淺析公立醫院融資方案

陳夢 陳波

摘 要：現階段在我國醫療衛生體系中，資源逐漸向基層醫療機構傾斜，公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，享有的財政投入卻越來越少。因此在日常經營或規模擴張中必須考慮采納新的融資方式來滿足對資金的需求，實現戰略發展目標。本文將目前公立醫院中常用的外債、融資租賃以及商業貸款三個融資渠道進行對比分析，探討其優缺點，并以A醫院為例，通過其在擴建院區計劃購置醫療設備時，對融資方案的考慮與選擇，探討各項方案的適用性。

關鍵詞：公立醫院 融資

融資是指為支付超過現金的購貨款而采取的貨幣交易手段，是資金籌集的行為與過程。公立醫院雖然是不以盈利為目的的公益性機構，但資本運作對其發展也起著決定性作用?，F階段，隨著社會經濟水平的增長，人們對健康問題的重視，醫療行業中的競爭日趨激烈，公立醫院紛紛通過引進先進設備，擴大自身規模來占據進而擴大市場份額，是否有足夠的資金供給成為在競爭中勝敗的關鍵因素；另一方面，政府對公立醫院的財政補助不斷減少。2015年，新醫改取消藥品加成、事業單位工資改革擴大醫院人員支出等一系列政策相繼落地實施，更是縮減了公立醫院的盈利空間，增加了公立醫院的資金壓力，使得利用自有資金實現規模擴張變得困難重重。因此，在資金需求量大，而完全依賴政府投入和自身積累變得不可行的時候，積極探尋風險小，資金成本低，適合自身發展戰略的融資方式變得極其重要而迫切。

一、融資方案對比分析

公立醫院的融資渠道主要有財政補助、銀行貸款、融資租賃、職工集資、國外貸款和慈善捐款等。優序融資理論指出，考慮在信息不對稱及存在交易成本的前提下，權益融資會傳遞企業經營的負面信息，并且外部融資需要多支付各種成本，因而企業融資一般會遵循內源融資、債務融資、權益融資這樣的先后順序。由于公立醫院的所有制性質，內源融資的可行性較低，財政補助難度大，慈善捐款數額較低。因此，可行性較高的融資方案主要有外債融資、銀行貸款和融資租賃。結構化融資理論則建議將兩種或兩種以上融資工具結合使用，以達到降低融資成本、匹配現金流、降低風險等目的。公立醫院可以結合其運營環境和發展狀況在各種融資工具中進行選擇與組合。外債融資、融資租賃、銀行貸款三種融資渠道的優缺點對比如下：

1.國外政府擔保貸款（外債融資）。國外政府擔保貸款是由國外政府與我國財政部門提供擔保，中國進出口銀行與國外貸款行簽訂貸款協議后，再將資金轉貸給借款方，借款方按照協議條款定期進行還本付息。

1.1外債融資的優點如下：

1.1.1發改委、財政部門、審計署等部門全程參與，加強了對貸款項目的管理與監督。發改委審核并批復項目可研報告與資金申請報告；財政部門向國外貸款行提交融資意向函，并為貸款提供擔保，并在項目持續期間對借款方的還本付息情況進行審核與監督。合同涉及設備采購時財政部門還負責組織招標，選定采購公司；審計署不定期對貸款資金的使用情況、還本付息及賬務處理情況進行審計。多部門的干預與監督為貸款項目的順利進行提供了保障。

1.1.2貸款相關的費率較低，減少了項目支出。與同期的國內商業銀行貸款相比，外債的相關費率即資本成本較低，具有明顯優勢。同時匯率變化也會對醫院的還本付息產生影響，若合同約定以外債償還貸款，當人民幣升值時，醫院將產生匯兌收益，能夠進一步降低外債成本。

1.1.3能夠為采購的進口設備爭取有利價格。為了對外債資金進行約束，財政部門時常會參與甚至組織相關的招標采購來監督資金的使用。當采購對象涉及進口設備時，由于財政部門涉入，可以幫助選擇專業的采購代理機構，增加了公立醫院在國際采購中的議價能力，最大限度的降低采購價格。

1.1.4設備采購過程可以享受稅收優惠。若外債合同中涉及從提供貸款所在國購置資產設備，稅務部門將根據稅收優惠條例免除進口環節的增值稅和關稅，進一步降低采購成本。

1.2外債融資的缺點如下：

1.2.1貸款申報過程繁瑣，期限較長。由于申請外債涉及機構較多，監管部門的監管力度大，需要按規定準備多方面的詳細資料，經過層層審批方可執行。相對于國內商業銀行貸款，手續繁瑣許多。從申報到放貸轉貸，設備采購、到貨驗收，整個流程慢則需要數年的時間。

1.2.2匯率風險無法防范。由于是外幣借款，還本付息時需要用人民幣購匯，外幣償還，在借款方與轉貸行簽署的轉貸協議中約定的匯率為浮動匯率，因此匯率波動會產生風險，當匯率波動幅度較大時，損益的影響金額也較大。

1.2.3限制性采購，致使醫院購置非理想品牌的資產設備。為了促進所在國家的出口業務，貸款方通常會在合同里要求借款方按照貸款額的一定比例從貸款方所在國采購設備。而該國家生產的醫療設備從性價比等多方面考慮卻未必是理想選擇。

1.2.4貸款額度高，期限長，缺乏靈活性。外債通常設有貸款最高限額，通常折合人民幣不超過1.5億元左右，并且貸款期限較長。未提取的貸款額會收取一定的承諾費用，項目最終貸款提取總額未達到合同規定部分，可能還會產生一定的賠償費用。因此需要在申請外債前做好充分的資金預算，若購置的設備數量少，資金需求量不大，外債融資的資本成本就相對較高。

1.2.5政策限制政府擔保舉借外債，申報有一定難度。國發〔2014〕43號文中指出各級地方政府“不得違法為任何單位和個人的債務以任何方式提供擔?！?。國家對地方政府性債務加強管理，使得外債申報的難度加大。

2.融資租賃。融資租賃是指租賃公司對承租人所自主選定的租賃物件，進行以為其融資為目的的購買，然后將該租賃物件中長期地出租給該承租人使用，承租人按期支付租金。租賃到期時承租人可以根據協議約定是否獲得或低價購入設備的所有權?；灸Ｊ饺缦拢?/p>

2.1融資租賃的優點如下：

2.1.1緩解資金壓力，提高資金的使用效率。與自有資金支付全款購買相比，融資租賃這一方式只需自籌10%-30%的資金，即可享有設備的使用權。不僅擴大了資金來源，同時釋放了流動性；

2.1.2資金成本與國內商業銀行貸款相比較低。目前市場上提供融資租賃業務的出租人要求的最低報酬率大約是銀行同期貸款基準利率下浮15%。與直接使用商業銀行貸款相比可以節約資本成本。

2.1.3融資具有針對性，可以較準確的計算項目凈現值，考量風險與收益。融資租賃以每一臺設備為標的，因此可以根據使用需求靈活的進行統籌安排。并且每一臺設備的效益，產生的現金流可以較為準確的預計，現金流入與租金支出相配比，可以計算融資租賃的項目凈現值。將收益量化可以與所承擔的風險一起進行綜合考量。

2.1.4程序簡單，限制條款少，融資速度快。出租人在決定是否為承租人融資時，更為看中項目本身在未來是否能帶來穩定的凈現金流，因此即便醫院資產負債率高，出租人仍然可能會愿意與院方合作。而銀行借貸則更看中醫院的信用水平與償債能力，因此融資門檻較高，手續較為復雜。同時融資租賃將融資與采購融為一體，大大提升了效率。

2.1.5自主選擇設備及供貨方。出租人完全按照承租人的意愿在承租人指定的供應商處購買指定的設備。承租人享有完全的自主權，出租人無權干涉。

2.1.6租金支付方式較為靈活。與商業銀行貸款相比，融資租賃中，承租人可以根據自身情況與出租人約定租金的支付方式?？梢园丛轮Ц?、按季支付、半年一付或一年一付，可以租金遞增也可以租金遞減，甚至可以延期支付。靈活的租金支付方式，便于承租人更好的統籌安排自身的現金流。

2.2融資租賃的缺點如下：

2.2.1相比較國外政府擔保貸款，資金成本較高?，F市場上融資公司給出的融資租賃費率約為4.5%—6%，外債利率大約在3%左右，融資租賃給醫院帶來的付息壓力明顯大于外債。

2.2.2廠商在提供安裝、維修與保養等服務上可能會不盡責。醫院自行采購設備時，會扣留百分之十的質保金，對廠商提供的產品質量及后期服務質量進行約束。而融資租賃由于采購和使用分離，醫院無法通過質保金形式對廠商加以約束。

2.2.3借款期限較長。融資租賃的期限一般超過資產使用壽命的75%，因此不具有靈活性，不像商業銀行貸款可以根據需要安排貸款期限，流動資金富余時可以提前償還貸款。

3.商業銀行貸款。與商業銀行或金融機構訂立合同，取得借款，并按合同約定定期或不定期的還本付息是如今最為普遍的籌資方式。由于商業銀行在決定是否發放貸款時要事先對申請人的信用度進行調查考評，取得貸款的難易程度介于融資租賃與國外政府擔保貸款之間。

3.1商業銀行貸款的優點如下：

3.1.1貸款期限、金額靈活設定。商業銀行貸款的期限和金額由借款方根據自身的需求設定。貸款期限可長可短，即便簽訂的是長期貸款合同，當借款方有需要時，仍然可以提前償還，減少利息負擔；

3.1.2貸款使用限制較少。相比較外債和融資租賃，商業銀行對貸款資金的使用限制較少。借款方可以根據經營需要，靈活的安排使用；

3.1.3貸款申請較為便利。由于公立醫院通常管理規范，經營穩定，信用良好，往往成為商業銀行的優質客戶。申請貸款審批相對簡單，資金來源較快。

3.2商業銀行貸款的缺點：主要是利率較高，會給醫院帶來較重的利息負擔。

二、A醫院融資案例

1. A醫院基本情況介紹。A醫院由省內某知名醫療集團投資設立，作為一所分院區，雖然成立僅有五年，但在省內已經享有較高的知名度和患者認同度。自開業以來各項工作量指標穩步增長，運營狀況穩定，病床使用率在醫院的嚴格控制下，近三年維持在100%左右，但排隊等床的患者依舊很多。門診工作量雖然相對較低，但近三年保持在25%以上的增長率穩定增長?？傮w來說，醫療資源供不應求，運營風險較小。但由于前期基建工程負債較高，且開業運營時間較短，資產負債率高，自有資金積累較少，現金流緊張，財務風險較高?，F在A醫院經過充分的市場調研和可行性論證，計劃擴大醫院規模，興建二期工程。二期項目的基礎建設資金除少部分從日常結余和財政補貼中籌集外，主要依賴商業銀行或集團借款支持。資產負債率預期將會進一步提高。因此結合以上情況，在為二期項目購置醫療設備選擇籌資方案時，A醫院著重關注還本付息對現金流的影響。并初步選擇了國外政府擔保貸款、融資租賃與銀行貸款三種融資方案進行對比分析決策。

2.A醫院融資決策。結合A院的實際情況，截至2015年6月底，A院的營運資本為負。流動資金尚不足以支付日常運營中產生的短期經營負債，更無法負擔大額的設備支出。因此購置二期工程的資產設備不建議全部采用自有資金。由于資產負債率高，財務風險大，因此要選擇籌資成本較低，還款時預期現金流穩定的籌資方式。A院需要采購的設備預計總價2000萬美元，資產一次性投入使用，投入的時間大約為2017年。設備投入使用后預計能夠產生穩定的現金流入。結合以上特點，資金成本較低，風險小的國外政府擔保貸款是最佳選擇。若無法申請外債，則考慮融資租賃與院區間借款、銀行貸款相結合的方式，集團總部充裕的流動資金可以為A院提供成本較低的資金支持，但數額有限。對于CT、磁共振等較為昂貴的設備可以采取融資租賃方式租入，其余設備主要向集團借款購入，資金不足時以商業銀行貸款補充。這樣合理的安排借款與采購，可以更好的將設備的投入與支出相配比，使得資產效益最大化。

三、結語

通過A醫院的案例可見，現在社會上有多種可選的籌資渠道幫助公立醫院走出籌資困境。外資的引入、社會資本的參與可以幫助公立醫院改善管理，增強市場意識和風險意識。公立醫院要積極主動的轉變觀念，不對財政投入過度依賴，在政策允許的范圍內，參與到市場運作之中。提升經營效益，為國家減輕經濟負擔，為患者提供優質服務，保證職工收入不降低。

參考文獻：

[1]田佳.新醫改背景下公立醫院融資問題研究.浙江大學【N】.2015.

[2]魏露燕.我國公立醫院融資模式的研究—基于廣西公立醫院的案例.廣西大學【N】.2014.