基層醫院臨床高血壓病合理用藥淺析

江波

基層醫院臨床高血壓病合理用藥淺析

江波

基層醫院的醫生多為大內科，專業不夠專一，技術不夠精深，接受培訓機會少，知識更新慢，經驗較少，加上醫院的相關檢測、診斷設備配置不足，審核監督不利，所以難以保證高血壓病患者的合理用藥。文章結合作者多年來，在基層醫院的工作經驗，從高血壓用藥種類選擇、給藥時間選擇、聯合用藥以及用藥的相關注意事項等方面入手，對提高高血壓臨床用藥合理性的措施進行分析，希望為基層醫院工作者提供借鑒和思路。

基層醫院；高血壓??；合理用藥

高血壓是老年常見疾病，并有年輕化趨勢，患者的血壓長期過高，會對腎臟、腦以及心臟等器官，產生損傷。從而引發心、腎功能不全，以及心肌梗死、腦卒中等問題[1]，最終導致這些器官的功能衰竭。呈現三高特點，發病率高、致殘率高、致死率高。還存在三低的現象，高血壓病知曉率低、治療率低、控制率低。而收縮壓下降10～20 mmHg或舒張壓下降5～6 mmHg，3～5年內腦卒中、心腦血管疾病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上[2]。由此可見，有效防治高血壓是預防心腦血管病的根本所在。通常情況下，高血壓病患者都需終生服藥，來對血壓進行控制，故而對用藥合理性的探討十分重要。

1 基層醫院臨床高血壓用藥現狀分析

在基層醫院中,高血壓病的病情知曉率、治療率和控制率均處在較低水平。知曉率低于30%，治療率低于25%，控制率低于6%。故而，基層醫院的高血壓治療，在醫療衛生管理工作中十分重要[3]?；鶎俞t院的高血壓患者中，多數采用短效藥物聯合用藥治療。從整體用藥數量上來看，其中應用比例最高的是利尿劑，約占56%。其次則為中樞性降壓藥，占38.3%。血管擴張劑和緊張素抑制劑，分別占26.5%和24.5%。

少數患者采用單一用藥控制，其中CCB使用量最高，約占54.3%。ACEI和β受體阻滯劑的使用比例次之，分別占5.3%和7.7%。

單一用藥的效果，對于一部分高血壓病情較為嚴重和患病時間較長的患者，其效果有限。故而臨床上通常采用兩種及兩種藥物聯合應用，或者三種聯合的方式，對患者疾病進行控制。其中應用的最為廣泛的是短效的CCB、ACEI和中樞性降壓藥與利尿劑聯合。在此基礎上，加用血管擴張劑，則為三聯用藥中，使用最廣泛的聯合方法，突出的問題是不能夠平穩有效的降低血壓。根據高血壓合理用藥指南的要求，在臨床治療中，應盡量降低同類藥物聯合使用，然而，實際臨床治療中，這種情況依然存在。

當前，在基層醫院接受治療的患者中，大部分人選擇復方制劑藥物。但值得注意的是，這些傳統固定復方制劑，例如利血平和可樂定等，會含有中樞性降壓成分。對患者容易引起抑郁癥，造成安全隱患。

而基層醫院的醫生，多為大內科醫生，缺少高血壓并治療規范化的培訓，在高血壓病治療上花費的時間及積累的經驗相對較少，再加上臨床用藥缺乏有效的監管和審核機制。因而導致高血壓病，在基層醫院的控制率不高。

當前，基層醫院對高血壓患者的治療，缺乏對不同癥狀、不同程度疾病的針對性分級治療措施。相比于高級醫院來說，基層醫院的醫生水平不足，對繼發性高血壓等診斷能力較弱，無法排除，易引起誤診。對藥性的掌握程度不夠深入，對藥物的不良反應等了解不夠全面。同時對于一些由高血壓病所引發各種并發癥的處理能力不足，因而導致高血壓的治療中存在各種問題。如未注意禁忌證，對房室傳導阻滯、支氣管哮喘患者使用β受體阻滯劑；對老年人、慢心律患者選用β受體阻滯劑，引起心動過緩、乏力；使用噻嗪類利尿劑造成低血鉀未進行補鉀；對藥物不良反應未重視，如CCB引起水腫、頭痛、牙齦增生，ACEI引起咳嗽等不良反應，處置和不及時不當，未及時停用藥物和更換藥物等。

2 基層醫院臨床高血壓合理用藥的實施策略

高血壓病的治療應堅持分級管理，規范化治療，堅持個體化治療,小劑量開始,多數終身治療、避免頻繁換藥,合理聯合、兼顧合并癥,24小時平穩降壓原則。確保血壓達標，目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；以便最大限度地降低心腦血管病發病率及死亡率。

2.1 用藥的種類選擇 基層醫院對高血壓患者進行藥物選擇時，應根據患者的年齡、性別等一般情況，并結合患者的血壓狀況進行選擇[4]。同時，還應考察患者是否具有糖尿病和肺心病等其他并發性疾病。因此，對于家庭經濟狀況較差的患者，還應對藥物的費用進行選擇。目前，臨床上應用的一些控制血壓的長效藥物，雖然其抗壓具有穩定性與長效性，效果較為理想。價格也已經降低，可以替代短效降壓藥物，達到更好的平穩控制血壓。

2.2 用藥的時間選擇 人的血壓變化，在具有周期性、規律性特點[5]。而臨床上的合理用藥，則離不開對用藥時間的合理控制。降壓藥物的起效時間，一般在1～2 h左右，因此研究認為，讓血藥濃度在血壓峰值時保持最高，則其降壓效果，也就最為明顯。建議采用動態血壓檢測,掌握患者的血藥波動情況，針對波動情況，確定給藥時間。一般來說，人體血壓在睡眠清醒后，開始上升，到上午7點～9點間，達到血壓峰值，而后開始下降。而血壓峰值時間，是心絞痛、心肌梗死以及猝死和卒中的高發時間[6]。故而，降壓藥應在早晨5點～7點之間服用，并注意，避免清早活動過于劇烈。

2.3 用藥的聯合方式 據統計，單純高血壓患者，采用單一用藥治療的有效率在40%～50%之間。臨床上普遍應用CCB，然而筆者建議采取ACEI或ARB對單純性高血壓治療，效果更為明顯。而需要聯合給藥的2級以上高血壓以及高危的高血壓患者，則應使CCB作為聯合用藥中的基礎，而后根據患者的不同疾病狀況，通常情況下，聯合ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑其中一種藥物即可。3種以上的藥物聯合采用CCB、ACEI和利尿劑聯合即可。

2.4 用藥的注意事項 基層醫院常見的治療藥物包擴他汀類藥物、硝酸甘油、硝普鈉、心痛定、地西泮、氨茶堿與呋塞米等。他汀類藥物與人體脂肪代謝有關，同時與體內生理過程存在一定聯系，能夠降低血管內皮發生的炎癥反應，并且能夠對血管壁細胞的凋亡與增殖進行調節，緩解動脈粥樣硬化的進程。而硝酸甘油能夠有效降低心室前后負荷，且以舌下含服方式治療，起效速度快。相關研究認為，用于治療高血壓的藥物在每年都有大量不同類型產生，應當結合患者具體情況，并以降低患者不良反應為基礎，合理選擇藥物的使用。

本文通過對高血壓患者在基層醫院治療的現狀進行分析，針對存在的相關問題提出解決對策，指出高血壓病的用藥，應結合患者病情程度進行選擇。并堅持對癥給藥原則，對用藥的合理性進行規范，從而保證治療效果與安全性。

[1] 王蕓.醫院門診高血壓藥物合理應用情況分析[J].當代醫學,2014, 12（24）：121-122.

[2] 葉任高.內科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：252.

[3] 林定齊.臨床藥師對高血壓病患者用藥依從性干預的影響[J].當代醫學,2013,11(1)：140-141.

[4] 張忠平.基層醫院老年高血壓病96例臨床療效分析[J].現代診斷與治療,2013,12(18)：4271-4272.

[5] 余茂強,童曉云.高血壓病中醫用藥規律分析[J].世界中西醫結合雜志,2013,35(7)：651-653.

[6] 翟英娥.老年高血壓病用藥依從性及護理應對措施[J].引文版：醫藥衛生,2015,24(1)：135-136.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.124

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