淺談中國城鎮醫療改革

摘 要：建國67年來，我國在發展與完善醫療衛生事業上已取得了不小的成就。截止2013年，我國已實現95%的全民醫保，截止2016年1月，我國已基本實現全民醫保，并將進一步健全全民醫保體系。但目前仍然存在“看病難，看病貴”的現象，對此，政府也出臺了一些政策，如取消絕大部分藥品政府定價、藥品零差價、醫保政策進一步改革等政策。對此，本文對自建國以來中國城鎮醫療的改革史，當前醫療體系狀況，及新政策下的城鎮醫療體系進行淺顯的討論。

關鍵詞：城鎮醫療改革史 新醫改

在2006年國務院組織召開的全國社區衛生工作會議上，衛生部有關負責人提出，衛生部鼓勵各地構建兩級新型城市衛生服務體系，將現行的三級醫療服務體系轉為區域醫療中心和社區服務中心組成的兩級城市衛生服務體系。在醫療保障覆蓋率較低的時期，老百姓看病幾乎都是自行承擔全部的醫療費用，而由于政府對于醫療機構的經濟補貼較少，醫療機構的收入來源主要是“業務收入”，又由于在醫療市場上買賣雙方信息不對稱，便會出現“供方誘導的過度消費”，因此，在醫療市場上建立一個第三方購買者是極其必要的。除此之外，藥品價格居高不下，也是看病貴的一個因素。

一、實現全民醫保前的問題及現狀

在醫療保障覆蓋率較低的時期，老百姓看病都是自掏全部醫療費，就算有醫保也是先付全款再找醫保機構報銷。加上由于醫療機構市場化，醫療機構收入的主要來源是服務收入及出售藥品的收入，使得醫療費用高漲不下。這使得許多低收入人群根本看不起病，所以，全民醫保改革勢在必行。但是在初期也出現了許多問題，比如，由于沒有強制性參保，一些財務狀況不好的企業就不會給員工投保；投保的范圍僅限于職工，但還有許多非職工的雇員沒有被投保；還有一些沒有工作的居民、當時沒有投保的退休老人、學生等都是全民醫保的盲點。對此，政府也采取了相關的政策，比如將“職工”這個相對較小的范圍轉變到“從業人員”這個相對較大的范圍；可以帶動家庭一個成員進行聯合投保；對高校大學生進行聯合投保等等。在實行計劃的同時也在逐步完善政策，使投保人員人數逐年上升。2014年9月19日， 中國勞動保障科學研究院、社會科學文獻出版聯合發布中國勞動保障藍皮書《中國勞動保障發展報告（2014）》。藍皮書指出，目前，中國正在建設覆蓋城鄉的社會保障制度體系。2013年末，全國城鎮職工基本養老保險參保人數為3.22億人。這意味著我國城鎮全民醫保已基本實現。

二、藥品價格虛高和虛低帶來的問題

在取消絕大多數藥品定價之前，藥品定價主要實行兩種定價方式，即政府定價及市場定價，實行政府定價的藥品有：列入《國家基本醫療保險藥品目錄》的藥品和具有壟斷性的藥品；除政府定價的藥品外，其余的都是市場定價。政府定價采取兩種方式：直接定價和規定最高限額定價。由于藥品的流通環節很多，引起藥品價格虛高和虛低的因素也很多，在此僅討論由藥品招標采購引發公關費用對藥價的影響。因為有藥品招標采購機制，在藥品銷售環節中就存在著很大一筆公關費用，這筆公關費用一方面就會以價格的形式直接加在患者的頭上，這就使得藥品價格偏高，加上醫療機構向患者售藥時還會有些許加價，并且存在有“開大處方”的現象等，這是造成人們看病貴的一個原因；另一方面，由于支付了大量的公關費用，就會使企業縮減生產成本，生產出劣藥，使醫藥市場上出現“劣幣驅逐良幣”的現象，許多好的藥品，由于招標價已低于成本而不得不虧本生產或被迫退出招標。一些藥品是政府限價，甚至所限的價格已經低于成本價，這就使得此種藥品會不再生產，即使需求量很大也沒有企業愿意生產，這就引發“斷藥危機”的出現，對醫療效率造成了很大的影響。

因此，價格虛低影響了藥品正常生產供應，藥價虛高會加重患者負擔。無論哪一種都對我國醫療體系有著嚴重的影響。所以，政府必須出臺相應政策對我國醫療體系進行改革。國家發改委政研室副主任、新聞發言人趙辰昕指出，深化醫藥衛生相關體制改革，需要做到五點：（1）破除以藥補醫，建立醫療機構成本自我約束機制。將著力于轉變醫院的盈利方式，更多的是以服務為主，引導醫療機構主動規范診療行為。（2）發揮醫?？刭M作用，引導市場價格合理形成。實行按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組付費等復合型支付方式，加快實施醫保支付標準政策，建立醫療機構合理用藥、合理診療的內在激勵機制，減輕患者費用負擔。（3）改革招標采購機制，調動醫療機構主動降低價格的積極性。允許公立醫院單獨或組團采購，建立醫院與生產企業直接交易的互聯網平臺，并按照招采合一、量價掛鉤等原則開展采購工作，簽訂采購合同并嚴格執行。要采取定點生產、掛網采購等方式，保障常用廉價藥品和臨床急需藥品的生產供應。（4）加強藥品生產經營監管，整頓生產流通秩序。進一步完善監管體系，提高監管能力，強化藥品全過程質量管理。加快推進落實質量一致性評價工作，提高仿制藥整體質量水平。（5）強化價格行為監管，維護市場價格秩序。

三、藥品取消政府定價

在政策出臺之后，許多居民會有藥品價格居高不下的擔心，但實際卻沒有大家想象的那么嚴重，絕大多數藥品價格都更趨于合理水平，之前由于限價而價格過低的藥品恢復了正常價格，之前被管控的藥品也沒有放肆漲價，其原因有很多，我們也只討論部分。絕大部分藥品取消政府定價，實際上是取消了發改委定價。在此之前，由于招標采購機制，大多數的藥品售價是由招標價與醫療機構機構加價組成的。比如，一個藥品的發改委定價為10元，但由于競標者過多，使得實際中標價為6元，醫療機構加價15%后的價格為6.9。所以實際售價本就與發改委定價不同，所以此次改革只是取消了發改委定價，不會造成藥價大幅上漲的情況，相反，對于以往定價低于成本的藥品來說，是件好事。雖然取消了藥品政府定價，但不代表不對藥品再進行監管。對于一些專利藥品，或者有壟斷性的藥品，政府會采取談判機制進行價格控制，對于其他藥品，政府可通過招標采購或零差價來控制藥品價格，極力管控醫藥市場，緩解百姓就醫壓力。

四、藥品零差價

藥品零差價政策是指，藥品價格直接按照招標價格銷售，醫療機構不再對招標價格進行加價。在實行藥品零差價之前，醫療機構是采取加價政策的，此政策的初衷是降低藥品收入占業務收入的比重，減輕患者負擔。但卻出現了“高價藥品高利潤，低價藥品低利潤”的利益導向，因此，醫療機構與藥品生產機構形成了一個利益共同體，藥品價格越來越高，使患者負擔加重。因此，采取藥品零差價銷售是相當有必要的，至少打擊了醫療機構采購高價藥的積極性。但效果還有待觀察，因為還是存在著醫院采購高價藥的兩個因素：（1）醫療機構追逐產值數據。（2）零售價藥品仍然存在價格空間。其實藥品零差價主要還是減弱了“以藥養醫”的問題，也是解決“看病難，看病貴”問題的一個辦法，但在實行過程中還要多用政策加以配合，并且要想辦法調動醫生的積極性。

五、結語

我國的醫療改革一直都在進行中，其中遇到過很多的問題。但是，保障民生，解決居民就醫問題是最重要的，政府也在出臺相關的政策去完善我國的醫療體系，由于我國特殊的國情，我們的醫療改革不能照搬西方國家的福利機制，所以才困難重重，在摸索中前進。此次實行的醫保改革、取消藥品政府定價、藥品零差價等政策，大部分學者還是抱以樂觀的態度的，讓我們拭目以待吧。

參考文獻：

[1]郭瑩， 孫利華， 等. 我國現行藥品價格管理模式研究[J]. 中國藥房， 2003， 14（2）：68-70.

[2]顧昕 中國醫療體制改革：現狀與挑戰.

[3]馬麗平，陳 曄，楊婷婷，等. 我國醫療服務體系發展歷程及思考.

[4]蔡海平 對“藥品零差價”政策的思考.

[5]盧傳堅， 謝秀麗. 我國醫療改革的現狀分析[J]. 醫學與哲學， 2007， 28（3）：12-14.

作者簡介：謝燭光，女（1997-），貴州六盤水。中國藥科大學，本科，研究方向：經濟學（醫藥方向）。