“兩定”門檻低了，協議來擔綱

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“兩定”門檻低了，協議來擔綱

■文/本刊記者 張苗

2016年，注定是個有轉折意味的年份。從跨入這年開始，諸如“藥店進醫保不需要再審批”“醫保定點資格審批真的取消了”之類的新聞不時見諸各大媒體。其源頭在于2015年10月國務院印發《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，明確取消地方人社部門實施的“兩定”機構資格審查項目。緊接著人社部在2015年12月2日也下發《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（以下簡稱人社部文件），要求全國所有統籌地區于2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的定點醫藥機構資格審查項目。這表示此前的稀缺資源——“醫保定點招牌”將進一步放開。

破除高門檻

很早以前，記者就聽不少小藥房、小診所的負責人抱怨過，自城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，“兩定”機構要進醫保定點，必須經由社保經辦機構進行資格審查，但以藥店為例，要通過資格審查，在人員配置、場地面積、經營許可、管理規范等方面都需達到規定的要求。因此不少民營醫療機構、民營藥店都被攔在了“醫療保險定點單位”的大門之外。

隨著基本醫療保險全覆蓋，“醫保定點”這一“金字招牌”不僅成為資本進入醫藥行業的重要考量條件，同時被醫保管理部門“定點”也的確意味著“定點醫院”“定點藥店”有了近乎穩定的經營收入。因此多年來一直有人呼吁國家取消醫保定點資格審查。在他們看來，取消醫保定點的行政許可審批，不僅符合政府提出的轉變職能、簡政放權的總要求，而且有利于杜絕腐敗。

2015年全國“兩會”期間，一位醫藥行業的全國人大代表的議案就是《關于鼓勵連鎖藥店發展、簡化并購和新店開辦手續的建議》，其中提出醫保定點藥店資格承接及區域經營政策差異的問題，是阻礙連鎖藥店發展的重要因素。這位代表建議，對于規范的藥品連鎖企業，應該實行醫保定點資格整體審核，即通過審核的企業，不再進行單店審核，對其連鎖門店直接受理醫保定點資質；制定醫保定點藥店準入的必要條件；凡符合條件的藥店，均可成為定點藥店，實行寬進嚴管措施，擴大醫保定點藥店的覆蓋范圍。2016年，讓這位代表欣喜的是，各地開始陸續出臺相關政策。比如湖北省人社廳決定在全省范圍內取消“基本醫療保險定點醫療機構”和“基本醫療保險定點零售藥店”兩項資格審查，從2016年元月1日起，由經辦機構對提供基本醫療保險服務的定點醫藥機構實行協議管理。山東省人社廳下發通知，從2016年1月1日起，全面取消 “基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”項目，醫療機構和零售藥店的基本醫療保險定點通過醫藥機構自愿申請、組織評估、協商簽約等環節，實行協議管理。四川省人社廳也在其官網公布“將根據人社部《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》，取消‘基本醫療保險定點醫療機構資格審查’和‘基本醫療保險定點零售藥店資格審查’?！?/p>

人社部文件的要求很明確：關于簡政放權，各地社會保險行政部門要堅決貫徹國務院要求，及時取消兩定資格審查事項，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。關于規范程序，依法設立的各類醫藥機構均可根據醫療保險醫藥服務的需要和條件，根據自身服務能力，自愿向統籌地區經辦機構提出申請，并如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合做好經辦機構評估工作。統籌地區人社部門要及時公開醫藥機構應具備的條件。有關條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統等方面的內容。關于協商簽約，經辦機構要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評價等方式開展評估，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構談判簽訂服務協議。

并非零門檻

值得注意的是，取消“兩定”機構的前置審查，并不意味著就不要準入條件。比如新政之下，醫保部門對“兩定”機構的審查管理將轉向協議管理，人社部文件要求“完善經辦機構與醫藥機構的協議管理，提高管理服務水平和基金使用效率”。在完善協議內容方面，人社部明確服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，還要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。與此同時，還要求加強監督管理，對違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任。

記者此前在長沙市采訪時得知，當地醫保管理部門已與社會藥店實施“協議管理”長達5年之久。據長沙市醫療保險管理服務局副局長戴克超介紹，長沙市人社部門對醫療保險定點零售藥店長期采取行政審批的管理制度，2010年根據湖南省委、省政府相關要求，改為由藥店與醫療保險經辦機構簽訂協議?！拔覀兪着团c700多家藥店簽訂了協議，而且區域分布相對均衡，確保市民購藥方便?！贝骺顺f。

受益于這一政策的益豐大藥房連鎖股份有限公司公共事務部負責人劉敏告訴記者，因為他們是全國大型藥品零售連鎖企業，實力較強，滿足醫保定點“高門檻”相對容易。雖說一直以來跟醫保管理部門合作得不錯，但要維護好這塊招牌，定期跑腿辦理各種手續也不算少。長沙市取消醫保定點行政審批的管理制度后，手續簡化了不少，前期報送材料等也都能在網上解決，企業的工作量因此減輕不少。相比益豐大藥房，長沙慶元堂大藥房規模要小很多，但一直以來也都是長沙醫保的“定點藥店”之一?！拔覀兊摹t保招牌’是自己先申請的，醫保局實行協議管理后，現在的牌子跟2010年之前不一樣了，我們現在叫‘醫療保險協議零售藥店’?！睉c元堂大藥房經理王金說。

長沙市醫保局門診統籌管理科科長劉芳告訴記者，“協議”對藥店行為是有要求的，比如對藥店銷售生活品、普通食品等商品，醫保部門就有明確限制，即要求藥店對米、油等生活用品與藥品實行分區管理，對于醫保政策規定不予刷卡支付的商品，必須設立專柜擺放并明確標識為“非醫保刷卡區”。如果發現協議藥店有違約違規刷卡行為，長沙市醫保局將按照協議規定給予相應處理——拒付違約違規費用，暫停服務協議或取消協議資格。這些舉措實際與后來人社部協議管理文件的精神已經不謀而合。

轉向重管理

記者在與即將取消定點醫藥機構資格審查的醫保統籌地區負責人交談時，也明顯感到未來人社部門將從“重準入”轉向“重管理”。據河北省醫療保險管理中心主任田玉水介紹，河北目前有不少民營藥店、民營醫療機構納入了醫?！皟啥C構”范圍，但日常監管中，醫保部門發現民營醫療機構存在賬目不全不清、少做多計、項目費用不可追溯等問題。

“因此在取消定點醫藥機構資格審查的情況下，醫藥服務協議會突出兩個重點，一是要求醫療服務活動過程、項目、費用可追溯；二是要求醫藥機構健全內部管理信息系統，且把具備納入醫療服務實時監控系統作為進入醫保結算系統的必要條件?！碧镉袼f。

廣西壯族自治區社會保險事業局醫療保險中心主任蘇一華也表示：醫保取消行政審批之后，協議管理顯得尤為重要。據蘇一華介紹，廣西是把協議管理作為醫保精細化管理的載體，實現醫保各項政策的精準落實。因此人社部門每確定一家定點服務機構，第一步就是簽訂服務協議。確定醫保定點和簽訂服務協議的時候，對于公立亦或非公立醫藥機構，人社部門都一視同仁，遵循雙方自愿公開平等的原則，將符合條件的定點醫療機構全部納入協議范圍。同時逐步完善協議內容，比如制定全區統一的協議范本，然后由各統籌地區根據這個范本因地制宜細化協議內容。協議原則上一年一簽，并且每年都會根據新的政策以及管理實際賦予新的內容。

“我們還量化了協議考核的指標，把定點醫療機構的年度考核指標、分級管理指標和付費總額控制進行整合，盡量做到年度考核指標與分級管理指標相一致，即年度考核指標和升級考核指標中都涵蓋了總額控制的指標。比如某家醫院總額控制指標超標，那么在分級管理指標中因為也有總額控制指標一欄，這種情況下如果沒有正當理由，這家醫院其他指標再好，也不能被評為優秀等級?！碧K一華說，“協議的重點還是比較突出的，像總額控制、付費方式改革、違約處理就是協議的核心內容。例如柳州市確定了100多個病種作為單病種付費，協議中就確定了相應的結算方式和考核方式；南寧市把定點醫院的違規情形進行了細化，重點是防范過度醫療、降低入院標準以及推諉病人等情形?！?/p>

據了解，為了確保協議管理落實到位，廣西首先是以分級管理為抓手，完善協議管理考核指標。其次以智能管理為依托，增強協議管理的權威性和精準性。目前全區有8個統籌地區已經應用或者正在開發智能監控系統。記者實地走訪的情況是，僅自治區本級就制定了172條監控規則，這些規則結合了醫保政策、醫學臨床知識庫等，實現醫保全方位智能審核，有效篩查和抑制了醫保違規行為。此外，廣西還以聯審互查為手段，促進各統籌地區協議管理落實到位。自治區人社局從各市和定點醫療機構遴選了幾百位專家組成專家庫，開展市和縣之間的交叉檢查。另外，以寬進嚴出為原則來強化對定點零售藥店的監管。例如在與定點零售藥店的協議中明確規定了“不許擺放日用品”，同時加大稽查力度，發現問題要求整改，情況嚴重的會中止協議。

“為提升定點管理質量，我們建立了激勵與約束機制，以及一些常態機制，例如每年修訂協議文本時，我們都要跟定點醫療機構進行廣泛溝通；還有定點醫療機構的聯席會議制度，請醫院代表參加座談會、工作例會、現場會等等，充分聽取定點醫療機構的意見，盡量使定點醫療機構能夠對協議文本高度認可?！碧K一華說，“我們還建立了社會監督機制，例如成立社會保險稽核部門，加強內部控制和外部監督；暢通社會監督渠道，開通投訴電話、信箱、網上投訴受理系統；經辦機構與公安部門簽訂合作備忘錄，對騙保行為進行嚴厲打擊?！?/p>

天津市從2014年起就對社會保險醫療服務協議實施標準化考核，即一方面由律師出具《法律意見書》，構建三個層面監督和實施醫保醫師信息化考核；另一方面，協議量化為參數指標，考核方案公開征求意見，違規基金有收回途徑和機制。面對“取消定點醫藥機構資格審查”的醫保新政，天津市社會保險基金管理中心副主任邱曉禹建議，在國家層面，應該統一協議處罰裁量設置標準，建立信息化協議管理體系，以提升協議管理的法律效能；同時，梳理管理界限，厘清交集，借鑒衛生、藥監等行業標準修訂協議內容，以拓展協議的廣度和深度；另外，還要建立定點服務機構激勵約束機制，逐步探索簽署協議標準化條件和退出標準。