國醫大師李士懋平脈辨證治療一例間質性膠質瘤案經驗探討

扈有芹　李玉昌

國醫大師李士懋平脈辨證治療一例間質性膠質瘤案經驗探討

扈有芹李玉昌

李士懋教授是第二屆國醫大師，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導教師。本文通過介紹李老治療的一例間質性膠質瘤病案，借以闡述李老在治療腫瘤時的思維模式。李老認為腫瘤也是平常的疾病，也要遵循中醫平脈辨證的治療原則，治療時應注重“圓機活法”，做到“胸中有全局而無定法、平脈辨證而無定方”，以氣血盛衰變化統領全局，脈的有力無力來定虛實，以為臨床學者提供治療腫瘤的辨證思路。

李士懋； 平脈動態辨證； 膠質瘤

李士懋教授是第二屆國醫大師、博士生導師、中國中醫科學院傳承博士后合作導師，第二、三、四、五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導教師。對于腫瘤的治療，往往強調扶正、培本、解毒、活血、散結、消瘤的觀點，這就形成了治療腫瘤的一個模式——扶正祛邪，即在補的基礎上給予消散，以期消除腫瘤或控制腫瘤的發展。而李老治療腫瘤注重“圓機活法”，胸中有全局而無定法，平脈辨證而無定方，以氣血盛衰變化統領全局，脈的有力無力來定虛實。李老在臨床治療腫瘤時，黃連溫膽湯、清瘟敗毒飲、真武湯、三甲復脈湯、附子湯均可見到，沒有現成的一方一法。下面是李老治療間質性膠質瘤的一則病案以及筆者從中領悟到李老對腫瘤治療的思路，以茲同道。

1　病案要點分析及啟示

1.1初診

患者，女，60歲，患者20天前感冒后出現右下肢活動不利，逐漸加重，后入省二院查頭顱核磁顯示：（1）考慮星形細胞瘤或間質性膠質瘤可能性；（2）左側基底節先天性靜脈發育異常；建議手術治療?；颊呶唇邮?，轉國醫大師李士懋處尋求中醫治療。2015年1月17日初診，刻下：右下肢感覺減退，無力，觸之較健側涼，偏癱步態，項強，后頭部僵硬感，耳鳴如刮風樣。脈沉滯，按之力減。診斷為肝風（陽虛寒凝），治以溫陽散寒之法，處方以寒痙湯加減治之。方藥：麻黃9 g、炙甘草10 g、制川烏15 g、桂枝12 g、生姜10 g、全蝎12 g、細辛8 g、附子15 g、蜈蚣15條，3劑，水煎服，輔汗三法。另制馬錢子0.1 g，每天兩次口服。

按 中風乃中醫內科四大證之一，歷代論述廣博而精深。關于治法有無外邪的問題，很多醫家持否定態度，認為中風屬內風而非外風，提出類中風、非風等概念，以示與外邪相區別。李老則認為外邪不可一概摒除，以續命湯為代表的散風劑，具有應用價值［1］?！鹅`樞·經筋》：“經筋之病，寒則反折，熱則筋弛縱不收”，《繆刺論》：“邪客于足太陽之絡，令人拘攣背急，引脅而痛?！贝孙L寒客于筋脈，筋失所養，筋拘搐攣縮而為動搖、痙搐、喎僻不遂、轉筋拘攣之象。外邪客于體表，不管其層次或深或淺，或新或久，只要有外邪，總要祛邪外出，所以汗法一概適用［2］。

輔汗三法是李士懋老師根據桂枝湯將息法而創立的治療寒凝證的方法：即連續服藥，二三小時服一煎，使藥力相繼；二是啜熱粥；三是溫覆，以助藥力。服后務求汗透，汗透的標準是遍身漐漐微似汗出，當持續汗出三四小時，若局部出汗，或陣汗，皆非汗透。續命湯、寒痙湯、瓜蔞桂枝湯等散風寒劑的應用，可見于兩種情況：一是中風后出現表證的可以應用；二是中風后并無表證，邪伏于里，而脈沉滯拘緊者，此乃寒邪收引凝泣之脈，諸散風寒劑當可用之，藥后令汗，使邪隨汗泄。汗透后，再觀其脈證，隨證治之。

此膠質瘤案，表現為下肢感覺減退，無力，偏癱步態，項強，后頭部僵硬感，屬中醫中風的范疇。脈表現為沉滯說明外邪阻滯，經筋失養，脈按之力減，且右下肢涼為陽氣不足。故以寒痙湯溫陽散寒通絡。寒痙湯乃李士懋教授自擬方，由桂枝湯去芍藥、麻黃附子細辛湯、止痙散三方相合而成，其主要功效為溫陽散寒解痙，常用于寒凝證。

1.2二診

服上方后汗透，全身舒暢輕松，右下肢知覺改善，口干苦，口粘，聲音嘶啞。右脈沉滯，左脈減。上方加生黃芪15 g、當歸12 g，并停用輔汗三法。

按 何以停輔汗三法？汗出后是否再用汗法，要遵循《傷寒論》所講：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！贝瞬∪撕雇?，全身舒暢，脈轉而力減，乃汗后氣虛，故停輔汗三法加益氣血之品。

1.3三至五診

三診、四診病情無明顯變化，右脈仍沉滯，左脈減。上方去黃芪30 g，加葛根30 g、制馬錢子0.5 g，每天兩次口服。2015年2月7日五診時，患者自覺知覺明顯改善，右下肢較前有力，協調性稍有好轉，尚不靈活，口苦，烘熱汗出，耳鳴如前。脈左弦滑，右減。處方：柴胡9 g、炙甘草7 g、黨參12 g、升麻6 g、枳實9 g、茯苓15 g、生黃芪12 g、清半夏10 g、白芍12 g、白術10 g、當歸12 g、桃仁12 g。

按 屢用溫陽益氣散寒之品，寒邪散，陽氣來復，故左脈顯弦滑之象，加之疾病困擾，情緒不佳，而出現肝氣郁滯，肝郁化熱之象，故口苦、烘熱汗出。右脈減仍為氣虛不能養筋。故以四逆湯疏肝解郁，以補中益氣湯健脾益氣。因陽氣初見來復，弱而不盛，雖有口苦、烘熱汗出等火熱之象，亦不可過用寒涼克伐。

1.4六診

2015年2月15日六診時，患者自述右下肢溫度增加，力量增強，平衡性、靈活性仍差，脈弦拘右減。以初診方水煎服，加輔汗三法，炙馬錢子改0.5 g，每天兩次口服。

按 何以二發其汗？脈現“拘”象，為寒邪未盡，筋脈為寒邪所閉阻，故二發其汗以散余邪?！熬忻}”是李老提出的一種脈象，拘乃拘緊、拘急之意，指脈受寒邪閉阻，脈收縮拘攣，和緊脈同主寒邪凝滯，但緊脈強調左右彈指之象，拘脈側重于收引凝澀拘攣之感。同是主寒，脈象表現不完全相同，李老提出的拘脈，使脈診內容更加豐富。

《傷寒論》言：“何以知汗出不徹？以脈澀故知之也?！贝颂帩}乃不流利之意，包含了澀、滯、緊、拘諸脈象。發汗后，汗是否已出透？是否可以再發汗？如何判斷？經典已明確給出答案，以脈澀不澀作為判斷的標準。李老強調平脈辨證即來源于經典理論。此病案，患者雖已發汗，而脈拘無滑利之象，故知之汗出未透，故仍以麻桂劑加輔汗三法。

1.5七診

2015年2月27日七診時，患者自覺右下肢感覺接近正常，力量增至7～8成，平衡性、靈活性增強，五足趾均可動；且昨日出現雙腿裹緊感40分鐘，口苦，口干，煩躁、汗出，背癢。脈弦拘右減。上方加葛根15 g、荊芥8 g。

按 出現雙腿裹緊感，脈弦拘右減加之背癢，故李老當時考慮為陽氣不足，風邪侵襲肌表，營衛不和，筋脈不舒，加葛根、荊芥疏風散邪，舒筋，后回顧病情知為馬錢子炮制不當所致，故停用馬錢子。

1.6八診

2015年3月6日八診，患者雙下肢僵硬、惡心、右下肢抬舉無力，活動尚可，尚顫，伴有寐差、煩躁。舌苔黃膩，脈弦滯數有力。處方：地龍15 g、滑石15 g、海風藤18 g、全蝎10 g、秦艽12 g、蒼耳子10 g、黃連10 g、蜈蚣10條、威靈仙12 g、絲瓜絡10 g、梔子10 g、僵蠶12 g、馬錢子改為0.4 g，后停用。

按 服藥后患者改善不明顯，且出現下肢顫抖、裹緊感，考慮為馬錢子炮制不當，故停用馬錢子。脈轉弦滯數有力，為氣滯火郁夾濕走竄經絡，故以薛氏四號方加味，本方出自薛生白《濕熱論》第四條曰：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡、海風藤、酒炒黃連等味?！崩罾习汛藯l中這些藥物稱作四號方，臨床常用于治療濕熱痹證、痙證，療效甚佳。

1.7九至十二診

2015年3月13日九診，上述癥狀變化不明顯，寐差，大便溏而不爽，右下肢較左下肢細約2 cm，肌軟，行走時右下肢打顫。脈沉弦滯數稍勁，舌嫩紅少苔。處方：龜甲30 g、鱉甲30 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、生地黃15 g、梔子9 g、蜈蚣10 g、血竭2 g、赤芍15 g、白芍15 g、桃仁12 g、紅花12 g、牡丹皮12 g、全蝎10 g、土鱉蟲12 g、三七粉2 g，此方加減共服42劑。

2015年4月6日復查核磁顯示：瘤體縮小，諸癥均好轉。2015年4月24日再來診述可上四樓，自覺抬腿仍無力，脈右弦滯拘。繼續初診方加知母6 g，并輔以輔汗三法。

按 服平肝息風清熱化滯之品42劑諸癥均好轉，前后共服藥100余劑，查瘤體縮小，何以又三發其汗？李老以脈定證，以脈解證，此時脈現拘滯，為寒邪閉阻經絡之象，故發其汗，散其邪，祛其滯，仍以寒痙湯加輔汗三法。此寒邪如何得之？蓋屢用養陰平肝之品，未凈之余邪阻滯經絡；或感外邪，留滯經絡。加知母者為雖有外邪，然里之熱未清。

1.8十三至十五診

2015年4月27日，患者復診自述抬腿仍舊無力，并伴有口苦、耳鳴，服上方汗透，脈沉滑數。以黃連溫膽湯主之。2015年5月4日十四診時，患者已無不適，脈沉弦小滑數，上方合升降散繼服。2015年5月22日十五診，患者右下肢觸之稍涼，余無不適，脈沉滯，以初診方，發其汗。

按 何以轉痰熱證？汗后外邪去，痰熱何來？陽氣郁而化熱，或寒未解，伏郁之邪已然化熱，熱與體內痰濁互結形成痰熱內蘊?！夺t家心法》云：“拂郁之脈，大抵多弦澀遲滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，必有一種似數非數躁動之象?！碧禑醿扔?，余邪未凈故脈見沉小滑數。無不適癥狀，何以四次發汗？脈沉滯，邪未凈，脈無躁動不安之象，故發其汗祛其邪。

現一直服藥，隨訪，2015年10月22日復查核磁顯示：左額葉（旁中央小葉）局限性病變較前縮小。

2　結語

此病案使用了寒痙湯、寒痙湯加黃芪、四逆散合補中益氣湯、溫膽湯、溫膽湯合升降散、四號方加活血通絡、三甲復脈湯加活血藥，何以一個疾病用方八首？有時用前方效果非常好，但再診時用方為什么卻變了呢？那么，方變還是不變的依據是什么？

《傷寒論》言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！薄秱摗吠ㄆ际侵v疾病的變化，教育后學者認識疾病的規律，示人以規范。比如“傷寒發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”“發汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”“發汗后其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”“發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”五條分別論述了發汗后，損傷營氣、邪熱入里，肺熱壅盛、汗出傷陽，心陰虛、心陽虛，水氣上凌以及脾虛氣滯的治療方法。李老正是依據《傷寒論》的理論，在治療腫瘤上采取平脈動態辨證論治的原則——圓機活法，胸中有全局而無定法，平脈辨證而無定方，以氣血盛衰變化統領全局，脈的有力無力來定虛實。中醫認為事物是不斷運動變化的，疾病同樣是不斷運動變化的，所以治療亦應隨之而變，無論變與不變都要謹守病機，而把握病機的關鍵在于脈。脈變則證變治亦變；脈不變則證不變，治亦不變［3］。

任何事物都是動態變化的，大到宇宙空間天體運動，地球的自轉運動，四季變化，晝夜更迭，小到人體自身五臟六腑的新陳代謝運動，所以這些都是動態運動變化的過程，人體在生理情況下，不斷調整自身，以適應外界自然社會的變化。同樣，人體在疾病情況下不斷調整機能狀態，在臨床用藥時，人體亦會積極響應，故疾病會出現動態變化之勢?！秲冉洝诽岢觥皠佣灰?，則變作矣”的觀點。運動是物質存在的形式及固有屬性，動而不息是自然界的根本規律。中醫學就是用運動變化的觀點，來分析研究生命、健康和疾病等醫學問題，這是中醫學的基本學術思想。

中醫辨證論治的核心是證，每個證都包含四個要素，即定性、定位、定量、定勢。疾病的性質、病位、程度、病勢是不斷變化的，這其中有量變，也有質變。如何把握疾病的變化呢？《內經》提出“謹守病機”，《傷寒論》指出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。李老在此基礎上進一步指出，動態地辨證，脈變證亦變，據其所變，變法更方；脈未變，證未變，守前法前方治之，此即“謹守病機”之謂。

何以洞悉疾病的動態變化？應主要把握脈象的動態變化。李士懋之《溯本求源平脈辨證》［3］一書中指出“不僅要做到正確地識脈，還要在疾病的進程中動態地識脈。因各脈不是孤立的、靜止不變的，而是動態變化著的。掌握了脈象的動態變化規律，才可以活潑地看待各種脈象，守繩墨而廢繩墨，駕馭整個疾病進程及脈象的各種變化”。隨著病機的變化，各種不同的脈象之間會相互轉化；脈象的轉化，反映了一種病機發展的不同階段、不同程度以及向另一種病機的轉變。不同脈象之間的轉化不是突兀的、毫無規律的，而是存在著有機聯系的，因此可以透過脈象的動態變化，進而把握病機的動態轉變。

［1］ 李士懋，田淑宵.李士懋田淑宵醫學全集（下卷）［M］.北京：人民衛生出版社，2015：190.

［2］ 李士懋，田淑宵.汗法臨證發微［M］.北京：人民衛生出版社，2011：29.

［3］ 李士懋，田淑宵.溯本求源平脈辨證［M］.北京：人民衛生出版社，2011：43，66.

［4］ 李士懋.臨證一得集［M］.北京：人民衛生出版社，2008：373-376.

（本文編輯：韓虹娟）

R246.6

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.013

061001 河北省滄州中西醫結合醫院中醫科（扈有芹）；河北省肅寧縣中醫院專家門診（李玉昌）

扈有芹（1970-），女，碩士，主任中醫師。研究方向：中醫內科學。E-mail：czhusanniang@163.com

2016-01-31）