中寫道：“我們的思維規律和我們從外部世界獲得印象過程的規律性是完全一致的，所以人們就有可能通過純思維去洞悉那些規律性?！保?］所謂象思維，它作為人類的一種基本思維方式，是以客觀事物自然整體顯現于外的現象為依據，以物象或意象為工具，運用直覺、比喻、象征、聯想、推類等方法，以表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯系乃至本原之象的思維方式，是客觀之象與心中之象的轉化與互動過程，是將獲取客觀信息轉化為“意象”而產生的關聯性思維［2］。象思維在中醫學中也是一種重要的思維方法，通過其獨特的思維模式形成中醫理論的基礎，創造出解釋各種自然現象或者人體現象的模型，并用以指導中醫臨床實踐。例如古代醫家根據自然界風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣的特點，以及人體感受外邪后的癥狀表現，把相關疾病的病因歸屬于六淫范疇，這樣就可以通過直觀的病象來針對病因治療疾病。臨床治病的思維模式不外乎探究病因、病機，確定治則治法，再予以方藥。因此本文也欲從病因、病機、治則治法、方藥四個方面舉例探討象思維在中醫臨床中的應用。

1　象思維在中醫病因學說中的運用

張仲景在《金匱要略·藏府經絡先后病脈證第一》中明確指出：“千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不同，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！边@與后世所說的“三因學說”并不完全相同，因為在此之前仲景還有“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L，中人多死”之論。由此可以看出張仲景宗《內經》之旨，認為“風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也”（《素問·風論》），在對疾病的認識中把風邪作為致病因素。而“風”這一致病因素的諸多特性：善動不居、善行數變、輕揚開泄等正是從自然界風之象總結而來。這里有一個問題：古人“仰則觀象于天，俯則觀法于地”得出的風邪為致病因素到底是經驗的總結還是概念的建構？

經驗總結的過程是在不斷經驗事實積累的基礎上提出一個觀點，借此來解釋與此相關聯的現象，其最終的深化結果是上升為理論。概念是抽象的、普遍的想法，從哲學角度來說它是思維的基本單位，而康德認為概念是對多個事物共同點的想象。建構是指在已有的文本上，建筑起一個分析、閱讀系統，使人們可以運用一個解析的脈絡，去拆解那些文本中背后的因由和意識形態。由此可以得知風邪為致病因素的提出，正是古人建構“風邪”概念的結果。根據自然界風變動之象類比人體發病，出現游走不定、變幻無常、發病迅速等具有“動”之特征表現的情況以及因風之變動具有向上、向外的特性，因此在陰陽屬性上是屬陽的，所以由開泄腠理而導致汗出、惡風以及頭痛等病癥表現的情況，古人稱之為風邪致病。雖然在概念形成的階段有經驗的積累，但這一邏輯過程的形成是先于經驗的，它是建立在人的認識活動的內在特征基礎之上的。具有這一特征的就是象思維，象思維的特征要求中醫對于病因的認識不只是憑借具體可見的現象，而是把現象與其在自身思維中建構起的某個概念相聯系，由此來進一步認識疾病。

認清病因是現代臨床診治疾病取得療效的重要前提。運用象思維認識疾病的病因，是臨床治療疾病的一個重要突破口。針對婦女寒熱往來之證，張錫純獨辟蹊徑，認為此因陽氣郁閉所致。蓋婦女多憂思，以致臟腑經絡有郁結閉塞之處，阻遏陽氣不能外達，又陽氣蓄積憤發之力與抑遏之力相爭，故出現寒熱往來之象。此處張錫純對病因之象的認識就是根據陽氣之象來理解的，所以用玉燭湯來治療，取四時和氣之義。另外現代有人通過對比甲狀腺激素的作用與人體之氣的功能，取其相似的功能象，認為甲亢主要可能是人體之氣發生病理變化而引起的疾病，并且按照其發生時期可以分為心肝火旺證、胃火熾盛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、氣滯痰阻證、痰瘀互結證［3］。對于近幾年流行的新型人感染H7N9禽流感，中醫認為此屬“溫熱”“溫疫”范疇，因為其發病后癥狀表現符合“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的特點，而且初期就可能出現感邪較重的表現，因此辨清病因后就可以根據具體的病理變化進行及時有效的治療［4］。

2　象思維在中醫病機學說中的運用

中醫在對病因充分把握的基礎上進一步探討疾病的發生、發展、變化的機理，即病機。病機辨析是對疾病全過程把握的關鍵，在中醫臨床治療中起到全局指導的作用，誠如《素問·至真要大論》所言：“謹守病機，各司其屬?！睆摹饵S帝內經》開始，至近現代醫家著作，對于病機的論述可謂“群英峰起，百家爭鳴”。按照不同的分類方法總結出的病機類別也是紛繁復雜。導致這種現象出現的原因究其根源還是由思維方式決定的。中醫象思維的基礎是對于“象”的認識，筆者認為象思維的機制也可以一個“象”字概括，段玉裁《說文解字注》言“諸人之所以意想者皆謂之象”，此時象是名詞；另外象在王力《古漢語字典》中有模仿、效法之意，此時象是動詞。通過以上解釋可以這樣理解象思維的機制，即抽象概括外在的物象，使之有一定內涵，再模仿效法之。趙繼倫認為“象”表現著事物類的形象，建構了思維模擬的范式，并表征或象征某種意義。而形象分析就是要對觀念形象的組成要素進行分解研究，通過內心感受、體驗、選擇，更深入地把握形象各方面特征的意義［5］。有醫者認為厥陰與五行之風木對應，陰極生陽之時，陽氣發動迅速，具有變動不居的特性，若風木生發不利，木氣便上逆克伐胃土而產生嘔吐。厥陰病變化多端的表現正如有蛔蟲藏于腹內不安，或動、或靜、或食、或嘔、或熱擾心胸。從“蛔蟲”之象的角度認識厥陰病，抓住“風性善行而數變”的本質，以烏梅丸為主方治療慢性胃炎、厥陰頭痛、圍絕經期綜合征、高血壓等疾病，效果良好［6］。

“象”的思維過程決定了不同醫家對于“象”構建的差異。比如金元四大家，他們分別以寒涼、攻邪、補土、養陰派著稱，但其主要理論觀點卻都與《內經》有千絲萬縷的聯系。劉完素的火熱病機理論主要來自《素問·至真要大論》的病機十九條。在闡述火熱為病的廣泛性的同時，還從理論上進一步揭示了火熱致病的病變機理，并提出“六氣皆從火化”和“五志過極皆為熱甚”的著名論點。張子和攻邪之汗、吐、瀉三法：天邪可汗而出之，人邪可涌而吐之，地邪可瀉而出之，正是《素問·陰陽應象大論》“其在皮者，汗而發之”“其高者因而越之”“其下者引而竭之”的治療原則的具體運用。李東垣重視中焦脾胃，根據《素問·調經論》“其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”以及“陰虛則內熱”“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”之論，認為脾胃傷而不能滋養元氣，內傷之病乃發，從而提出“甘溫除大熱”法來治療內傷氣虛發熱。朱丹溪取《素問·太陰陽明論》“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。故陽道實，陰道虛”之言說明其“陽常有余，陰常不足”之論，倡“相火論”，治病以滋陰降火為主［7］。雖然都注重對于《內經》的研究，但四位醫家形成的理論思想卻大相徑庭。導致這種現象出現的原因可以用象思維的思維機制來解釋。四位醫家在取象時的選擇不同（取象比類），對象的分析理解也不同（據象推演），因而最終形成的思想理論也不同（體象悟道）。

英國科學哲學家哈雷認為，理論的建立本質上就是形成一個假說性機制即模型，通過模型形成一個關于事物內部如何作用的假想的機制，去模擬、類比和推測事物的結構和過程，從而達到對現象的解釋［1］?？梢岳斫鉃椴C理論就是醫家通過自己的象思維形成的模型，用以解釋疾病的發生、發展過程。雖然主體運用象思維得出的結論不盡相同，但這并不是思維的無方向發散。因為中醫象思維已經是成熟的范式，它涉及醫家用以研究各種現象的一切要素，包括概念、理論、治則治法、方藥，涉及醫家治療疾病的各個環節，包括望、聞、問、切。它決定醫家如何看待疾病，如何解釋疾病，如何選擇相應治法等。它其實是中國古代醫家共同集體的信念。誠如前文所講金元四大家雖然形成了不同的理論，但從中仍可以看出他們均重視對火熱病機的探討。劉完素著重探討外感火熱病證，張從正擅用下法清泄實火，李東垣提出“陰火”概念，朱丹溪致力于內傷火熱證候。雖然采取的治法各異，但對“火象”的把握卻是一致的，即“火為陽邪，易傷陰液”。

3　象思維在中醫治則治法理論中的運用

在認清疾病的病機之后，就要確定相應的治療原則以及方法來指導治療疾病，即為治則治法。治則一般來說是在整體觀念和辨證論治精神指導下制定的［8］，從另一個方面來說治則也可以認為是在象思維的指導下提出的。無論是古籍記載還是在現代臨床實踐中都可以發現，針對相同疾病或癥狀不同的醫家選擇的治療方法各異，因而治療效果也有高下之別。原因在于各個醫家對于中醫不同之象的理解各有側重，雖然基本象的概念已經達成共識，但是究竟如何選擇針對疾病的象來指導治療卻是見仁見智的過程。王清任在《醫林改錯·辨大便干燥非風火》中說：“患半身不遂，兼大便干燥，古人名曰風燥，言其病有風有火，有是理乎？余曰：若是風火，用散風清火潤燥攻下藥，大便一行，風散火清，自當不燥。嘗見治此癥者，誤用下藥，下后干燥更甚?？偛凰计剿爻龃蠊r，并非大恭順谷道自流，乃用氣力催大恭下行。既得半身不遂之后，無氣力使手足動，無氣力使舌言，如何有氣力到下部催大恭下行。以此推之，非風火也，乃無氣力催大恭下行。大恭在大腸，日久不行，自干燥也?！保?］王清任從氣虛角度治療半身不遂兼大便干燥，是因為他認為半身不遂的本源是元氣虧損，立補氣之法。而古人從風火立論采取下法，是只看到干燥之象，并沒有思考病人的整體狀態造成的。由此可以看出象思維在具體的臨床實踐中是需要醫家根據象的特點形成自己的理論傾向，然后由此提出針對病情的治則治法。

在現代臨床治療中，有醫者運用“取類比象”的方法，認為臨床上細菌生物膜耐藥的機制與中醫的“伏邪”理論的機制有異曲同工之妙，因而用宣散伏邪的方法治療細菌耐藥的疾病，并取得很好的療效［10］。其他中醫學特有的治法如“提壺揭蓋法”“增水行舟法”“導龍入海法”“開鬼門，潔凈府”“開上源以利下流”等［11］，都是象思維方法的具體應用，根據實際病情選擇相應的治法是治療疾病的關鍵。

4　象思維在中醫方藥中的運用

中醫象思維在方劑上的最佳體現就是方名的取定。如成無己在《傷寒明理論》中講大青龍湯時說：“青龍東方甲乙木神也，應春而主肝。專發主之令，為敷榮之主。萬物出甲，開甲則有兩歧。肝有兩葉，以應木葉。所以謂之青龍者，以發散榮衛兩傷之邪，是應肝木之體耳?！保?2］他對于大青龍湯方名的解釋很好地體現了象思維在治療疾病時的思維特點和過程。再如治療陰虛脅痛的一貫煎，方中重用生地黃滋腎陰以養肝陰、肝血，中醫稱之為“滋水涵木”；北沙參養肺陰，麥冬益胃陰，寓意“佐金平木”“抑木培土”。另外如治療“陽明溫病，大便不通，若屬津液枯竭，水不足以行舟而燥結不下者”的增液承氣湯，滋陰增液而使大便通暢，是“增水行舟”的典型代表?，F代運用本法可治療腸燥便秘、習慣性便秘、干燥綜合征、慢性咽炎等諸多疾?。?3］。這些生動形象的中醫概念都是古人根據各種象的特點以及它們之間的聯系創造出的，這是中醫臨床處方用藥的極具特色的思維模式。

古代醫家對中藥的認識不只是依靠經驗的積累，更為重要的是運用取象比類的思維方法在選擇藥物之前有預見性的判斷藥物的功效，將之運用到相關的疾病中。比如連翹一藥，《本草發揮》引“潔古云：連翹性涼微苦，氣味俱薄，輕清而浮，升陽也。其用有三：瀉心經客熱一也，去上焦諸熱二也，瘡瘍須用三也?！倍凇侗静菥V目》中對其描述為“連翹狀似人心，兩片合成，其中有仁甚香，乃少陰心、厥陰包絡氣分主藥也。諸痛癢瘡瘍皆心火，故為十二經瘡家圣藥，而兼治手足少陽、手陽明三經氣分之熱也”［14］。潔古老人主要從其氣味與陽之象同，再由此得出其功用；李時珍從其形狀像心，味香，進而得出其功用。兩位醫家運用象思維認識藥物的側重有所不同，因而在其臨床應用時也就會有不同選擇。運用象思維可以從不同角度分析中藥，進而可以加深對藥物的理解。如結合藥物顏色、外形、生長季節環境、其本身特性等，可以開拓思維，為臨床應用提供新的治療思路［15］。

綜合上述四部分內容，可以看出象思維在中醫臨床治病的過程中既有對整體病機、治則治法思路確定的指導，也有對具體病因、方藥確定的指導。雖然中醫象思維與現代醫學追求精準定位的理念有差異，但恰當運用象思維結合現代疾病認識診治疾病，可以起到效如桴鼓的作用。象思維的思維機制可以理解為是在一個或多個象概念的基礎上，根據其特性或相互關系而形成針對于臨床各種病象的過程。象思維的過程或可概括為觀物取象→取象比類→據類推演→體象悟道的過程［16］。在此過程中各醫家對于象的關注點側重不同，會造成治療思路的不同，因此中醫就會逐漸形成多種學術流派。

［1］ 胡志強，肖顯靜.科學理性方法［M］.北京：科學出版社，2002：9，119.

［2］ 邢玉瑞.中醫象思維模式研究［J］.中醫雜志，2014，55（17）：1141.

［3］ 劉嬌萍，曹繼剛，鄒小娟，等.淺議象思維在甲狀腺功能亢進癥中醫證候分型中的應用［J］.湖北中醫雜志，2012，34（9）：27-28.

［4］ 陳曉蓉，楊宗國，陸云飛，等.新型人感染H7N9禽流感中醫證候分布規律及辨證論治思路［J］.中華中醫藥雜志，2013，28（10）：2828-2829.

［5］ 趙繼倫.論“象”的思維機制［J］.東北師大報，1996，（4）：75.

［6］ 馬新童，狄紅，劉亞男，等.從《傷寒論》中的“蛔”看中醫的象思維［J］.北京中醫藥，2012，31（1）：36-37.

［7］ 段詠慧，夏海波.淺談金元四大家學術觀點與《內經》的淵源［J］.江蘇中醫，2001，22（10）：11-12.

［8］ 印會河，張伯訥.中醫基礎理論［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1984：131.

［9］ 王清任.醫林改錯［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2011：38.

［10］ 楊金亮，齊文升.“取類比象”思維方式在細菌感染方面的臨床運用［J］.遼寧中醫藥大學學報，2008，10（3）：35-36.

［11］ 李軍偉，宋詠梅.探驪“象”思維在中醫臨床辨證論治中的運用［J］.四川中醫，2011，29（9）：23.

［12］ 成無己.傷寒明理論［M］.北京：學苑出版社，2009：47.

［13］ 史業騫，初杰.從“象思維”談藥說方［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2015，21（4）：452.

［14］ 馬子密，傅延齡.歷代本草藥性匯解［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：249.

［15］ 史業騫，初杰.淺談象思維在認識中藥功效方面的應用［J］.中華中醫藥雜志，2015，30（4）：1164-1165.

［16］ 邢玉瑞.象思維過程研究［J］.陜西中醫學院學報，2014，37（1）：7.

（本文編輯：董歷華）

R226

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.035

100029 北京中醫藥大學基礎醫學院［張娜（碩士研究生）、郭霞珍］

張娜（1988-），女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：“四時五臟陰陽”理論文獻與實驗研究。E-mail：echosunshinezn@ 126.com

郭霞珍（1950-），女，碩士，教授，博士生導師。研究方向：“四時五臟陰陽”理論文獻與實驗研究。E-mail：guoxiazhen@ 126.com

2015-12-18）