髂骨淤斑癥對盆部多發傷內臟損傷的早期診斷價值

李春光，桑錫光，石恩東，田寧，程林

(1山東大學齊魯醫院，濟南250013；2山東省交通醫院)

?

髂骨淤斑癥對盆部多發傷內臟損傷的早期診斷價值

李春光1，桑錫光1，石恩東2，田寧2，程林2

(1山東大學齊魯醫院，濟南250013；2山東省交通醫院)

目的分析髂骨淤斑癥在盆部多發傷內臟損傷早期診斷中的應用價值。方法80例盆部損傷患者中存在髂骨淤斑癥30例(觀察組)、無髂骨淤斑癥50例(對照組)，兩組均在生命體征穩定后行CT檢查判斷有無內臟損傷，采用ROC曲線分析髂骨淤斑癥診斷盆部多發傷內臟損傷的敏感性和特異性。結果觀察組29例(96.7%)和對照組5例(10.0%)存在盆部內臟損傷，P<0.05。髂骨淤斑癥診斷盆部多發傷內臟損傷的敏感性為85.3%,特異性為96.7%。結論髂骨淤斑癥對盆部多發傷內臟損傷的早期診斷有一定價值。

淤斑；髂骨淤斑癥；盆部多發傷；內臟損傷；診斷價值

盆部多發傷通常由高能量外部力量所致，骨盆骨折和盆部內臟損傷是其常見臨床表現，常見于交通事故，多伴有其他并發癥，病情嚴重，病死率高[1～3]。骨盆擠壓分離試驗可早期診斷骨盆骨折，但盆部內臟損傷目前尚無有效診斷方法。如何早期準確評估盆部多發傷的嚴重程度是目前急診外科醫生的研究熱點，髂骨淤斑查閱文獻至今尚未報道。2008年1月～2014年12月，我們觀察了80例盆部創傷患者髂骨淤斑的發生情況，分析其在盆部多發傷中的早期診斷價值?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標準：①存在皮膚軟組織挫裂傷、骨盆骨折或內臟損傷等盆部多發傷者；②無復合傷、腹部開放傷者；③既往無凝血異常病史者。排除血液因素導致出現淤斑者。研究對象為我院同期收治的80例盆部創傷患者，其中男42例、女38例；年齡14～85歲，平均45.1歲。致傷原因為車禍43 例、高處墜落19例、擠壓8例；其中閉合傷29例、開放傷31例；合并失血性休克者50例，腰椎骨折5例，股骨骨折3 例；傷后6 h內就診者37例，6～24 h就診者23例，24～72 h就診者10例。60例患者根據是否存在髂骨淤斑分為存在早期髂骨淤斑癥30例(觀察組)和無髂骨淤斑癥50例(對照組)。兩組年齡、性別具有可比性。本研究經醫院倫理委員為批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2盆部內臟損傷的觀察方法兩組均在詢問病史、查體、查看髂骨淤斑的情況，監測生命體征，輸液、止血、抗休克、輸血等治療；生命體征穩定后行CT檢查(飛利浦256排CT)，根據骨盆骨折情況及時強化CT檢查，查看有無實質臟器或空腔臟器損傷，明確診斷，然后收住院進一步治療。

1.3統計學方法采用 SPSS19.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗。診斷敏感性和特異性采用ROC曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

觀察組29例(96.7%)和對照組5例(10.0%)存在盆部內臟損傷，P<0.05。髂骨淤斑診斷盆部多發傷內臟損傷的敏感性為85.3%(29/34),特異性為96.7%(29/30),P<0.05。

3　討論

盆部多發傷可導致患者休克和死亡。研究顯示，骨盆骨折合并腹部臟器損傷早期是創傷所致的失血性休克，死亡率可達57%，入院第一個24 h患者主要死因是創傷性大出血[4]及后期感染特別是空腔臟器損傷繼發感染所致的膿毒血癥[5]。髂骨淤斑是盆部多發傷特別是嚴重傷早期在體表可觀察到的體征之一，早期就能提示盆部多發傷嚴重程度。直接外力或間接外力造成盆部皮膚、皮下組織、骨盆、內臟器官損傷，淤斑癥是因皮下組織、肌肉、筋膜、骨盆、內臟損傷出血滲透到皮下形成髂骨淤斑癥出現在體表，也可能盆部皮膚及皮下組織受到摩擦、撞擊或剪切力造成皮膚及皮下軟組織分離，毛細血管損傷滲血形成淤斑。

若存在髂骨淤斑癥，多提示有骨盆骨折或內臟損傷的可能性，早期給予CT、B超及腹腔診斷性穿刺等檢查，以便早期給予正確的搶救治療。在排除臟器損傷的過程中首先要排除實質臟器和大血管的損傷，即鑒別腹腔內活動性出血和腹膜后的出血[6]。如果血液動力學穩定、休克容易糾正、血紅蛋白穩定，即使有腹腔內出血也是較小的出血，允許保守治療并密切觀察。但對休克難以糾正、血紅蛋白進行性下降的患者進行確定診斷很困難[7]。其次要排除空腔臟器損傷[8]。單純的空腔臟器損傷?？赏ㄟ^腹膜炎表現及膈下游離氣體確診，但合并骨盆骨折會給診斷帶來很大的困難。由于骨盆骨折的腹膜后血腫本身就會有腹膜刺激征，而且骨盆骨折者不能站立拍片，所以很難在腹平片中發現膈下游離氣體[9]。對于骨盆骨折患者常規行診斷性導尿、腹腔穿刺、直腸指診等，避免遺漏合并傷的診斷[11,12]。

目前,骨盆擠壓分離試驗廣泛應用于盆部多發傷的查體中，可作為骨盆骨折的特有體征;因患者對疼痛耐受程度差異，存在主觀因素影響，但骨盆擠壓分離試驗仍作為查體必須手段。盆部多發傷中,有骨盆骨折合并腹部外傷占所有創傷1.2%[13]。這種損傷的早期識別顯著降低發病率和死亡率。這種損傷的體格檢查是不夠準確的，CT已經是許多急診診斷的主要依據，而且CT診斷優于臨床檢查， CT的敏感性和特異性分別為86%和88%，而臨床檢查敏感性和特異性分別為53%和69%，腹腔鏡檢查對腹部實質臟器或空腔臟器診斷率較高，但對嚴重骨盆骨折患者不能及時做出診斷，因需要時間和麻醉[14]。大多數患者死亡不是骨盆骨折本身引起的而是合并傷所致，致命的盆部多發傷患者受傷2 d后死亡率最高。在交通事故高速撞擊或高處墜落造成的損傷均為高風險傷害，預后差，是治療的難題，早期明確診斷更為重要。骨盆骨折和腹部臟器損傷有較差的預后，患者骨盆骨折時，容易忽略并發器官損傷，尤其是腹部癥狀不嚴重時[15]。在盆部多發傷診斷中早期識別骨盆骨折或腹部臟器損傷是至關重要的，因為早期臨床干預決定患者的預后。嚴重盆部多發傷延遲5 h診斷會增加死亡的風險，早期評估、診斷對改善預后有重要價值。在對病例的觀察中發現存在髂骨淤斑癥的患者有更嚴重的損傷，這提醒急診外科醫生早期評估損傷的嚴重程度，能及時快速有效地進行處置，指導下一步治療及手術。

綜上所述，髂骨淤斑對早期盆部多發傷內臟損傷的診斷有一定臨床價值，急診醫師需快速診斷患者損傷嚴重程度，對癥處理。本研究尚存在樣本量較小等缺點，今后尚需多中心大樣本實驗進一步證實。

[1] Hauschild O, Strohm PC, Culemann U, et al. Mortality in patients with pelvic fractures: results from the German pelvic injury register[J]. Jour Infect Crit Care, 2008,64(2):449-455.

[2] Pohlemann T, Tscherne H, Baumg F, et al. Pelvic ring injuries: epidemiology, theraphy and long terme course. Review of the multicenter of the German Pelvis Group[J]. Unfallchirurg,1996,99(3):160-167.

[3] Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, et al. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes[J]. Jour Am Col Surg, 2002,195(1):1-10.

[4] Iaselli F, Mazzei MA, Firetto C, et al. Bowel and mesenteric injuries from blunt abdominal trauma: a review[J]. La Rad Med, 2015,120(1):21-32.

[5] Arikanoglu Z, Turkoglu A, Taskesen F, et al. Factors affecting morbidity and mortality in hollow visceral injuries following blunt abdominal trauma[J]. La Clin Ter, 2013,165(1):23-26.

[6] D′Andrea KJ, Kunac A, Kinler RL, et al. Diagnosing blunt hollow viscus injury: is computed tomography the answer[J]. Am Jour Surg, 2013,205(4):414-418.

[7] Mahmood I, Tawfek Z, Abdelrahman Y, et al. Significance of computed tomography finding of intra-abdominal free fluid without solid organ injury after blunt abdominal trauma: time for laparotomy on demand[J]. World J Surg, 2014,38(6):1411-1415.

[8] Bhagvan S, Turai M, Holden A, et al. Predicting hollow viscus injury in blunt abdominal trauma with computed tomography[J]. World Jour Surg, 2013,37(1):123-126.

[9] Gonser HLN, Davis JW, Bilello JF, et al. Isolated free fluid on abdominal computed tomography in blunt trauma: watch and wait or operate[J]. Jour the Am Col Sur, 2014,219(4):599-605.

[10] 吳錦隆.骨盆骨折的流行病學研究[J].中國急救醫學，2015，22(6)：518-521.

[11] Nicolau AE, Tuuianu R, Veste V, et al. Small bowel perforation caused by compound pelvic fracture found in diagnostic laparoscopy[J]. Chirurgia, 2005,101(4):423-428.

[12] de Castro JP, Gomes G, Mateus N, et al. Small bowell perforation and mesentery injury after an unusual blunt abdominal trauma-Case report[J]. Inter Jour Surg Cas Rep, 2015(7):51-53.

[13] Hyo M, Kwon MD, Sun-Hyu Kim, et al. Abdominal solid organ injury in trauma patients with pelvic bone fractures[J].South Korea Ulus Travma Acil Cerr Derg, 2014,20(2)：113-119.

[14] Hazlitt M, Hill JB, Gunter OL, et al. Disparities in trauma: the impact of socioeconomic factors on outcomes following traumatic hollow viscus injury[J]. Jour Sci Res, 2014,191(1):6-11.

[15] 葉博聞,王秋根.骨盆骨折流行病學研究進展[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(23)：5874-5876.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.18.032

R473.6

B

1002-266X(2016)18-0083-02

2015-11-26)