山區縣醫院經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的應用*

羅慶明　黃福才　魏林平　陳振宇　鐘巍巍　鄒幼平　鄭旭輝　袁權華

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山區縣醫院經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的應用*

羅慶明①黃福才①魏林平①陳振宇①鐘巍?、汆u幼平①鄭旭輝①袁權華①

【摘要】目的：探討在山區縣醫院行經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的可行性與臨床療效。方法：篩選2014年4月-2015年6月本院收治的胸腰椎骨折患者50例作為研究對象，根據患者手術入路方式將其分為觀察組26例與對照組24例，其中觀察組患者為經椎旁肌間隙入路進行手術固定，對照組為傳統正中入路方案，比較兩組患者手術用時、術中出血量、術后引流量、住院時間、術后腰部疼痛程度以及治療總有效率等指標。結果：觀察組患者手術用時、術中出血量、引流管留置時間、引流量、術后下地時間等指標均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前1d時VAS疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），但術后1d、1個月VAS評分比較觀察組明顯優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；固定拆除前兩組患者JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），但拆除固定3個月后觀察組JOA評分明顯高于對照組，即觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者Cobb角糾正率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：采用經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折療效確切，較傳統正中入路具有更低的醫源性創傷，患者術后疼痛程度較低且恢復速度較快，并且可完全在基層山區縣醫院開展，具有臨床應用及推廣價值。

【關鍵詞】山區縣基層醫院；經椎旁肌間隙入路；胸腰椎骨折；臨床療效

①廣東省河源市龍川縣人民醫院廣東龍川517300

First-author’s address：Guangdong Longchuan People’s Hospital，Longchuan 517300，China

胸腰椎骨折是臨床上較為常見的骨折類型，一般因暴力或間接暴力所致，并且以壓縮骨折最為常見［1］。對于胸腰椎骨折臨床主張采用外科手術治療，其中傳統正中切口入路由于醫源性創傷大、肌肉剝離范圍大、術后康復速度緩慢而備受臨床詬病，并且正中切口入路患者術后易遺留腰背部并發癥，導致遠期療效并不理想，嚴重影響患者生活質量［2］。因此改善切口入路，降低醫源性損傷并提高骨折治療效果一直是胸腰椎骨折的臨床研究熱點，而對于山區縣基層醫院開展更為困難，在手術治療中應兼具簡單實用與有效性［3］。本研究旨在探討山區縣醫院行經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的可行性與臨床療效，現將試驗結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料篩選2014年4月-2015年6月本院收治的胸腰椎骨折患者50例作為研究對象。納入標準：所有患者對本研究完全知情同意，已通過本院倫理道德委員會審核；均經臨床癥狀檢查及影像學檢查確診為胸腰椎骨折，且患者均無神經損傷癥狀；符合外科手術指征；無精神系統疾??；患者機體耐受本次手術［4］。排除標準：惡性腫瘤患者；嚴重心腦血管疾病患者；嚴重心肝腎功能不全者；慢性傳染性疾病患者；AIDS患者；凝血機制、免疫功能障礙患者［5］。根據患者手術入路方法不同將其分為觀察組26例與對照組24例，其中觀察組患者為經椎旁肌間隙入路進行手術固定，男18例，女8例；年齡18～65歲，平均（43.2±5.6）歲；病程時間1h～3d，平均（1.0±0.5）d；骨折部位T11者5例，T12者6例，L1者13例，L2者2例；骨折類型為單純屈曲壓縮型骨折14例，爆裂型骨折12例。對照組為傳統正中入路，其中男13例，女11例；年齡20～64歲，平均（44.1±4.5）歲；病程時間1h～3d，平均（1.2±0.4）d；骨折部位T11者4例，T12者4例，L1者13例，L2者3例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法所有患者入院確診后均予以常規科室內會診，并根據患者相應病情制定手術方案，手術均由本科同組醫師進行。對照組患者采取傳統正中入路手術治療，全身麻醉下進行手術，患者取俯臥位，術者在C型臂X光機的幫助下定位確定骨折傷椎的具體位置。于患者皮膚后正中位置做縱向切口，其長度為上下相鄰錐體間距離，一次切開患者皮膚、皮下組織，背部肌肉筋膜，剝離棘突旁肌肉，充分暴露患者雙側關節突，并借助自動拉鉤撐開患者雙側椎旁肌，暴露進針點并置入椎弓跟螺釘，安裝連接棒并進行常規復位，留置引流管并逐層關閉切口，完成手術。

觀察組選擇經椎旁肌間隙入路手術，全身麻醉下患者取俯臥位，以患者脊柱曲度作為標準預先折彎與患者脊柱曲度相同的連接桿，墊高患者胸廓及雙側髂棘并懸空腹部，通過C型臂X線機進行傷椎定位并標記切口位置，于皮膚后正中做縱向切口，切口長度約為20mm，依次切開患者皮膚、皮下組織，腰椎骨折切口腰背筋膜，胸椎骨折切口胸背前側肌，充分顯露患者深層肌群，暴露外側最長肌與內側多裂肌間隙，將筋膜拉開至一側。術者沿背部外側最長肌及骼肋肌間的肌間隙實施鈍性分離后進入至關節突，操作電刀暴露橫突上緣與椎板連接處，或暴露腰椎“人”字嵴處，其中置入椎弓跟螺釘，并將定位針置于傷椎的上下相鄰錐體，借助C型臂X線機觀察定位針位置是否良好，位置滿意后將4根椎弓跟釘置于傷椎上下相鄰的兩個錐體，鈍性分離皮下通道安置預備的連接桿，牽引患者脊柱前后縱韌帶并撐開恢復正常的錐體形態，再次進行X線定位觀察患者傷椎高度，滿意后留置引流管并逐層關閉切口。

兩組患者術后常規應用抗生素3～5d預防感染，術后24～48h拔除引流管，拔管后復查胸腰椎X線片或CT，術后臥床3～7d后鼓勵患者進行適度的床上功能恢復鍛煉，1周后指導患者在使用腰圍的前提下進行床下運動，要求患者術后1年內每1～2個月進行隨訪。

1.3觀察指標記錄兩組患者手術用時、術中出血量、術后引流量、引流管留置時間、術后下地時間、住院總時間等指標，術后隨訪采用VAS及JOA評估兩組患者術后3個月疼痛及固定拆除前后腰背部疼痛，根據X線復查結果觀察正側位線片對椎弓根釘置入準確率進行評估及計算后凸畸形程度，計算后凸Cobb角糾正率，Cobb角糾正率=（術前Cobb 角-術后Cobb角）/術前Cobb角×100%。療效評估標準：顯效：無腰背部疼痛，Cobb角及錐體塌陷已糾正，患者胸腰椎活動正常；有效：術后無明顯腰背部疼痛，或輕度疼痛，Cobb角及錐體塌陷已明顯改善，患者胸腰椎活動基本正常；無效：存在明顯的腰背部疼痛，并且治療前后Cobb角及錐體塌陷情況無明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。

1.4統計學處理采用SPSS19.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料應用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般臨床指標比較觀察組患者手術用時、術中出血量、引流管留置時間、引流量、術后下地時間等指標均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者一般臨床指標比較（±s）

表1　兩組患者一般臨床指標比較（±s）

組別　　手術用時（min） 術中出血量（mL）引流管留置時間（h）術后引流量（mL）術后下地時間（h） 住院總時間（d）對照組（n=24）　76.5±5.9　199.0±45.2　50.8±14.2　201.4±32.9　88.9±23.7　13.2±5.6觀察組（n=26）　45.8±5.6　87.9±31.0　29.3±12.1　58.7±12.4　47.8±5.3　6.9±3.5 t值　4.597　4.601　3.219　4.894　3.996　2.301 P值　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

2.2兩組患者手術前后VAS及JOA評分比較VAS疼痛評分結果顯示，兩組患者術前1d時評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），但術后1d、1個月VAS評分比較觀察組顯著優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；JOA評分顯示兩組患者內固定拆除前JOA評分比較無顯著差異，但拆除固定3個月后觀察組JOA評分明顯高于對照組，即觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2　兩組患者手術前后VAS疼痛程度評分比較（±s）　分

表2　兩組患者手術前后VAS疼痛程度評分比較（±s）　分

組別　　術前1　d　　術后1　d　　術后1個月　術后3個月觀察組（n=26） 7.4±1.3　5.2±1.0　3.0±1.4　1.4±0.5對照組（n=24） 7.4±1.5　6.9±2.0　4.8±1.3　1.6±0.9 t值　0.113　1.549　1.960　0.794 P值　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

表3　兩組患者固定拆除前后J OA評分比較（-±s）　　分

表3　兩組患者固定拆除前后J OA評分比較（-±s）　　分

組別　　內固定拆除前　　內固定拆除后3個月觀察組（n=26）　23.1±2.5　24.9±2.3對照組（n=24）　22.7±3.0　19.3±4.6 t值　0.498　2.397 P值　?。?.05　?。?.05

2.3兩組患者術后Cobb角及錐體塌陷糾正情況比較兩組患者Cobb角糾正度、錐體塌陷糾正度結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4兩組患者治療總有效率比較觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（X2=6.46，P＜0.05），見表5。

表4　兩組患者術后Cobb角糾正度及錐體塌陷糾正度情況比較（±s）%

表4　兩組患者術后Cobb角糾正度及錐體塌陷糾正度情況比較（±s）%

組別　Cobb角糾正度　　錐體塌陷糾正度觀察組（n=26）　80.3±4.5　87.4±6.8對照組（n=24）　81.9±5.0　88.2±9.0 t值　0.558　0.917 P值　?。?.05　?。?.05

表5　兩組患者治療總有效率比較　　 　　例（%）

3　討論

胸腰椎骨折傳統后正中入路是臨床脊柱外科中最為常用的手術入路之一，但由于手術視野的限制，術中往往需要對患者椎旁肌進行大面積的剝脫與長時間的牽拉，導致患者術中椎旁肌血液供應障礙風險增高，并且對椎旁肌的醫源性損傷較大，患者術后頑固性腰背痛、腰背肌無力、腰背僵硬等并發癥發生率極高，嚴重影響手術治療效果及患者術后生活質量、治療滿意度［6-7］。選擇經多裂肌與最長肌間隙入路進行胸腰椎骨折的內固定于1968年首次提出并應用于臨床，有研究表明經椎旁肌間隙入路內固定手術可有效降低術中對椎旁肌的醫源性損傷，進而降低術后頑固性腰背痛、腰背僵硬等并發癥發生率［8］。

本研究結果顯示，觀察組患者手術用時、術中出血量、引流管留置時間、引流量、術后下地時間等指標均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前1d時VAS疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），但術后1d、1個月VAS評分觀察組顯著優于對照組，內固定拆除前兩組患者JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），但拆除固定3個月后觀察組JOA評分明顯高于對照組，即觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組，且觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但觀察組患者Cobb角糾正率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

通過試驗回顧分析可知，正常生理解剖狀態下椎旁肌由最長肌、髂肋肌與多裂肌組成，其中多裂肌起于骶骨背側、腰椎乳突、胸椎橫突、頸椎關節突，并斜向上走行至棘突，椎旁肌被認為是人類軀干肌中最為重要的肌群，其維系人類脊柱的穩定性，并在脊柱的動態穩定性中具有重要的作用［9-10］。本研究顯示，選擇經椎旁肌間隙入路手術患者具有更短的手術用時，可有效減輕患者術中承受痛苦；術中出血量較少可減少患者術中或術后輸血率，這對改善山區縣基層醫院血源不充足的現象具有重要作用，同時避免輸血反應、并發癥等，可提高患者住院治療的安全性，減輕患者經濟負擔；術中切口內殘腔的體積相對傳統正中入路小，患者術后引流量較低，導致患者術后創口愈合速度較快，極大程度上降低了患者術后感染的發生率，縮短患者住院時間，降低患者醫療費用，這對山區縣基層醫院所面對經濟能力不高的患者群具有重要意義［11-12］。

同時，經椎旁肌間隙入路手術能夠有效改善患者術后日常疼痛及腰背痛，患者VAS、JOA評分改善效果更為顯著。究其原因主要與多裂肌的神經支配有關，椎旁肌中多裂肌是由腰神經后支內側支完全支配，不受其他神經支支配，并且脊椎“人字嵴”的內側凹溝以及腰背動脈后支的肌支于多裂肌前匯集成支配多裂肌的血管神經束，而在傳統的正中入路手術中往往需要大面積剝脫椎旁肌，并行電切、電凝、長時間牽拉等手術技術操作，因而可導致術中多裂肌發生不同程度的損傷，進而引起機體支配多裂肌的血管神經束發生機械性或缺血性損傷［13-14］?；颊咦蹬约∩窠浌δ苷系K與缺血性萎縮導致多裂肌功能降低，其對脊柱的穩定能力明顯下降，導致患者術后軀干穩定性降低，這種軀干不穩的現象主要有腰背部肌肉共同承擔并糾正，腰背部肌肉長時間處于緊張狀態便導致了患者腰背部肌肉損傷性炎癥或疲勞性炎癥［15］。

生物力學研究表明當人類椎體骨性結構發生破壞時，椎旁肌的完整性直接決定患者重建脊柱的可能性［16］。在治療胸腰椎骨折時經椎旁肌間隙入路無需剝離椎旁肌，能夠最大程度保留椎旁肌與脊柱后柱的完整性，進而有效維持患者術中及術后脊柱的穩定性，同時術中暴露過程均為鈍性分離，可避免術中對多裂肌支配血管神經束的損傷，降低術后缺血性萎縮的發生率，經肌間隙入路可直接暴露、安置固定落定，降低椎旁肌的大幅度移位，減輕對椎旁軟組織的機械壓迫，降低術中醫源性損傷［17-18］。

對于本試驗方法在山區縣基層醫院開展的可行性分析認為，山區縣基層醫院的醫療設備與儀器均可滿足經椎旁肌間隙入路手術需求，該手術的要求主要為術者的技能熟練程度與操作技術，要求術者對胸腰椎解剖學位置、關系等完全掌握，術中能夠準確切口、牽拉、選擇路徑，并可發現、避開細小血管、神經等組織，降低術中醫源性損傷，預防多裂肌等損傷，因此需要基層醫院臨床醫生進一步學習與實踐，提高自身技能熟練程度與技能水平，進而提高手術治療效果與安全性［19-20］。

綜上所述，采用經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折療效確切，較傳統正中入路具有更低的醫源性創傷，患者術后疼痛程度較低且恢復速度較快，可完全在基層山區縣醫院開展，具有臨床應用及推廣價值。

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The Application of Vertebral Side Clearance Treatment for Thoracolumbar Fractures in Mountainous Area

LUO Qing-ming，HUANG Fu-cai，WEI Lin-ping，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：129-133

【Abstract】Objective：Todiscussthefeasibilityandclinicalefficacyofvertebralsideclearancetreatment forthoracolumbarfracturesinmountainousareahospital.Method：Fiftycasespatientswiththoracolumbarfractures admittedtoourhospitalfromApril2014toJune2015wereselectedastheresearchobjects，theyweredividedinto theobservationgroupof26casesandthecontrolgroupof24casesaccordingtothedifferentsurgicalprocedures. Theobservationgroupwasgivenfixedvertebralsideclearancesurgeryandcontrolgroupwasgiventhetraditional approach.Theindicatorssuchasoperationtime，intraoperativebloodloss，andpostoperativedrainage，length ofhospitalstays，postoperativelumbarpaindegreeandtotaleffectivetreatmentofthetwogroupswerecompared. Result：Theoperationtime，intraoperativebloodloss，drainagetime，drainagevolumeandpostoperative ambulationtimeoftheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup，thedifferenceswere statisticallysignificant（P＜0.05）.TheVASpainscore1dpreoperativelyofthetwogroupshadnosignificant difference，whiletheVASscoreof1dand1monthpostoperativelyintheobservationgroupweresignificantbetter thanthecontrolgroup，thedifferencewerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Beforetheinternalfixationwas dismantled，theJOAscoreoftwogroupswasnosignificantdifference，whiletheJOAscoreoftheobservation group3monthsaftertheremoveoftheinternalfixationwasobviouslyhigherthanthatofthecontrolgroup，which referedthatthepaindegreeofobservationgroupwasobviouslylowerthanthecontrolgroup，andthetotaleffective rateoftheobservationgroupwasobviouslyhigherthanthatofthecontrolgroup，thedifferenceswerestatistically significant（P＜0.05）.TheCobbanglecorrectionrateintheobservationgrouphadnostatisticsignificantdifference comparedwiththecontrolgroup（P＞0.05）.Conclusion：Thevertebralsideclearancetreatmentforthoracolumbarfractureshasdefiniteeffect，whichhasloweriatrogenictraumacomparedwiththetraditionalapproach，causes lesspostoperativepainandfasterrecoveryonpatients，andcancompletelycarryoutatthemountainousareabasic hospitals，itisworthyofclinicalapplicationandpopularization.

【Key words】Mountainousareabasichospitals；Vertebralsideclearance；Thoracolumbarfractures；Clinicaleffects

*基金項目：2014年度河源市社會發展科技計劃項目（2014-51）

通信作者：羅慶明

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.036

收稿日期：（2015-11-30）（本文編輯：劉蕾）