如何應對城鄉居民醫保整合挑戰

胡德偉+毛正中

醫?；鹫闲柚匦聵嫿ńy一的“風險水池”，這涉及到各個群體的利益，因而必然會遇到種種挑戰

中國基本醫療保障制度近年取得了長足的進步，已經建立起自己的基本醫療保險體系，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度已經覆蓋全部居民;另外還有“兜底”的城鄉醫療救助制度作為最后的支撐和商業醫療（健康）保險作為補充。

兩個月前，中國政府又發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（下稱《意見》），要強有力地推進城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療的整合，以期建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，這將更有利于農民工獲得適當的醫療保障，必將使中國的基本醫療保險制度向完全意義上的全覆蓋（Universal Coverage）醫療保險邁進一大步。

中國的醫保體系一直都面臨著一種壓力，即要求把“碎片化”的醫保制度整合起來，形成統一的社會醫療保險制度。

作為第一步，首先要把城鄉居民的基本醫保制度整合起來，兩種制度有一定的相似性，但是一直由兩個機構、兩套管理人員采用兩套管理系統來進行操作，各自制定相關政策，明顯地浪費了管理資源。

同時，人們也一直關注著城鄉居民醫療保障的公平性。例如，北京大學教授李新建的研究表明，健康狀況更差的個體往往更加缺乏醫療保障資源，面臨更大的就醫壓力;從收入上看，高收入者享有更多的醫療補貼，醫療補貼不成比例地補貼給了富裕人群而不是窮人。城鄉的差別在醫療保障上是顯而易見的。

可以說，正是這些壓力，再加之兩個機構分別管理城鄉居民基本醫療保險導致重復參保、以縣為單位的城鎮居民參保人數在許多地方難以滿足“大數”的要求等等，才促成了整合城鄉基本醫療保險政策出臺。

基金整合更重要

要把兩種基本醫療保險制度整合起來，主要會涉及到兩個層面。一個是管理層面的整合，另一個是基金層面的整合。

管理層面的整合，包括管理機構和人員的整合、管理信息的系統整合、統一制定政策等等，在政府主導的條件下，相對比較容易實現。但是，對于整合后的城鄉居民基本醫療保險的管理體制，《意見》并未作出明確的規定。

在當前存在巨大分歧的狀況下，不管哪種選擇都會面對一定的風險，都是一種挑戰?！皶翰欢ㄕ摗辈皇橐环N明智的選擇。這樣，管理體制的問題就得留待進一步的探索了。

這種安排可以促進不同管理體制間的競爭，讓它們充分發揮各自的優勢（或暴露弱點），這也許可以提高管理績效，從而積累證據，為將來對整合后的城鄉居民基本醫療保險的管理體制最后決策做好更充分的準備，以最大限度地避免“折騰”的風險。

基金整合對于兩種醫療保險制度的整合來說，更具有本質上的意義。我們可以只把管理體系整合起來，基金仍各自獨立運行;但是，反過來，如果基金整合起來了，卻仍要保持管理系統各自運行，就難以行得通了。

這說明基金的整合是更基本的、具有決定意義的整合?；鹫暇褪且蚱圃瓉砀髯元毩⒌娘L險安排，重新構建統一的“風險水池”（risk pool），這涉及到各個群體的利益，因而必然要遇到各種挑戰。

籌資和保障公平挑戰

目前，城鄉居民的籌資水平（包括政府的補助）并不完全一樣，一般都是城鎮高于農村，有的地方差距還比較大。若現在就要把城鄉居民的醫?；鸱胚M一個統一的風險水池，則先需要回答一個選擇題：城鄉居民的保障水平是否會做到一樣？當選擇“不一樣”（多籌資者享受較高的保障）時，一定會出現“弱者”（籌資較少者）補貼“強者”（籌資較多者）的不公平的現象;當選擇“一樣”時，一方面基金出現入不敷出的風險會增大，另一方面可能受到籌資較多者的抵制。

在總體上籌資水平還仍較低、實際的保障水平還在50%-60%之間徘徊的狀況下，跨群體間的補助尚無法實現時，匆忙地建立統一的風險水池的可行性是比較低的。按照收入比例繳納醫保費是合理的，農村居民的收入一般低于城鎮居民。因此，只有政府對農村居民的補助更多、使城鄉居民的總籌資水平基本一致時，才有把他們的醫?；鸾y一成一個風險水池的基本條件。

此外，籌資問題還可能涉及到城鄉基本醫保的“強制性”問題?！兑庖姟分忻鞔_要“適當提高個人繳費比重”。城鄉居民基本醫療保險一直都是“政府主導”，按社會基本醫療保險的方式運作，但是卻實行“自愿”原則。隨著個人繳費的增加，如不將“自愿”改為“強制”的話，可能會出現明顯的“逆選擇”。

在中國經濟增速放緩、政府財政收入增速放緩的背景下，政府要增加對城鄉醫保的補助，可能會力不從心。這時，一個現成的辦法是：提高煙草的消費稅，并將政府增加的收入的一部分專門用于城鄉居民醫保的補助。國際經驗已經證明，這是非常有效的方式。近年來，菲律賓、泰國、埃及、希臘、英國、美國、南非和南美等許多國家往往在經濟不景氣的時候，都將一部分提高的煙草稅收入用于醫療保險和控煙的項目上。提高煙草稅不僅可以增加大量的醫?；饋碓?，并且也因此減少吸煙率，從而減少與吸煙有關的疾?。ㄖT如肺癌、慢性病、心血管病等）的醫療費用及醫?；鸬闹С?。所以提高煙草稅是一個雙贏的政策。

提高統籌層次也存在風險。要把以縣（區）為單位的基金統籌方式提升到以市、甚至以省為單位統籌，是需要條件的。

一般地，提高統籌層次，主要有兩個目的。一個是提高基金的穩定性。提高了統籌層次，就自然提高了“大數”的規模，也就能擴大基金的規模，從而可以提高基金的穩定性，即可以降低保險基金“破產”的概率。另一個是要體現所謂“團結”（solidarity）的精神：在一個盡可能多的人參加的社會醫療保險中，比較富裕的人幫助比較貧窮的人。把縣級統籌提高到市級統籌，比較富裕的縣能否幫助比較貧困的縣呢？答案可能是否定的。目前比較富裕的縣籌資額是要高一些，但是這些縣的醫療費往往比貧困縣更高，實際的住院補償比往往更低，若以市為單位統籌，可能會出現逆向的補貼：比較富裕的縣擠占比較貧困的縣的基金，由此也可能導致基金更為不穩定。在“低水平”保障的政策下，對于這種風險，要高度地警惕。

如何提高基金使用效率

整合后的城鄉醫保制度將成為城鄉居民醫療衛生服務的單一購買人，如何有效地承擔起購買人的責任、而不僅僅是把基金管住，也是一項重大的挑戰。

新農合與城鎮居民醫保制度從本世紀初逐步發展起來，籌資額從人均幾十元到現在的500元左右。但是，近年來實際的補償比例一直徘徊不前，并未隨著籌資額的快速增加而顯示出應有的提高。這是多種原因造成的，其中的主要原因之一是醫療保險作為購買人并未充分有效地發揮作用，包括對醫療衛生服務提供者的監管、對醫療衛生服務者提供的激勵等。就此看來，在如何通過“大集團”的購買，盡可能地降低信息不對稱的狀況，如何把監管的重點從“事后”的審查、罰款轉移為“事前”的激勵制度安排方面，醫保部門尚有許多工作要做。

對醫療服務提供者的支付方式改革一直都在推進，但是，鮮見有充分證據的效果（包括對供給行為的影響、對費用控制的作用）的報道。從單一的按服務項目付費到各種形式的“打包付費”，使醫療服務的提供者從不承擔經濟風險到承擔一定的風險，一般地，他們不會自動地做這種改變，只有購買人充分利用自己的“市場力量”強力地推動（當然，需要與其他措施相配合），并以適當的步驟和科學的方法，才可能使支付方式改革取得實質性的成果，這是一項艱巨的任務。

任何一項保障制度的完善都不可能一蹴而就，都要經歷一個探索的過程。就以韓國的醫療保險制度來說，從2000年開始將350個地區為單位的保險（主要是以縣為單位）整合成全國統一的制度。開始的時候因為各個地區經濟條件不同，保險費率不同，從而補償率有異。這些挑戰經過三年的時間才形成統一管理、統一籌資的制度。用于保險的行政費用從2000年的8%-9%減少到2006年的4%，提高了行政效率。經過六年的時間，病人的自費比率從45%減少到35%。

臺灣地區也用了五年的時間，將原有三種不同的保險：公務人員保險、勞工保險、農民保險和40%的無保險者，于1995年整合為全民單一支付的醫療保險制度。當時的三種醫療保險有不同的收入來源和不同補償率。臺灣地區的全民保險以個人薪資為基數來上交保費，然而全民享用統一的補償比率。將三個保險單位整合成一個保險機構，將行政費用從原來的4.8%減少到現在的2%。住院自付比率也減少到10%-20%。大大消除了因病致貧的擔憂。

所有的保險制度的改革都會遇到各種挑戰。唯有應對挑戰，化解困難，才能使制度逐步完善起來。我們相信，中國的城鄉基本醫療保險制度在應對挑戰的過程中，會更臻成熟。

胡德偉為加州大學伯克利分校教授，毛正中為四川大學華西公共衛生學院教授