內鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術的臨床應用*

賴其敏　劉業寧　方朝新　關國能　呂遠新　司徒健聰　勞曉源

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內鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術的臨床應用*

賴其敏①劉業寧①方朝新①關國能①呂遠新①司徒健聰①勞曉源①

【摘要】目的：研究內鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術的臨床應用價值。方法：選取2014年4月-2015年8月期間在本院行甲狀腺切除術的患者100例，根據隨機數表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組患者給予傳統甲狀腺切除術，觀察組患者采用無注氣內鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、切口長度、術后并發癥發生率及患者術后美容滿意度。結果：觀察組患者術中出血量、術后引流量、住院時間、切口長度、患者美容滿意度分別為（23.8±11.9）mL、（35.1±18.8）mL、（5.6±1.8）d、（2.4±0.4）cm、96.0%，對照組分別為（39.4±13.6）mL、（55.4±27.2）mL、（7.3±2.7）d、（7.85±2.3）cm和70.0%，觀察組均顯著優于對照組；但觀察組患者手術時間為（107.6±35.3）min，對照組患者手術時間為為（89.5±31.5）min，觀察組手術時間長于對照組；觀察組切口疼痛發生率為2.0%，顯著優于對照組患者的20.0%，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：內鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術具有出血量少、住院時間短、切口小、恢復快、并發癥少等優點，為甲狀腺疾病患者手術方法提供一個新的選擇。

【關鍵詞】內鏡；甲狀腺切除術；鎖骨下切口

①廣東省開平市中心醫院廣東開平529300

First-author’s address：Kaiping Centeral Hospital，Kaiping 529300，China

甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病的主要方法，接受手術中女性占絕大多數，如何減少甲狀腺手術術后的頸部瘢痕是甲狀腺外科醫師必須考慮的問題［1-2］。常規甲狀腺手術會在頸部留下6～8cm的切口瘢痕，影響美觀［3-4］。隨著腔鏡器械發展及應用水平的提高，內鏡技術逐漸應用到甲狀腺手術中，由于其美容效果顯著，越來越受到眾多醫師和患者的青睞。但該手術器械的特殊性以及對手術者的技術要求較高，成為制約這一技術推廣的瓶頸，其中有效避免甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經損傷是重點。2002年起國內逐漸開展內鏡甲狀腺切除的手術，主要入路有胸乳、頸前小切口腔鏡輔助、腋窩乳暈、腋窩、鎖骨下及胸前和頸部等［5-8］。本研究應用內鏡輔助無注氣鎖骨下切口甲狀腺切除術，目的既達到微創，又具有美容效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月-2015年8月期間在本院行甲狀腺切除術的100例患者作為研究對象，用隨機數表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組50例，對照組采取傳統甲狀腺切除術，觀察組采取內鏡輔助無注氣鎖骨下切口甲狀腺切除術。對照組男4例，女46例；年齡18～53歲，平均（31.5±7.8）歲；病灶1.1～5.0cm；均為單側切除，全切除術12例，次全切除術36例，部分切除術2例。觀察組男6例，女44例；年齡17～56歲，平均（32.3±7.2）歲；病灶1.2～4.8cm；均為單側切除，全切除術10例，次全切除術37例，部分切除術3例。兩組的性別、年齡、病灶大小等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，所選患者均自愿作為受試對象，并簽署知情同意書。

1.2納入標準所有患者均需符合以下入選條件：（1）排除甲狀腺功能亢進及伴有甲亢的良性甲狀腺腫瘤（單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤等）及甲狀旁腺疾??；（2）甲狀腺實質性單結節最大直徑≤5cm；（3）腫瘤活動度可，界限清楚，與鄰近組織無明顯粘連，B超考慮為良性病變且不伴有頸部淋巴結腫大；（4）既往無頸部手術史或放療史；（5）無凝血功能障礙和明顯的心肺功能不全。

1.3方法對照組給予傳統甲狀腺切除術，具體方法如下：患者平躺，頭部稍微后仰，全身麻醉，氣管插管，在胸骨切記上2cm位置，行6～8cm橫形切口。以傳統手術步驟進行，通過超聲刀分離腺體及處理血管。切除的病灶進行病例檢查，并進行置管引流，最后縫合皮膚。

觀察組采用內鏡輔助無注氣鎖骨下切口甲狀腺切除術，具體方法如下：術前重視影像學檢查和術前評估，通過頸部彩色B超、CT平掃+增強及細針穿刺組織學活檢判斷腫物的大小、性質和位置。術中采用甲狀腺手術專用內鏡系統、電視攝像系統、冷光系統、內鏡甲狀腺專用拉鉤、內鏡甲狀腺專用沖洗吸引剝離器、超聲刀系統和內鏡手術器械等?；颊呷砺樽?，鎖骨下取平行鎖骨切口2～4cm，切開皮膚，應用電刀切開皮下組織、頸闊肌，在內鏡輔助下應用超聲刀于頸闊肌深面游離皮瓣，應用拉鉤建立起腔室，形成操作空間，切開頸白線，用超聲刀及吸引剝離器由甲狀腺下進入甲狀腺真假包膜間，調整甲狀腺拉鉤的位置，顯露甲狀腺，沿甲狀腺真包膜用吸引剝離器鈍性分離周圍組織，充分顯露腺體，決定切除范圍。然后用超聲刀來分離甲狀腺下極，注意保護內側氣管旁喉返神經，在下極外側分離切斷甲狀腺下動脈分支，游離甲狀腺外側，以超聲刀切斷甲狀腺下動脈分支，切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶后，沿包膜內將病側甲狀腺次全切除，保留背側的少量腺體組織和后包膜，必要時解剖喉返神經予以保護后切除甲狀腺側葉，如行甲狀腺雙側次全切除時，先將一側甲狀腺切除后取出，再行對側甲狀腺手術。由于內鏡的放大效應及清晰的視野，術中可清晰的顯示和暴露血管、神經、甲狀旁腺等組織，從而防止損傷喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺。行解剖喉返神經時，盡量采用鈍性分離，靠近喉返神經時，操作時要細致，注意防范，超聲刀鉗夾組織不宜過多，其工作面距離神經至少5mm，同時要注意避免神經周圍的液體熱傳導而損傷神經，臨床實踐已表明超聲刀會產生熱效應損傷喉返神經。

1.4觀察指標觀察記錄兩組的病理、手術時間、術后引流量、術中出血量、住院時間、切口長度，手術后2個月門隨訪并發癥發生率及患者美容滿意度。滿意度=（很滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.5統計學處理采用SPSS11.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后病理情況比較兩組手術均取得成功，術后病理分析顯示：對照組甲狀腺腺瘤7例，結節性甲狀腺腫35例，甲狀腺腺癌8例；觀察組甲狀腺腺瘤5例，結節性甲狀腺腫36例，甲狀腺腺癌9例。

2.2兩組患者術中、術后情況比較觀察組手術時間顯著長于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術中出血量、術后引流量、住院時間以及切口長度均顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術中、術后情況比較（±s）

表1　兩組患者術中、術后情況比較（±s）

切口長度（cm）組別　　手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）住院時間（d）對照組（n=50）89.5±31.5 39.4±13.6 55.4±27.2 7.3±2.7 7.85±2.3觀察組（n=50）107.6±35.3 23.8±11.9 35.1±18.8 5.6±1.8 2.4±0.4 t值　3.215　8.542　4.314　6.354　11.176 P值　0.004　0.002　0.000　0.003　0.000

2.3兩組患者治療滿意度比較手術后，對照組患者對手術滿意度為70.0%（35/50），觀察組患者對手術滿意度為96.0%（48/50），觀察組顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P=0.002），見表2。

表2　兩組患者對治療的滿意度比較　　　 　　　　　　　　　　　　　　　例（%）

2.4兩組患者術后2個月并發癥發生率比較治療2個月后，兩組患者均有不同程度的并發癥發生。其中，切口疼痛在對照組中發生率為20.0%（10/50），觀察組患者中發生率為2.0%（1/50），觀察組顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者術后2個月并發癥發生率比較　　　例（%）

3　結論

外科向微創發展是方向，傳統的甲狀腺開放手術安全，并發癥發生率較低，但術后頸部常遺留明顯的手術瘢痕。接受傳統甲狀腺手術的患者，尤其是年輕女性及瘢痕體質患者，頸前遺留有較長的永久性瘢痕，嚴重影響美觀，給患者帶來了較大的心理負擔［9-11］。為增強美容效果，甲狀腺手術美容化和微創化正成為甲狀腺外科研究人員關注的熱點，隨著腔鏡器械發展及應用水平的提高，內鏡技術逐漸應用到甲狀腺手術中，由于其美容效果顯著，越來越受到眾多醫師和患者的青睞［12-14］。內鏡甲狀腺手術可分為注氣的純內鏡技術和無注氣的內鏡輔助手術，一般認為純內鏡技術由于皮下分離范圍廣泛，手術時間長，且可引起注氣相關并發癥，創傷較大［15-16］。相關研究表明，腔鏡輔助鎖骨下小切口甲狀腺切除術、無注氣內鏡輔助下鎖骨下徑路甲狀腺手術、免氣體鎖骨下徑路腔鏡甲狀腺切除術和局部麻醉下免注氣鎖骨下途徑腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術等甲狀腺微創手術皆安全可靠，既達到微創目的，又具有美容效果［17-21］。

甲狀腺手術的問題主要是暴露和止血，應用超聲刀及內鏡輔助的手段均可以完美地解決。經內鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術，于監視器屏幕上可獲得清晰視野，使操作便于進行，而且用超聲刀切割止血效果優于電刀。本項目研究內鏡下甲狀腺手術采用內鏡輔助無注氣鎖骨下切口甲狀腺切除術，具有以下優點：（1）切口在鎖骨下方，普通的圓領衣服即可遮蓋，頸部不遺留手術瘢痕，美容效果滿意。（2）術中采用頸部皮瓣懸吊法建立手術空間，無需灌注CO2，避免因灌注CO2所引起的相關并發癥，如高碳酸血癥、皮下氣腫、呼吸性酸中毒、室上性心動過速等。（3）手術需要分離的腔隙較少，與經腋下、乳暈入路比較，手術創傷較小，手術時間較短。（4）切口在鎖骨下，離甲狀腺較近，有利于暴露甲狀腺，便于術者觸診甲狀腺及壓迫止血。（5）對手術器械要求不高，不需要過多昂貴的手術設備（如CO2灌注機），節省手術成本，降低手術費用，使患者的生活質量得到顯著提高，有廣闊的市場前景。本研究項目為無注氣內鏡輔助下手術，避免需注氣的純內鏡技術引起一系列并發癥，手術路徑短，操作方便，術后具有較好的美容效果。在研究中選擇合適的病例，于胸骨切跡正中處做1.5～4.0cm小切口，在內鏡輔助下行甲狀腺切除術，評價患者的病理、手術時間、術中出血量、住院時間、切口長度、術后并發癥發生率、患者美容滿意度等指標，探討胸骨切跡小切口無注氣內鏡輔助下甲狀腺手術的手術適應證及安全有效性。結果表明，觀察組患者手術時間顯著長于對照組，患者術中出血量、術后引流量、住院時間及切口長度均顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者對手術滿意度顯著高于對照組，術后切口疼痛發生率顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，鏡輔助鎖骨下切口甲狀腺切除術，具有術中出血少，住院時間短，切口小，并發癥發生率低，可顯著減少術后的頸部瘢痕，患者滿意度高，達到甲狀腺手術的美容效果及微創化的臨床目標，為甲狀腺疾病患者手術方法提供了一個新的選擇，更加人性化。

參考文獻

［1］蔡麗生，蔡銘智，徐宏，等.免注氣鎖骨下途徑腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術34例［J］.中國微創外科雜志，2010，16（9）：624-626.

［2］葉松，胡春暉.腹腔鏡手術與傳統開放手術治療甲狀腺腫瘤臨床療效的對比研究［J］.中國當代醫藥，2011，18（30）：173-174.

［3］伍炎俊，司徒升，余建雄，等.腔鏡與傳統甲狀腺手術的臨床對比研究［J］.中國醫學創新，2012，9（21）：143-144.

［4］宋卓文.低位小切口甲狀腺瘤切除術與傳統手術的臨床比較研究［J］.中國醫學創新，2013，10（10）：141-142.

［5］曹紅勇，王小平，馬勇，等.鎖骨下小切口經胸鎖骨乳突肌頸前肌間隙腔鏡輔助甲狀腺部分切除術15例報告［J］.中國微創外科雜志，2006，12（2）：123-124.

［6］陳永年，羅光輝，冉墨.腔鏡輔助頸前小切口甲狀腺手術的探討［J］.河北醫學，2011，17（6）：762-764.

［7］姜春芳.鼻內窺鏡輔助下甲狀腺腺瘤微創切除術的體會［J］.中國醫學創新，2010，7（6）：31.

［8］徐劍鋒.甲狀腺良性腫瘤經乳暈入路行腔鏡下手術切除療效探討［J］.中國醫學創新，2013，10（2）：57-58.

［9］陳紅躍，張大，高宗躍.Miccoli微創甲狀腺手術術式的臨床療效［J］.廣東醫學，2011，32（9）：1145-1146.

［10］耿中利，馬斌林，任光輝，等.經頸前小切口徑路腔鏡下甲狀腺手術的臨床應用（附39例報告）［J］.新疆醫科大學學報，2010，33（9）：1070-1072.

［11］丁文慶.甲狀腺腺葉切除術治療甲狀腺結節的臨床分析［J］.中國醫學創新，2013，10（27）：109-110.

［12］李斌，陳曉鐘.甲狀腺末分化癌的研究進展［J］.腫瘤學雜志，2010，16（6）：492-495.

［13］賀建業，伍冀湘，李華志，等.局部麻醉下腔鏡輔助小切口甲狀腺手術的可行性探討［J］.中國微創外科雜志，2010，16 （7）：616-619.

［14］崔冬金，王芬，林巧.129例腔鏡下甲狀腺切除術后并發癥的觀察和護理［J］.中國醫學創新，2013，10（35）：140-142.

［15］馬沛.腔鏡治療甲狀腺良性疾病的臨床研究［J］.中國醫學創新，2013，10（7）：106-107.

［16］陳秋賢，蔡麗生，蔡銘智，等.局部麻醉下免注氣鎖骨下途徑腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術65例［J］.菏澤醫學?？茖W校學報，2011，23（3）：16-18.

［17］張琳，袁青，薛偉山，等.經腔鏡輔助鎖骨下小切口甲狀腺切除術臨床觀察［J］.中國內鏡雜志，2011，17（10）：1115-1116.

［18］黃章模，楊田福，邱華明，等.鼻內鏡輔助下經鎖骨下入路甲狀腺手術的臨床觀察［J］.贛南醫學院學報，2013，33（1）：48-49，58.

［19］黃曉明.內鏡輔助下鎖骨下入路手術治療較大甲狀腺良性腫瘤［J］.中華醫學雜志，2011，91（14）：993-995.

［20］周永淳，陳小勛.頸腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術安全性及療效的薈萃分析［J］.中國內鏡雜志，2012，18（11）：1130-1133.

［21］毛忠琦，徐露，周曉俊，等.胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術的臨床應用［J］.江蘇醫藥，2012，38（1）：93-94.

Clinical Effect of Endoscop-assisted Thyroidectomy Through Subclavicular Approach

LAI Qi-min，LIU Ye-ning，FANG Chao-xin，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：040-043

【Abstract】Objective：Tostudytheclinicaleffectofendoscop-assistedthyroidectomythrough subclavicularapproach.Method：OnehundredpatientsundergoingthyroidectomyinourhospitalfromApril2014to August2015wereselectedanddividedintothecontrolgroupandobservationgroupaccordingtotherandomnumber table，fiftycasesineachgroup.Thecontrolgroupwasgiventraditionalthyroidsurgerytreatmentwhileobservation groupwasgivenendoscop-assistedthyroidectomythroughsubclavicularapproach.Theoperationtime，bleeding volume，postoperativedrainagevolume，hospitalstays，lengthoftheincision，postoperativecomplications andthestratificationoftwogroupswerecompared.Result：Thebleedingvolume，postoperativedrainage volume，hospitalstays，lengthoftheincisionandthestratificationrateintheobservationgroupwererespectively（23.8±11.9）mL，（35.1±18.8）mL，（5.6±1.8）d，（2.4±0.4）cmand96.0%，betterthan（39.4±13.6）mL，（55.4±27.2）mL，（7.3±2.7）d，（7.85±2.3）cmand70.0%inthecontrolgroup；whiletheoperationtimeof observationgroupwas（107.6±35.3）min，longerthan（89.5±31.5）minofcontrolgroup；therateofincision paininobservationgroupwas2.0%，muchbetterthan20.0%ofcontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Endoscop-assistedthyroidectomythroughsubclavicularapproachleaves hasnoscarontheneck，lessbleeding，shorterhospitalstays，smallerincisions，fasterrecoveryandfewer complications，providesasimplesafewayforthethyroidoperation.

【Key words】Endoscope；Thyroidectomy；Subclavicularapproach

*基金項目：2014年度江門市第九批科技計劃項目（江科［2014］79號-11）

通信作者：賴其敏

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.011

收稿日期：（2015-12-08）（本文編輯：劉蕾）