PCIA對婦科開腹手術患者術后舒適度及生存質量影響的前瞻性研究*

李苗苗　楊保仲

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PCIA對婦科開腹手術患者術后舒適度及生存質量影響的前瞻性研究*

李苗苗①楊保仲②

【摘要】目的：探討傳統肌注鎮痛（MA）及靜脈自控鎮痛（PCIA）對婦科開腹手術患者術后舒適度、早期恢復質量及術后3個月健康相關生存質量的影響。方法：選擇2015年4月-2015年6月山西醫科大學第一醫院腰硬聯合麻醉下擇期行婦科開腹手術的患者150例，以隨機數字表法分為PCIA組（A組）及哌替啶肌注鎮痛組（B組），每組各75例。采用BCS量表評估兩組患者手術后24、48h的舒適程度，并于術前及術后第1天使用40項恢復質量量表（QoR-40）評估其恢復情況，用歐洲五維健康問卷（EQ-5D）隨訪調查所有患者術后3個月的健康相關生存質量。結果：共143例患者完成隨訪，其中A組71例，B組72例。A組患者術后24、48h的BCS評分均明顯高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組間術前的QoR-40評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后A組總分高于B組（P＜0.05）；各部分評分比較中，A組疼痛感受及軀體舒適度評分均高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組間EQ-5D評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：較之傳統肌注鎮痛，婦科開腹手術后應用PCIA可以顯著提高患者的舒適度及早期恢復質量，但兩者對于術后長期健康相關生活質量的影響無明顯差別。

【關鍵詞】靜脈自控鎮痛（PCIA）；婦科手術；舒適度；恢復質量；健康相關生活質量

①山西醫科大學研究生院麻醉學系山西太原030001

②山西醫科大學第一醫院

First-author’s address：Shanxi Medical University Graduate School Departmant of Anaesthesiology，Taiyuan 030001，China

婦科手術常伴隨術后疼痛等問題，相關研究提示，約20%～40%的患者術后遭遇不同程度的疼痛［1-3］。其中嚴重疼痛可以降低手術療效，延遲患者的術后活動，增加其肺部和心臟并發癥的發生率及圍術期的死亡率［3］。合理地選擇鎮痛方案對于促進患者的術后恢復極為重要，靜脈自控鎮痛（PCIA）是一種有效的鎮痛手段，在婦科手術中應用較為廣泛。本研究通過比較PCIA與傳統肌注鎮痛對婦科開腹手術患者術后舒適度、恢復質量及長期健康相關生存質量的影響，探討其臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年4月-2015年6月山西醫科大學第一醫院腰硬聯合麻醉下行婦科開腹手術的患者150例，年齡18～85歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）合并嚴重心肺疾??；（2）肝腎功能嚴重不全；（3）有慢性疼痛病史；（4）長期使用麻醉性鎮痛藥物；（5）阿片類藥物過敏；（6）精神異常；（7）認知障礙無法交流者。采用隨機數字表法將其分為PCIA組（A組）及哌替啶肌注鎮痛組（B組），每組各75例。

1.2方法

1.2.1鎮痛方案B組采用哌替啶1mg/mL肌注，自患者首次主訴疼痛（VAS評分≥4分）起，每隔6小時重復追加1次。A組藥液總量為100mL，藥物配方選用100μg舒芬太尼+20mg地佐辛。給藥模式采用負荷劑量2mL/h+背景劑量2mL/h+單次PCA劑量1mL/h，兩次按壓給藥的時間間隔設定為10min。

1.2.2資料收集記錄所有患者的年齡、體重指數、ASA分級、合并癥及手術類型等基本信息，其中合并癥采用Charlson指數表示［4］。

1.3評價標準使用舒適度評分（Bruggrmann comfortscale，BCS，0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛）評估兩組患者術后24、48h的舒適程度，并分別于術前及術后第1天采用40項恢復質量評分量表（40-itemqualityof recoveryscore，QoR-40）分析其恢復情況。QoR-40量表共40個小題，內容涉及軀體舒適度、情緒狀態、自理能力、疼痛以及心理支持5個方面，每一小題均包含5個水平（1～5分），患者恢復狀態越好，整體得分越高。用歐洲五維健康量表（Europe qualityoflifeQuestionnaire，EQ-5D）隨訪調查所有患者手術后3個月的健康相關生存質量。其中隨訪方式采用信件或語音電話，隨訪內容包括EQ-5D健康描述系統中的5個維度，分別是行動能力、自己照顧自己能力、日?；顒幽芰?、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每一維度均由患者依據其當下的健康狀況選取相應的水平進行記錄（1沒有任何困難；2有些困難；3有極度困難）。所得結果由研究人員經效用值換算表進行換算，并獲取最終的EQ-5D指數得分［5］。

1.4統計學處理采用SPSS13.0軟件對所得數據進行統計學分析，正態分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）M（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般資料比較共有143例患者完成隨訪，其中A組71例，B組72例。兩組患者年齡、體重指數（BMI）、ASA分級、合并癥指數及手術類型比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組患者術后BCS評分比較A組術后24h及48h的BCS評分均明顯高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組患者術后BCS評分比較[M（Q）]　　　　分

2.3兩組患者圍術期QoR-40評分比較兩組患者術后的QoR-40總分較術前均有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術前QoR-40總分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后A組總評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，各部分比較結果顯示：情緒狀態、心理支持和自理能力方面的評分，兩組間均無統計學差異（P＞0.05）；而疼痛感受及軀體舒適度評分A組高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者圍術期QoR-40評分比較（±s）　　　　　　　　　　　　　　　　　分

表3　兩組患者圍術期QoR-40評分比較（±s）　　　　　　　　　　　　　　　　　分

*與本組術前比較，P＜0.05；△與對照組術后比較，P＜0.001

組別　　時間　　疼痛感受　　舒適度評分　　心理支持　　自理能力　　情緒狀態　　術后總分A組（n=71）　　術前　32.92±1.74　55.35±2.49　31.58±1.47　22.14±1.09　41.07±2.03　183.06±4.46術后　31.45±1.83△　53.45±2.14△　30.77±2.26　21.61±1.54　40.99±3.35　178.27±5.65*△B組（n=72）　　術前　33.17±1.39　55.08±2.52　31.49±1.43　22.06±1.22　41.17±2.04　182.97±4.45術后　28.71±2.31　51.67±3.44　30.35±1.18　21.35±2.04　40.89±2.41　172.96±7.36*

2.4兩組患者術后3個月EQ-5D評分的比較B組患者術后3個月的EQ-5D指數得分［M（Q）］為1.000（0.232），A組為1.000（0.232），比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

術后急性疼痛常使患者處于難以忍受的痛苦狀態，造成其病理生理以及心理多方面的不良影響，不利于患者術后的早期康復。婦科手術后，多數患者會出現嚴重的術后疼痛。由于女性的疼痛敏感性較高，耐受性也較差，患者常常合并躁動或呼吸抑制等問題，極大地影響了手術的效果和術后切口的愈合［6-7］。傳統肌注鎮痛通過間斷肌注嗎啡或杜冷丁來達到一定的鎮痛效果。藥物注射后，不同患者的血漿濃度可相差數倍，藥物峰作用時間達數分鐘到數小時不等，個體差異很大［8］。而PCIA則可以同時滿足患者個體差異或致痛因素變化等所致的不同有效血藥濃度的要求［9］。與傳統肌注鎮痛相比，PCIA鎮痛效果更佳，安全性也更高。

本研究中，PCIA組患者術后24、48h的BCS評分均明顯高于肌注鎮痛組，說明PCIA能夠有效緩解婦科開腹手術患者的術后疼痛，增加患者的術后舒適度。在恢復質量的評估中，研究結果表明：術后第1天，PCIA組及肌注鎮痛組的QoR-40總分均有所下降，與患者的術后恢復過程相符；各部分評分中，情緒狀態、自理能力及心理支持方面，兩組無明顯差異；而軀體舒適度評分、疼痛評分，PCIA組均高于肌注鎮痛組。提示PCIA全身鎮痛效果較好，同時該組患者在術后的呼吸、睡眠、食欲以及精神狀態等恢復性參數更佳。有關研究認為，軀體舒適度評分與患者的疼痛評分以及QoR-40總分之間均存在良好的相關性［10-11］。本研究中，PCIA組患者術后這三方面的評分均顯著高于肌注鎮痛組，說明該組患者在術后早期的恢復質量較好，患者滿意度也較高，其原因可能與PCIA提高了術后鎮痛質量并減少了不良反應的發生有關。

健康相關生命質量（health-relatedqualityoflife，HRQOL）指的是“不同文化和價值體系中的個體對與他們的生活目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗”［12］。它可以從生理、心理和社會適應等方面綜合地評價健康，對于臨床評估患者的預后具有較為重要的意義。本研究中，兩組患者術后3個月的EQ-5D指數得分差別并不顯著，即對于術后長期的健康相關生存質量，PCIA較之傳統的肌注鎮痛無明顯的優勢，這可能是多種因素共同作用的結果，也可能與測量工具的選擇有關［13-15］。

總之，較傳統肌注鎮痛，婦科開腹手術后應用PCIA可以減輕患者的術后疼痛，并顯著提高其術后的舒適度及早期恢復質量。然而，兩種鎮痛方式對于術后長期健康相關生存質量的影響則無明顯差別。

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A Prospective Study of Effect of PCIA on Comfort Degree and Quality of Life in Patients after Gynecological Laparotomy

LI Miao-miao，YANG Bao-zhong.
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【Abstract】Objective：Toexploretheimpactoftraditionalintramuscularanalgesia（MA）andpatient controlledintravenousanalgesia（PCIA）oncomfortdegree，earlyrecoveryqualityandhealth-relatedqualityof lifeat3monthsaftertreatmentinpatientsundergoinggynecologicsurgery.Method：Onehundredandfiftypatients admittedtoTheFirstAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversityundergoinggynecologicallaparotomywith combinedspinalandepiduralanalgesiafromApril2015toJune2015wereselectedanddividedintoPCIAgroup （groupA）andpethidineMAgroup（groupB）accordingtotherandomnumbertable，75patientsineachgroup. Thecomfortdegreeineachgroupat12hand24hpostoperativewasevaluatedbyBruggrmanncomfortscale （BCS）.ThequalityofrecoverywasassessedbytheQoR-40questionnaire（QoR-40）beforethetreatmentand onthefirstdaypostoperative.Allthepatientswerefollowed-up3monthspostoperativelyforhealth-relatedquality oflifeinvestigationbyEuroQol-5Dimensionsquestionnaire（EQ-5D）.Result：Onehundredandfourty-three patientswerecompletelyfollowedup，71patientsofgroupAand72patientsofgroupB.TheBCSscoreofgroup AwassignificantlyhigherthangroupBat12hand24hpostoperatively，thedifferencewasstatisticsignificant （P＜0.05）.NodifferencewasshownontheQoR-40scorebetweentwogroupsbeforesurgery（P＞0.05），whilethe scoreofgroupAwashigherthangroupBpostoperatively（P＜0.05），amongtheassessmentitems，scoresofpain andphysicalcomfortingroupAwerehigherthanthatingroupBaswell，thedifferenceswerestatisticallysignificant （P＜0.05）.ButinregardtoEQ-5Dbetweenthegroups，thedifferencehadnostatisticsignificant（P＞0.05）. Conclusion：Comparedwiththetraditionalintramuscularanalgesia，theapplicationofPCIAaftergynecological surgerycouldimprovethecomfortdegreeandpromoteearlyrecoveryofthepatients.Butitshowsnosignificant differencebetweenthetwomethodsontheinfluenceofthelong-termhealth-relatedqualityoflife.

【Key words】Patientcontrolledintravenousanalgesia（PCIA）；Gynecologicsurgery；Comfort degree；Qualityofrecovery；Health-relatedqualityoflife

*基金項目：山西省科技攻關項目（20140313015-15）

通信作者：楊保仲

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.003

收稿日期：（2015-12-24）（本文編輯：劉蕾）