削減個人賬戶 擴大保障力度
——職工醫?；鸾Y構改革研究

■文/向宗平 霍冀民

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削減個人賬戶 擴大保障力度
——職工醫?；鸾Y構改革研究

■文/向宗平 霍冀民

1998年12月，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，各省市依據該文件，陸續建立“統籌基金和個人賬戶”相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，實行用人單位和個人共同繳費。這一模式運行超過15年，目前統賬結合制度出現諸多弊端，已成為制約保障能力的癥結。本文在分析國內外醫療保險歷史和現狀的情況下，結合我國目前統賬結合制度運行實際情況，提出逐步削減個人賬戶，建立門診統籌的改革路線圖，并使用精算模型對基金情況進行預測分析和探討。

存在的問題

統賬結合制度是醫療保險和醫療公積金的混合體，個人賬戶不具備保險屬性。目前職工醫保實行統賬結合的籌資制度，用人單位繳費一般為工資總額的7%，職工個人繳費為本人工資收入的2%，其中用人單位繳費的一部分劃給退休人員建立個人賬戶，另一部分劃給職工，與原職工個人繳納的2%共同組成職工的個人賬戶。這樣建立的職工和退休人員賬戶共同組成了個人賬戶基金，但所有權完全歸個人所有；用人單位繳費劃轉賬戶之后的剩余部分形成統籌基金。統籌基金用以支付參保人員醫療費的報銷部分，個人賬戶則支付個人負擔部分。因此，統賬結合制度實際上建立了統籌基金和個人賬戶基金兩個基金，二者相互獨立核算，互不擠占。從保險的一般原理來看，統籌基金無疑屬于保險范疇，但個人賬戶不具備“大數法則”和“風險分攤”的保險基本原理，它的產生過程，非常類似于目前實行的住房公積金，實際屬于一種醫療公積金，因而可以認為，統賬結合制度是醫療保險和醫療公積金的混合體。從這個角度來看，目前職工個人并未繳費。

醫療總費率較高，但有效保險費率偏低。根據2014年全國職工醫保運行情況分析，統賬結合制度中，各省市綜合費率（含用人單位費率和職工個人費率）在8%—13%之間，在國際上已屬于較高水平。但作為保險的有效部分（統籌基金）費率僅5.46%，這又直接限制了保障的深度和廣度。2013年以來，部分省市統籌基金已出現當期收不抵支。

醫療保障不完備。從全國醫療保障深度來看，職工醫保制度還處于醫療保險的初級階段，只是以大病住院保障為主，門診保障發展緩慢，預防、康復、失能長期護理等還屬于空白。2014年全國職工醫保醫療費7083億元，其中住院費用4320億元，比重61.0%；門診費用2763億元，比重39.0%。而無論從國外醫療保險還是國內已實行門診統籌的省市情況來看，門診費用比重一般會達60%。2014年全國人均個人賬戶1221元，而來自實行門診統籌的兩個省市人均門診費用顯示，65歲以上人員的人均門診消費是個人賬戶額度的2.8—6.6倍（3400—8200元），個人賬戶遠不足以支撐退休人員門診消費。

改革路線圖

鑒于國外醫療保險發展狀況和我國職工醫保發展的歷史和現實，目前醫保改革已進入關鍵期，需要在籌資上改革統賬結合制度，同步擴展醫療待遇的深度?；谄屏⒉⑴e的要求，筆者提出逐步漸進式取消個人賬戶，以優化籌資，同步調整待遇，增加門診統籌的改革路線圖，并對全國職工醫保改革后的情況采用精算模擬和方法推算。

2017年，籌資方面，歷史個人賬戶留存，用途不變；停止單位繳費劃轉在職人員；退休人員劃轉固定額度形成個人賬戶，不再逐年提高。待遇方面，開展參保人員門診統籌；設立的起付標準參考退休個人賬戶平均額度；門診報銷50%起步。

2018年，在職人員的個人繳費，一半劃轉統籌基金（1%）。門診報銷60%。

2019年，在職人員的個人繳費，全部劃轉統籌基金（2%），門診報銷70%。

2020年，提高在職人員繳費費率（由2%提高至3%），全部劃轉統籌基金；同步降低單位繳費費率。門診報銷70%。

2021年，總費率不變，在職人員和單位的費率均等。門診報銷70%。

2022年之后，單位和職工共同繳費組成統籌基金（含退休繳費）；僅退休人員劃轉固定額度形成個人賬戶（或者適時取消）；賬戶基金比重逐年下降，自然消亡；所有繳費自然全部轉化為統籌基金。職工醫保待遇初步完備（住院和門診）。

圖1 2017年開始削減個人賬戶后統籌和賬戶變動的測算

圖2 2017—2022年統籌基金收入和支出的測算

精算過程和結果

主要精算假設。以2014年度作為基準年，主要宏觀參數參照“十二五”“十三五”社會經濟發展水平，職工醫保的參保人群和籌資水平及待遇支付參數與之掛鉤，門診統籌逐步建立至平穩運行。

主要精算結果。其一，統籌基金和個人賬戶變動。2017年設定為改革起始年，之前現行制度顯示，個人賬戶占基金總收入近四成，考慮到單建統籌模式，實際統賬結合制度中個人賬戶基金占比超過40%（改革后單建統籌費率并軌）。改革實施后，統籌基金不斷壯大，而個人賬戶占比直線下降，2022年統籌基金占比94.1%，個人賬戶占比5.9%（見圖1）。

其二，統籌基金收支余。改革前統籌基金有一定結余，2014年當期結存率15.3%（當期結余/收入），2022年結存率38.3%，統籌基金大量結余，客觀存在降低醫療保險費的空間（見圖2）。

進一步探討

目前職工醫?；鸾Y構不合理和供給不足同時并存。筆者認為，職工醫保歷經16年發展，深層次問題暴露，突出的矛盾和問題正是籌資和待遇。目前職工醫?；I資水平已不算低，但資金使用緊張，2014年職工醫?；鹄塾嫿Y余5537億元，占全年收入的68.9%，其中統籌基金結余1624億元，占比29.3%；個人賬戶結余3913億元，占比70.7%。大量結余資金進入非保險類的個人賬戶，不能統籌使用而效率低下；同時有限的統籌基金又制約了醫保待遇的提高，大量參保人群缺少門診統籌，其他擴展的健康保險范圍（如預防保健、老年失能護理）無法開展。

改革是降低醫療保險費、減輕企業負擔，實現參保個人真正繳費的必由之路。通過精算分析可以看到，一旦改革基金結構，統籌基金立即出現大幅增長。從籌資來看，可以降低費率，減輕企業負擔，同時個人真實繳費也能明確權利和義務關系。

建立門診統籌，補齊基本民生保障的短板。從保障職工醫保的醫療需求來看，目前急需由住院保險向門診保險擴展。一般來說，住院報銷覆蓋6%—10%的參保人群，而門診報銷可以覆蓋80%—90%的參保人群，門診保險可以進一步精準補貼中低收入的普通群眾，建立健全更加公平更可持續的社會保障制度。

作者單位：天津市社會保險基金管理中心人社部社會保險事業管理中心