1例毒蛇咬傷血液凈化患者的護理體會

潘艷萍

1例毒蛇咬傷血液凈化患者的護理體會

潘艷萍

毒蛇咬傷導致急性腎衰竭的機制與蛇毒導致腎灌注改變、腎小球和腎小管損傷、纖維蛋白溶解、血管內溶血、不同程度的出血、低血壓、DIC等有關。血液透析串聯血液灌流是臨床上治療毒舌咬傷的常用方式。通過總結1例毒蛇咬傷患者血透串聯灌流期間的護理案例，通過護理評估、提出護理問題、制定相應護理措施等步驟，從嚴密觀察患者血液透析串聯血液灌流前后的腎功能、凝血系統等功能的變化和全面地執行各項護理措施等，對控制患者病情發展，及時預防并處理并發癥的發生起著重要的作用，從而達到了預期的護理目標。

毒蛇咬傷；血液透析；串聯；灌流；護理

近年來，國家退耕還林工作逐步落實，山地草木茂盛，每年的

4～10月份，有大量的農民，野外工作者，從事毒蛇養殖人員被毒蛇咬傷[1]。被毒蛇咬傷重癥患者多可致急性腎功能衰竭，死亡率及致殘率高[2]。而血液透析串聯血液灌流能較好清除毒蛇咬傷患者體內殘留蛇毒活性物質及蛇毒破壞組織產生內源性有毒產物，幫助患者度過危險期，提高治愈率，減少病死率或致殘率［3］。對鷹潭市人民醫院收治的1例毒蛇咬傷患者，利用血液灌流聯合血液透析治療，加之全面執行各項有效的護理措施，取得滿意療效，現報道如下。

1 病例介紹

1.1 患者王某某，女性，47歲，漢族，江西省鷹潭人，因毒蛇咬傷后右下肢腫痛31 h，胸悶6 h，伴有少尿10 h，門診擬“毒蛇咬傷”收入住院，于2014年4月23日13時扶入病房。護理查體，T：37.8℃，P：98次／分，R：20次／分，BP：140／80 mmHg，神志清楚，發育正常，痛苦面容，檢查合作，全身皮膚無黃染，雙側瞳孔對光反射靈敏，感胸悶，下肢蛇咬傷處肢體腫脹無滲液,10 h尿量100 mL。實驗室檢查,2014-4-23血常規提示：白細胞21.7×109／L，中性粒細胞百分比：95.7%，腎功能提示,尿素氮：16.30 mmol／L、肌酐：458μmol／L。凝血檢查提示：PT21秒、APTT45秒乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病陰性。2014-4-26尿常規：尿潛血++,白細胞+++，蛋白質+++。2014-4-28血常規提示：白細胞15.0×109／L，中性粒細胞百分比：88.2%。腎功能提示，尿素氮：11.80mmol／L,肌酐：220μmol／L。綜合分析診斷：毒蛇咬傷、急性腎功能衰竭、右下肢感染。入院后遵醫囑立即給予抽血，低流量氧氣吸入，為建立血管通路，立刻行股內靜脈置管，于4月23日、24日、25日、26日各行血液透析+血液灌流1次，4月27日、28日行血液透析；同時，給予消炎抗感染：頭孢哌酮、氫化潑尼松；活血護腎：丹參酮以及使用利尿劑等。經過個性化護理后，該患者病情好轉，于5月4日遵醫囑出院。

2 護理措施

2.1 心理護理 熱情接待并安慰患者，提供整潔、安靜、舒適的病床單位。向患者及家屬闡述毒蛇咬傷，蛇毒進入體內可導致急性腎損害、肝臟損害等。積極配合醫生進行搶救，使患者感受生命得到重視。行血液透析前做好患者的思想工作，向其解釋頸內靜脈置管的目的及血液灌流能清除體內的毒素，交待其勿緊張積極配合。向患者介紹我科常規救治的個案病例，增強其戰勝疾病的信心。留家屬床旁陪護。

2.2 飲食護理 給予高熱量、富含營養的食物，可多食西瓜、綠豆湯、多飲水，通過排尿增加毒素排出，保持大便通暢，防止蛇毒內結。

2.3 血液透析串聯血液灌流的護理 根據病情合理的安排透析+灌流，頸內靜脈置管每天換藥1次，嚴格無菌操作。觀察置管處有無滲血滲液遵醫囑進行生命體征監測，觀察生命體征變化，及注意透析并發癥。觀察上機時的血流量，保證充分血流量，達到充分透析效果。

2.4 咬傷傷口的護理 右下肢蛇咬死處傷口給予3%雙氧水，等滲鹽水自上而下反復清潔傷口后，充分暴露。保持傷口的清潔干燥，避免用手去抓撓。遵醫囑給予抗感染，補液等對癥治療。

2.5 急性腎功能衰竭的護理 絕對臥床休息，可減少代謝產物生成，準確記錄24 h尿量，并觀察尿的顏色，性質，尿比重。指導患者正確留取尿標本。遵醫囑使用利尿劑。少尿期要嚴格限制各種水分的攝入，以防止體液過多而引起急性肺水腫或稀釋性低鈉血癥?？刂埔后w的輸入量、輸入速度及鉀的攝入。供給低鹽低鈉飲食。高血鉀時，減少飲食中含鉀量，避免含鉀的食物，以免外源性鉀增多而加重高鉀血癥。

2.6 疼痛的護理 尊重并接受患者對疼痛的反應，建立良好的護患關系，不能以自己的體驗來評判患者的感受，為患者創造安靜、舒適的病房環境，減少不良刺激。向患者解釋引起疼痛的原因，治療及護理措施，取得患者的配合。行血液透析串聯血液灌流清除體內的毒素，減輕因毒素引起的肢體腫脹?；贾δ苠憻捊】抵笇В悍椒ǎ杭t外線治療儀照射30 min后即行做操，平臥床上護士兩手扶住患者腳底板，另一手按摩足趾關節，逐漸放松后，輕輕轉動踝關節，左轉25次，右轉25次?；颊吒杏X無疼痛，協助患者雙腿做膝關節旋轉360°運動，左轉25次，右轉25次，即可囑患者行走。

2.8 出院指導

2.8.1 蛇咬傷知識的宣教指導 指導患者到野外郊游或勞動時，必須做好防護工作，盡量不要裸露腿足，必要時穿長筒靴、帶帽、拿棍等。最好隨身攜帶蛇藥片。

2.8.2 蛇咬傷自救和互救的技能知識教育指導 （1）應保持清醒的頭腦，且勿驚慌奔跑，被蛇咬傷后應記住蛇的大小、顏色、花紋等，以便醫生進行鑒別種類。（2）受傷處低于心臟的位置，不要走動，否則加速毒素的吸收，可用清水、茶水反復沖洗傷口。（3）口腔沒有潰瘍和傷口時，可用口吸出毒液，要及時漱口。（4）距蛇咬傷處5～10 cm進行止血帶或橡膠帶綁扎，此后每隔15 min放松1～2 min，以免肢體因血液循環受阻而壞死。給予患者高熱量、富含營養的食物，可多食西瓜、綠豆湯、多飲水，通過排尿增加毒素排出，保持大便通暢，防止蛇毒內結。咬傷肢體進行適當的功能鍛煉，以防患肢僵直，但不宜劇烈運動。需立即返診的癥狀：惡心、嘔吐、視物模糊、胸悶、氣促及血尿便血等癥狀。

3 結果

患者于4月23日行股靜脈臨時留置導管插管，住院期間留置導管通暢，外敷料干燥，未發生導管感染、出血等；住院期間通過經過個性化治療與護理，5月2日體溫降至36.5℃，無胸悶，傷口已結痂，右下肢無腫痛，24 h尿量達到1 500 mL。5月3日復查血常規、腎功能、尿常規、凝血四項等檢查提示正常，于5月4日遵醫囑出院。

4 護理體會

4.1 毒蛇咬傷自救的重要性 通過對毒蛇咬傷患者的傷口處理與護理，我認為患者病情輕重與毒蛇咬傷的種類，蛇毒素進入體內的多少，自救及就診時間密切相關，所以我們應加強患者健康宣教，提高患者的自救能力，減緩病情的進展，提高治愈率[4-5]。

4.2 局部處理與全身治療，可取得較好得療效 毒蛇咬傷導致急性腎功能衰竭患者血液透析串聯血液灌流器能較好清除毒蛇咬傷患者體內殘留蛇毒活性物質，及蛇毒破壞組織產生內源性有毒產物。護理方面應嚴密觀察病情，做好患肢的護理。幫助患者渡過危險期[6]。

4.3 心理護理的重要性 毒蛇咬傷患者，由于角色的改變，傷口疼痛，會令患者精神變得惶恐不安，護士給予精神安慰，提供熱情、周到的微笑服務，滿足患者的要求，耐心指導毒蛇咬傷的防治知識，使患者較快適應病室環境，讓患者用良好的心態接受治療和護理，使所有的毒蛇咬傷患者都能得到全力救治，早日康復。

[1] 張友其，鄧立普.蛇毒毒素至腎損傷研究進展[J].醫學綜述，2010，16(2)：266-268.

[2] 夏梨萍.血液灌流聯合血液透析治療重癥毒蛇咬傷合并腎功能衰竭的應用和護理[J].中外健康文摘，2010，7(8)：148-149.

[3] 張建榮.血液凈化治療在心臟外科手術后急性腎損傷中的應用及進展[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（23）：5-8.

[4] 林?；I，姚慧文，陳錦源，等.連續性血液凈化在感染性休克患者早期治療中的應用[J].內科，2015，10（6）：850-852.

[5] 王好，鄭凌，呂桂蘭.連續性血液凈化治療中低體溫發生的臨床護理進展[J].醫學研究生學報，2015，28（12）：1333-1336.

[6] 柯永芳.行血液凈化的腎病患者血管通路的護理[J].當代醫學，2015，21（28）：120-121.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.098

江西 335000 鷹潭市人民醫院血透室（潘艷萍）