從審批管理走向契約管理

■文/本刊記者 向春華

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從審批管理走向契約管理

■文/本刊記者 向春華

取消醫?！皟啥ā睓C構的行政資格審查項目，而實行以契約管理為主體的醫藥服務管理體系，這是符合當下醫療保險與社會發展狀況的決策。這不僅讓所有醫藥機構處于公平競爭的環境之下，也保障了參保人員的自由選擇權，同時還讓權力失去了尋租空間。

但取消定點管理的行政審批，并不意味著對醫療機構管理的放松，應當進一步完善醫保契約制度，通過契約管理延展審批管理的優勢，整合契約管理與審批管理，對醫療機構的醫療服務行為實施更為有效的管理與制約。

公開條件平等協商

首先，合理、公開確定契約醫療機構的條件，并統一適用。雖然從理論上來說所有的醫療機構都可以成為醫保契約醫療機構（以下簡稱契約醫療機構），但從現實來說，不可能所有醫療機構都成為契約醫療機構。因為要成為契約醫療機構，必須接受醫保管理機構的相應條件。而且這種條件的確定必須是合理的、公開的，公眾及其他社會主體均可知悉該條件；必須是統一適用的，在原則上應當適用于所有醫療機構。例如，統籌區實行按病種付費，對所有病種如何付費的情形，醫療機構必須接受之后才可能簽訂契約，否則無法成為契約醫療機構。

但是否所有條件都一律無差別地予以適用，應有探討的空間。例如，結算方式有預付制，預付額是否必須一致？一方面，不同醫療機構的就診人次、就診病因是不同的，因此預付的絕對額應根據客觀狀況而有差別；另一方面，對不同醫療機構的考核結果會有差別，考核結果優良的醫療機構應當在預付等方面獲得激勵性支持?？偟膩碚f，醫療機構適用的協議條件在機會上是平等的。此外，為了更好地照顧參保人員的需求，可以對特定醫療機構的協議條件適當放寬，該差別對待應當有充分的理由和依據。

其次，醫療機構與醫保機構均可就契約醫療機構的確定向對方提出協商要求。這是契約管理與行政審批資格管理顯著差別之一。行政許可需依申請而實施，而契約管理中醫療機構與醫保機構具有一定的平等性，雙方需要基于一定的意思自治達成協議條款。醫療機構需要取得醫保資源，醫保機構需要為參保人員選擇適當的契約醫療機構，因此雙方均可向對方發出要約，就契約醫療機構的確定進行磋商。

對于符合契約條件的醫療機構，醫保機構負有強制締約義務。強制締約義務，指法律規定公民或者法人應依相對人要求而與其訂立合同的義務，其目的是為了保護社會公共利益。平等地與所有符合條件的醫療機構訂立醫保契約，不僅是維護平等競爭的需要，也是貫徹平等原則的必然要求，對充分保護參保人員的就醫自由選擇權也是必要的。如果醫療機構符合醫保契約的要求，那么醫保機構應當負有強制締約義務，應通過立法明確規定“醫保機構不能拒絕醫療機構的合理締約要求”。如果醫保機構違背此種義務，應當承擔包括行政賠償在內的行政責任，但不應當承擔違約責任。因為在此種情形下，醫保機構與醫療機構尚未達成合意，醫保契約尚未成立。

適當區分契約條件

在契約訂立上，要因職工醫保與居民醫保而適當區分契約條件。我國目前的社會醫療保險制度包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合。部分地區已將城鎮居民基本醫療保險、新農合合并為城鄉居民基本醫療保險（居民醫保）。職工基本醫療保險適用于存在用人單位的職工以及按照職工籌資標準繳費的人員，主要居住于城鎮；居民醫保的籌資標準較低，待遇標準也相對較低，其參保人員主要居住于鄉村。2013年末，全國醫療衛生機構總數達974398個，其中：醫院24709個，基層醫療衛生機構915368個，基層醫療衛生機構中，社區衛生服務中心（站）33965個，鄉鎮衛生院37015個，診所和醫務室184050個，村衛生室648619個。數量最多的村衛生室，主要是原新農合、現居民醫保的擬定醫療機構，不太可能成為職工醫保的契約醫療機構。

由于契約醫療機構的確定需要耗費大量精力與資源進行談判與磋商，如果目標契約醫療機構過于龐大，且利用率極低時，則確定契約醫療機構的投入與效果極不相稱，因此職工醫保的目標契約醫療機構應以醫院、承擔醫療職能的專業公共衛生機構、社區衛生服務中心為主，兼及鄉鎮衛生院和部分診所、醫務室，不宜將村衛生室納入職工醫保協議醫療機構范疇。社區衛生服務中心與鄉鎮衛生院可實行基本相同的契約條款，與醫院、專業公共衛生機構有所不同；診所、醫務室則宜采取全科醫生模式，即不將其作為獨立醫療機構，而以全科醫生模式納入醫保醫師的契約模式，在符合法定條件時，由參保人員申請確立醫保契約。

對居民醫保而言，職工醫保的契約模式均可適用，但應根據其籌資標準（包含財政、集體補貼）在待遇標準條款方面與職工醫保契約有所區別。村衛生室以法定形式納入居民醫保契約管理范疇，即無需簽訂書面的醫保契約，由統籌區制定統一的居民醫保契約文本，具備法定條件要求的村衛生室，在參保人員到村衛生室就診時，即構成居民醫保契約關系，各方當事人按照法定條款承擔各自的權利義務。

合理界分權責

另外，要合理區分醫保機構的管理權與參保人員的選擇權，合理界分契約醫療機構與非契約醫療機構在醫保中的權益。

在醫保關系中，醫保機構的根本目的應是為了在相對確定的付費水平上，為參保人員提供更為優質的醫療服務，較好地實現參保人員的醫療需求。但在現實的醫保關系中，醫?；既疆斒氯司凶约旱脑V求。醫療機構希望獲取更多的醫療收入；醫保機構作為一個獨立的法人機構，也不可避免存在自身的利益訴求，例如追求醫?；鸬钠胶?，減少在醫保契約談判中的付出等；參保人員則希望獲得更優質的醫療服務，而對醫保機構的支出比較淡然。其核心矛盾集中于醫療服務更好的供給與醫療費用的節制之間的矛盾。這種矛盾只能在共識的基礎上調和，而不可能完全化解，因此，無論從客觀現實還是各方當事人的主觀方面來看，不可能所有的醫療機構都接受契約條款即成為契約醫療機構。

醫保機構對于參保人員在非契約醫療機構發生的醫療費用，難以進行有效的約束，管理成本也會較大，因此其傾向于拒絕支付在非契約醫療機構發生的醫療費用（急診、搶救費用除外），這也是目前實踐的主流做法。而對參保人員來說，基于主觀的信賴以及交通等客觀因素考慮，仍有在非契約醫療機構診治的需求，該需求是否應當予以保障？簡言之，參保人員在非契約醫療機構發生的一般醫療費用是否應當納入醫?；鹬Ц斗秶?？對此，筆者持肯定意見，主要理由如次：

首先，參保人員的就醫自由選擇權屬于自由權范疇，是公民的基本權利；而契約醫療機構的確定是醫保機構對醫療保險行使管理權的體現，是行政權的體現，也具有一般契約自由的特性，該權利的行使，不足以完全對抗或限制個人的選擇權。

其次，參保人員參加醫保后，通過“眾籌”的形式分散個體的醫療風險，需要受到“眾籌”管理形式的制約。在該過程中，參保人員需要讓渡部分權利給管理機構，否則“眾籌”形式無法進行。但是，參保人員僅僅讓渡了個人的部分權利，而不可能讓渡其全部權利。參保人員若是對醫療機構的選擇權全部讓渡，即完全由醫保機構確定自己的治療機構，必然會損害自己的醫療權益。醫保制度的實行，是為了化解個人所遭遇的醫療風險。如果完全限制個人的選擇權，則不利于化解這一風險，因而仍需要保留個人的選擇權。但是，如果完全允許個人自由選擇，將會從根本上瓦解契約管理制度，破壞醫保制度發展的根基，因此只能部分保留個人的選擇權。

再次，有法律依據?！渡鐣ｋU法》第28條規定：符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。第31條規定：社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。那么，對每一家醫療機構來說，并不一定要簽訂醫保契約；只要符合藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等，醫?；鹑匀粦斨Ц?。

當然，為了限制參保人員的完全自由的選擇權，可以較大幅度地降低非契約醫療機構的醫保支付比例，強制適用按人頭付費、按服務單元付費、按病種（組）付費方式等，列入重點監督檢查范圍，實行嚴格的考核制度。