肝細胞癌合并右心房及下腔靜脈癌栓行肝癌切除聯合右心房、下腔靜脈取癌栓1例報道

錢相君，賀 濤，萬百順，王效謙，馮世杰，張 玲

鄭州大學附屬腫瘤醫院（河南省腫瘤醫院）肝膽胰腺外科，河南鄭州450008

肝細胞癌合并右心房及下腔靜脈癌栓行肝癌切除聯合右心房、下腔靜脈取癌栓1例報道

錢相君，賀 濤，萬百順，王效謙，馮世杰，張 玲

鄭州大學附屬腫瘤醫院（河南省腫瘤醫院）肝膽胰腺外科，河南鄭州450008

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通過肝靜脈系統侵犯下腔靜脈和右心房較少見，但預后極差。肝癌手術切除聯合取栓可能是行之有效的治療方法?，F報道1例治療經過，供臨床參考。

肝細胞癌；癌栓；肝靜脈；下腔靜脈；右心房

肝癌伴下腔靜脈及右心房癌栓形成相對少見，但預后極差，對其尚未建立有效的治療手段。肝癌手術切除聯合取栓可以有效降低瘤栓脫落導致的全身轉移、急性肺栓塞和急性三尖瓣口梗阻引起猝死的風險。相對其他治療，手術可能是行之有效的方法，但風險大，單獨肝膽外科可能無法完成，常聯合胸心外科，既往國內鮮有報道。河南省腫瘤醫院聯合河南省胸科醫院于2014年12月30日首次對1例原發性肝癌患者行手術聯合取栓獲得成功，患者術后生存近10個月。手術方式為“肝癌切除聯合體外循環常溫心臟不停跳右心房切開取癌栓術”?，F將治療過程報道如下。

病例 患者，男，45歲，因“腹脹、納差2月余，發現腹腔占位4 d”于2014年12月18日入院，伴下肢水腫。既往乙肝病史20余年。術前實驗室檢查：TBIL：28.2 μmol／L，ALT：48.3 U／L，AST：87.7 U／L，ALB：30.8 g／L，AFP：62.35 ng／ml，INR：1.21；乙肝五項：HBsAg（＋），HBsAb（–），HBeAg（–），HBeAb（＋），HBcAb（＋）；Anti?HCV（–）。腹部MRI診斷為肝右葉巨大腫塊（24.4 cm×20.0 cm×13.4 cm），考慮肝癌（見圖1）；下腔靜脈第二肝門處至近心房處管腔信號異常（見圖1），考慮栓子形成；門脈右支局部未見明顯顯示；膽汁淤積；左側腎臟囊腫。心臟超聲示：右心房內可見稍低回聲，范圍44 mm×21 mm，內回聲尚均，考慮CA栓形成（見圖2）。心電圖（十五導）示：竇性心律，下壁、前間壁、后壁ST?T改變。胸部CT示：雙肺下葉纖維條索。心臟冠脈CTA、肺功能未見明顯異常。結合患者病史及輔助檢查考慮為原發性肝癌肝右靜脈、下腔靜脈及右心房癌栓?；颊吒顾枯^少，腫瘤包膜尚完整，未發現腫瘤全身轉移征象。請河南省胸科醫院心外科專家會診，綜合評估患者病情后決定行肝癌切除聯合體外循環常溫心臟不停跳下右心房切開取癌栓術。

手術采用“右側胸腹聯合斜向臍左下型切口”施術。為了防止癌栓脫落，首先由心外科專家行體外循環常溫心臟不停跳下切開右心房，取出癌栓。左側臥位，胸骨右外側第六肋間切斷肋骨，向下沿至肋弓，切開膈肌，打開、懸吊心包，升主動脈插供血管，上腔靜脈及右側股靜脈插靜脈引流管，建立體外循環；切開右房，可見癌栓經下腔靜脈長入右心房，長約4.0 cm，直徑2.5 cm，完整取出癌栓，縫合關閉心臟切口后撤除體外循環。改患者平臥位，腹部切口從肋弓處斜向左下至臍水平，分離皮膚及皮下組織，進入腹腔；充分游離肝周韌帶，顯露第一肝門，完全游離右半肝，分離膽囊三角，結扎切斷膽囊管、膽囊動脈；采用Pringle’s手法阻斷肝門，距腫瘤2 cm鉗夾法離斷肝臟組織，縫扎或結扎出血點及所遇管道系統，連同膽囊一并移去肝臟腫瘤，腫瘤包膜完整；電刀燒灼創面，打開肝右靜脈殘端，取出癌栓直至完全通暢，間斷對攏縫合肝臟創面，內放即溶止血紗布及止血海綿。術中探查未見腫大淋巴結，肝門間斷阻斷15 min。手術共歷時4 h 38 min，術中出血2 800 ml，尿量2 910 ml，輸液1 800 ml，輸血漿1 000 ml、紅細胞10 U，無輸血反應。術后轉入胸科醫院心外ICU治療，聯合我科醫師指導肝癌術后治療，術后第3天轉入我院。術后除雙側胸腔少量積液外，無其他并發癥發生，術后18 d痊愈出院。術后病理：肝細胞癌，切緣未見癌組織（見圖3）；下腔靜脈、右心房內栓子見癌組織；膽囊慢性炎。

術后1～3個月每月于門診行上腹部增強CT及血常規、肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）、腫瘤標志物CA199檢測；隨后每2個月門診復查一次。至術后第10個月復查CT提示（見圖4）：肝右葉術區邊緣團塊，考慮HCC復發可能；下腔靜脈受侵并癌栓形成；右肺胸腔積液形成；AFP：1.56 ng／ml。轉入放療科擬行局部姑息放療，后因患者病情迅速惡化出院。跟蹤隨訪患者出院1周后死亡。

圖1 腹部MRI A：MRI冠狀面（粗箭頭示巨大肝臟腫瘤，細箭頭示下癌栓）；B：MRI軸狀面（粗箭頭示巨大肝臟腫瘤，細箭頭示下癌栓）；圖2 箭頭示心房癌栓Fig 1 Abdominal MRI A：The coronal plane of MRI（the thick arrow showed giant liver tumor，the fine arrow showed the tumor thrombus）；B：The axis surface of MRI（the thick arrow showed the huge liver tumor，the fine arrow showed the tumor thrombus）；Fig 2 The arrow represented the atrial tumor thrombus

圖3 術后病理（HE 400×）；圖4 箭頭示復發病灶及癌栓Fig 3 Postoperative pathology（HE 400×）；Fig 4 The arrow indicated recurrent lesion and tumor thrombus

討論 HCC合并下腔靜脈和右心房癌栓較少見，僅在1%～4.8%的肝癌患者中被發現，而肝癌入侵到下腔靜脈和右心房可并發肺轉移、肺梗死、繼發性Budd?Chiari綜合征、頑固性心臟衰竭，隨時有突發死亡的危險，預后極差。由于其無特征性臨床表現，明確診斷并不易，報道也較少，肝癌病史和影像學支持是診斷的主要依據，如計算機體層攝影術（CT）或磁共振成像（MRI）、數字減影血管造影術（DSA）、核素掃描、胸腹部超聲等。國內外尚未形成對合并下腔靜脈和右心房癌栓肝癌的治療共識，常見治療方法包括手術切除、放療、全身化療、肝動脈化療栓塞（TACE）、下腔靜脈（IVC）支架I125粒子條植入、單純IVC支架結合放療等［1］。早期研究發現未經治療的肝癌合并下腔靜脈及右心房癌栓的患者，其自然病程一般為1～5個月［2］。單純放療和全身化療對其治療效果較差［3］，甚至會延誤手術時機并增加癌栓脫落風險［4］。TACE的治療效果也不理想，Chern等［5］報道的TACE治療肝癌合并下腔靜脈或右心房癌栓的患者中位生存期為4.2個月。Fujisaki等［6］于1991年首次報道了手術切除治療肝癌合并下腔靜脈及心房癌栓1例，近年來臨床研究表明積極的手術治療能夠得到比其他治療方式更好的生存獲益，因而成為治療此類患者的首選治療方案［2］。本例患者肝臟腫瘤巨大，下腔靜脈及右心房布滿癌栓，面臨隨時猝死的可能，因此手術治療已成為其當時最佳治療手段。

此病例中，我們突破?？漆t院局限，積極探索多醫療中心合作機制，為治療此類患者提供了新的思路和途徑，符合肝癌治療多學科協作醫療模式（MDT）新理念。在排除患者腫瘤全身轉移的情況下，對于肝癌合并IVC和RA癌栓的患者，手術能夠得到顯著的生存獲益。術后腫瘤的復發是引起患者死亡的主要原因，因此，如何減少患者術后復發風險是進一步研究值得關注的問題，而手術聯合輔助治療如化療（Sorafenib）、放療、TACE等的綜合個體化治療是一個不錯的探索方向。

［1］OkadaS.Howtomanagehepaticveintumourthrombusin hepatocellular carcinoma［J］.J Gastroenterol Hepatol，2000，15（4）：346?348.

［2］Wang Y，Yuan L，Ge RL，et al.Survival benefit of surgical treatment forhepatocellularcarcinomawithinferiorvenacava／right atrium tumor

thrombus：results of a retrospective cohort study［J］.Ann Surg Oncol，

2013，20（3）：914?922.

［3］Quick AM，Lo SS，Mayr NA，et al.Radiation therapy for intrahepatic malignancies［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2009，9（10）：1511?1521.

［4］Chang JY，Ka WS，Chao TY，et al.Hepatocellular carcinoma with in?tra?atrial tumor thrombi.A report of three cases responsive to thalido?mide treatment and literature review［J］.Oncology，2004，67（3?4）：320?326.

［5］Chern MC，Chuang VP，Cheng T，et al.Transcatheter arterial chemo?embolization for advanced hepatocellular carcinoma with inferior vena cava and right atrial tumors［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（4）：735?744.

［6］Fujisaki M，Kurihara E，Kikuchi K，et al.Hepatocellular carcinoma with tumor thrombus extending into the right atrium：report of a suc?cessful resection with the use of cardiopulmonary bypass［J］.Surgery，1991，109（2）：214?219.

（責任編輯：王全楚）

Hepatocellular carcinoma complicated with tumor thrombus in right atrium and in?ferior vena cava through liver cancer resection combined with eliminating cancer thrombus：one case report

QIAN Xiangjun，HE Tao，WAN Baishun，WANG Xiaoqian，FENG Shijie，ZHANG Ling
Department of Hepatic and Biliary Pancreatic Surgery，the Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University（He’nan Cancer Hospital），Zhengzhou 450008，China

Hepatocellular carcinoma（HCC）invading the inferior vena cava and the right atrium via hepatic vein system is rare，but the prognosis is extremely poor.Surgical resection of HCC combined with removing cancer thrombus may be a curative treatment method.Now the treatment of one case was reported for clinical reference.

Hepatocellular carcinoma；Cancer thrombus；Hepatic vein；Inferior vena cava；Right atrium

R735.7

B

1006－5709（2016）12－1352－03

2016?06?24

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.008

錢相君，碩士研究生，研究方向：肝膽胰腺腫瘤。E?mail：qixijn＠126.com

張玲，主任醫師，碩士生導師，研究方向：肝膽胰腺腫瘤。E?mail：zhanglily561＠126.com