超聲心動圖診斷心臟破裂4例并相關影像學文獻分析

丁　康， 梁俊媚， 羅玉君， 張立霞

(1中國人民解放軍第305醫院超聲科，北京　100017； 2南方醫科大學研究生學院；*通訊作者，E-mail：dkang123@sohu.com)

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超聲心動圖診斷心臟破裂4例并相關影像學文獻分析

丁康1*， 梁俊媚2， 羅玉君1， 張立霞1

(1中國人民解放軍第305醫院超聲科，北京100017；2南方醫科大學研究生學院；*通訊作者，E-mail：dkang123@sohu.com)

摘要：目的探討超聲心動圖及其他影像學方法對心臟破裂(CR)的診斷價值。方法回顧性分析我院4例CR患者，采集相關臨床資料，行二維超聲心動圖(2DE)檢查，結合彩色多普勒血流成像(CDFI)及連續多普勒(CW)診斷CR。通過檢索相關文獻，分析超聲心動圖聯合多種影像診斷方法診斷心臟破裂的意義。結果4例CR患者，2例患者為左室室壁瘤形成伴瘤壁破裂，1例為心尖部室間隔穿孔，1例患者為左室側壁破裂伴心包積液。2DE多切面顯示2例室壁瘤分別位于左室下壁基底段、左室下后壁，CDFI顯示破裂口將左右心室相交通，可見室水平左向右分流；1例心尖部室間隔穿孔者CDFI顯示心室水平左向右分流血流信號；1例游離壁破裂者CDFI顯示破口處探及雙向分流信號。文獻檢索結果表明，超聲心動圖聯合多種影像診斷方法診斷心臟破裂具有重大意義。結論結合相關影像學文獻分析，超聲心動圖與MRI可以聯合診斷CR，兩者互為補充。

關鍵詞：心臟破裂；超聲心動圖；核磁共振

心臟破裂(cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死的一種重要的致命性并發癥，其死亡率在ST段抬高心肌梗死住院患者中占據第二位[1]。在過去的幾十年里，CR的發生率隨著再灌注治療如經皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的應用而逐漸下降，PPCI也是目前預防急性心肌梗死后CR最有效的措施[2]。但是CR的自然進展是災難性的，單用藥物治療的死亡率將近100%，手術修復給CR患者提供了絕好的生存機會[3,4]，因此,及時、準確的診斷十分重要，能有效防止災難性后果的發生[5]。本研究總結了我院2013-07～2014-11經超聲心動圖及手術確診的4例CR患者，并結合相關文獻進行分析，以期探討超聲心動圖及其他影像學方法對該病的診斷價值。

1資料和方法

1.1對象

收集2013-07～2014-11中國人民解放軍第305醫院診治的CR患者4例，其中3例經手術確診并治愈，1例經超聲心動圖確診，后因心包填塞死亡。

1.2儀器與方法

采用Phillips公司IE33超聲診斷儀，二維探頭型號S5-1。行二維超聲心動圖(two-dimensional echocardiography,2DE)檢查，常規測量各房室腔及大動脈內徑，觀察心包腔情況，評估心功能，結合多個切面觀察心內結構，顯示破口部位、大小、形態、與周圍組織關系等，結合彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)及連續多普勒(continuous wave Doppler,CWD)顯示各瓣膜血流情況及破口處血流情況。

2結果

2.1臨床表現

4例患者中男3例，女1例，年齡53-62歲。誘因：3例發病前均處于勞累狀態，干農活、跑步、上班途中，1例發病前無明顯誘因。癥狀：4例均表現為持續性胸痛。查體：2例胸骨左緣第4肋間聞及收縮期3-4/6級吹風樣雜音，2例未聞及病理學雜音。既往史：4例均患有高血壓病，2例患有糖尿病。心電圖：2例有異常QRS波群，2例有明確的ST段抬高。

2.22DE表現

二維超聲聲像圖顯示：2例患者為左室室壁瘤形成伴瘤壁破裂(見圖1,2)，1例為心尖部室間隔穿孔(見圖3)，1例患者為左室側壁破裂伴心包積液(見圖4)。2DE多切面顯示2例室壁瘤分別位于左室下壁基底段、左室下后壁，瘤體大小分別約(基底寬度X深度)29.0 mm×16.7 mm、33.6 mm×32.9 mm，破裂口均位于后室間隔處，內徑分別約12.9 mm和8.9 mm，CDFI顯示破裂口將左右心室相交通，可見室水平左向右分流，分流束內徑分別約11.7 mm和8.8 mm；1例心尖部室間隔穿孔缺口內徑約11.6 mm，CDFI顯示室水平左向右分流血流信號；1例游離壁破裂破口內徑約6.0 mm，CDFI顯示破口處探及雙向分流信號。1例患者心功能正常，3例患者心功能不同程度地減低。超聲提示左室游離壁破裂患者因心包填塞而死亡，其余3例患者經內科治療穩定后行手術治療并修復，術后恢復良好。4例CR患者的超聲心動圖聲像圖特征見表1。

圖1　左室下壁基底段室壁瘤形成伴瘤壁破裂影像學表現

圖2　左室下后壁室壁瘤形成伴瘤壁破裂影像學表現

圖3　心尖部室間隔缺損影像學表現

圖4　左室側壁破裂伴心包積液影像學表現

表14例CR患者超聲心動圖聲像圖特征

No.位置室壁瘤大小(mm)(基底寬度×深度)破口內徑(mm)瓣膜反流EF%心包積液合并癥轉歸1左室下壁基底段29.0×16.712.9MR少量50無高血壓術后恢復2左室下后壁33.6×32.98.9MR少量,TR中量64無高血壓術后恢復3前室間隔心尖段-11.6MR少量40無高血壓,糖尿病術后恢復4左室側壁-6.0無35中量高血壓,糖尿病死亡

3討論

3.1CR的臨床診斷

臨床診斷主要根據誘因、典型的胸痛癥狀、心臟雜音、急性血流動力學改變以及結合超聲心動圖及其他影像學方法確診。發生CR時，典型的表現包括心電圖持續的ST段抬高，患者有持續性胸痛、惡心，伴有突然或逐漸加重的高血壓，突然發生電機械分離[6,7]。急性心梗后第一個24 h內最容易發生CR，CR的危險因素包括：高齡女性(大于70歲)、高血壓、首次發生的心梗特別是發生在前壁的心梗，以及高強度運動等[2]，另外研究表明心外膜下脂肪組織堆積是引發CR的危險因素[8]。急性心室重構是導致CR的基礎性改變，急性心室重構及心梗后發生CR的核心發病機制有心肌細胞發生炎癥反應、細胞外基質蛋白遭受破壞以及纖維化修復過程減弱等[9]。本研究所收集的4例CR患者，男性占多數，且無發生在心室前壁的病例，均發生在不典型的部位，而對于典型的臨床癥狀方面與文獻相符。

3.2超聲心動圖與其他影像學方法聯合診斷CR

診斷CR的首選影像學診斷方法是超聲心動圖，傳統的CR分類包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂，發生任意兩種類型的心臟破裂稱為復合破裂，后者非常罕見[10]。2013年Vargas-Barron等[11]對CR進行了新的較詳細的分類(圖5)，包括復雜破裂、簡單破裂、心肌內血腫、心外膜下室壁瘤、假性室壁瘤和真性室壁瘤六種類型。而對于超聲心動圖無法明確但結合臨床高度懷疑CR者，需要聯合多種影像診斷方法明確診斷[12]。本文通過文獻回顧，對幾種需聯合應用超聲心動圖與MRI進行診斷的情況進行綜述，主要包括：心外膜下室壁瘤(subepicardial aneurysm,SEA)、鑒別真假性室壁瘤以及心肌小梗死灶導致的心臟破裂。

1.復雜破裂，即由兩個心室間的一條彎曲通道連接形成;2.簡單破裂，即室間隔將兩個心室直接地完全相交通;3.心肌內血腫，由大量血液滲透進入心肌形成，心內膜和心外膜保持完整，血腫完全包含在心肌內;4.心外膜下室壁瘤，其特征包括心肌層完全離斷、由一個狹窄的頸部連通以及具有逐漸進展至透壁破裂的趨勢;5.假性室壁瘤，即游離壁破裂后由心包層覆蓋而形成;An:真性室壁瘤，由心肌的擴張和變形形成，室壁沒有破裂;LV：左心室;RV：右心室圖5　心臟破裂分類

3.2.1心外膜下室壁瘤(SEA)SEA屬于先兆心臟破裂，是急性心梗的一種罕見的致命性并發癥，診斷較困難，大部分由尸檢發現[13]。SEA主要有三個特征：心肌層完全離斷，有一個狹窄的頸部，具有破裂的趨勢[13]，因此快速診斷并進行手術干預對于挽救生命意義重大。Giltner等[14]報道了1例應用CT確診的SEA病例，并回顧性分析了20例SEA病例，其中14例分別通過經胸超聲心動圖(7例)、經食管超聲心動圖(1例)、左心室造影(4例)、MRI(1例)診斷以及在室間隔修補術中(1例)發現?？梢?，根據不同情況，SEA可以通過不同的方法診斷。Vogel Claussen等[15]報道了1例經CT和MRI聯合診斷的SEA病例，經CT檢查于左室后壁發現了一個室壁瘤，為了明確其解剖結構及確定手術方案進行了MRI檢查，MRI發現病變處出現廣泛的微循環障礙，進行了室壁瘤切除術，術后恢復良好。MRI在診斷先兆心臟破裂方面具有獨特的優勢，表現為：病灶處心肌層變薄，增強后顯示出明顯的微循環障礙[16,17]。而超聲心動圖只能顯示出心肌層變薄以及運動功能減弱，尚不能顯示病變心肌的解剖結構及微循環情況，另外MRI在指導手術方案上顯示出了明顯的優勢，因此超聲心動圖結合MRI對臨床診斷及治療SEA有重要意義。

3.2.2鑒別真假性室壁瘤室壁瘤一般分為兩種主要類型：真性室壁瘤及假性室壁瘤。真性室壁瘤是由于梗死區室壁在心室內壓力作用下局部逐漸向外膨出而形成；假性室壁瘤是心肌破裂后由于破口范圍較小，局部產生的血栓和心包組織等物質包裹血液而形成的一個囊腔[18]。兩者的治療方式及預后差別顯著，再者兩者的臨床表現、體格檢查、心電圖表現均無特異性[19]，因此兩者的診斷及鑒別診斷主要依賴于影像學檢查。Porto等[20]報道了1例超聲心動圖漏診的隱匿性CR，超聲心動圖只觀察到左室前壁室壁變薄，形成室壁瘤樣結構，未顯示瘤壁破裂，而MRI診斷為假性室壁瘤，瘤腔內探及附壁血栓并發現瘤壁上約2 mm的破口，破口被周圍心包覆蓋。超聲心動圖中，瘤頸內徑與瘤腔內徑之比小于0.5，提示為假性室壁瘤，而真性室壁瘤這一比值一般為0.9-1.0，如需鑒別真、假性室壁瘤有必要進行MRI檢查[21]。相比于超聲心動圖，MRI具有較高的分辨率以及獨特的組織特異性，能顯示出特定的解剖結構，分辨出心肌瘢痕及室壁瘤內的血栓，鑒別出壞死心肌組織以及正常心肌組織，了解破口情況，應用重建技術在任意切面顯示室壁瘤結構。延遲強化后，MRI能明確顯示出梗死灶以及可存活心肌組織，這就為下一步治療方案的選擇提供參考依據。在診斷假性室壁瘤方面，MRI的敏感性為100%，特異性為83%，優于超聲心動圖[22]。

3.2.3心肌小梗死灶導致的心臟破裂Matoh等[23]報道了1例心肌小梗死灶導致的心臟破裂，患者因發生心包填塞昏迷，超聲心動圖以及造影均無法顯示心肌梗死灶及破裂口，而應用延期強化MRI(enhancement magnetic resonance imaging，DE-MRI)后能清楚地顯示出左心室側壁的一個非常狹小的梗死灶以及其梗死深度。證明了DE-MRI是診斷心肌小梗死灶的有力影像診斷方法，特別是當其他影像學方法不能明確時。由于DE-MRI空間分辨率較高，與其他影像學方法相比能顯示較小的梗死灶和心內膜下心梗。CR是心肌梗死的致命性并發癥，快速有效的診斷對于提高預后效果具有重要意義，因此，在心包填塞急性期而病因不明或用其他影像學方法無法明確的情況下，應當把DE-MRI作為常規的輔助診斷方法。

3.3超聲心動圖聯合MRI診斷CR的必要性

本文4例CR患者只行超聲心動圖檢查，其中3例經手術確診并治愈，1例因心包填塞死亡，此死亡患者是在首次發生的心肌梗死后出現的CR，若在發病早期能及時進行MRI，通過其影像學優勢了解出先兆心臟破裂的部位及心肌情況，或許能在發生CR前通過合適的治療延緩病程，避免心包填塞的發生，所以在診斷CR方面我們還有必要用MRI檢查。超聲心動圖和MRI是無創性的，而冠脈造影、心室造影以及CT都是有創性的。臨床上合理利用影像學方法及時有效地診斷CR，對于挽救生命、提高患者生存率是十分重要的。超聲心動圖可以在患者床旁方便地進行診斷，是診斷CR的快速有效的診斷方法[24]；另一方面，對于無法單純依靠超聲心動圖明確診斷的，MRI可以作為重要的輔助方法，提高檢出率并指導手術方案的選擇?？傊?，超聲心動圖與MRI可以聯合診斷CR，兩者互為補充。

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[收稿日期：2015-10-31]

作者簡介：丁康，女，1968-02生，博士，主任醫師，E-mail：dkang123@sohu.com.

中圖分類號：R540.45

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)02-0114-05

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.003