探索多元辦醫模式

■文/蔡江南 江萍

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探索多元辦醫模式

■文/蔡江南 江萍

我國基層醫療服務的缺失和缺位，是造成看病難、看病貴的重要原因?；鶎俞t療服務的問題一方面與我國醫生收入和就業體制有關，另一方面也與如何舉辦基層醫療有關。曙光初現的是，在3月8日十二屆全國人大四次會議舉行的記者會上，衛計委主任李斌就醫生多點執業作出回應稱，到2015年底，全國一共有將近4.5萬名醫生注冊了多點執業，其中36.7%來自大醫院，28.4%來自二級醫院。在廣東省衛計委巡視員廖新波看來，推進醫師多點執業，是醫生從“圈養”到“放養”的價值轉變。

在政府工作報告中，李克強總理提出，今年要在70%左右的地市開展分級診療試點。而“如何才能把患者留在基層”，卻不可回避。中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南探討說，放眼世界，各國基層醫療的做法實際是多元辦醫。上海市長寧區衛生和計劃委員會副主任江萍則用上海市長寧社區衛生服務的10年實踐與探索表明，基層公共衛生機構應該被打造成一個多元化的平臺，即政府履行基本衛生職責的公共平臺，患者享受公共服務的平臺，可以引入市場機制的資源平臺，醫養結合的支持平臺。很顯然，未來一段時間，醫改仍將是我國社會改革的焦點之一。

——編者

3月5日，國務院總理李克強在2016年政府工作報告中指出，要促進醫療資源向基層和農村流動。在筆者看來，我國基層醫療服務的缺失和缺位是造成看病難和看病貴的重要原因，同時也是醫療服務體系倒金字塔現象長期無法改變的重要原因?；鶎俞t療服務的問題一方面與我國醫生收入和就業體制有關，另一方面也與如何舉辦基層醫療有關。長期以來的誤區是，應該由政府和公立醫療機構來負責基層或基本醫療，讓市場涉足非基本醫療。

中國的醫療體系呈現著明顯的倒金字塔現象，三級醫療會聚大量資源和病人，這個和世界各國是截然相反的情況。而問題的嚴重性在于，在新醫改的第六個年頭里倒金字塔現象不僅沒有緩解反而呈現加劇的局面。

新醫改中加強基層醫療建設所采取的政策是收支兩條線方式，把基層醫生當做準公務員，其實對于基層醫生而言吸引力并不大；另外基藥政策也對基層用藥造成限制。而放眼世界，各國基層醫療的做法實際是多元辦醫。一組數據顯示了經合組織34個國家中全科醫生和?？漆t生的收入方式，其中只有兩個國家的全科醫生是以固定工資為主，多數國家都不是以固定工資為主，即采用了民營方式，非雇員方式。

眾所周知英國的全科醫生制度執行得很好，但鮮為人知的是，英國的全科醫生大多數是自由職業者，這和我國新醫改以來的思路是不同的。所以我們要嘗試打破傳統思維，探索多元辦醫的模式。

通常意義上講多元化辦醫，都是從所有制的角度出發，但筆者以上海市長寧區為例，從服務的角度來談一下怎么來做多元化的基層服務。首先提出幾個問題：多元辦醫會不會改變社區衛生服務性質；如果市場化機制引入，會不會沖擊社區衛生服務公益性，帶來社會不公平；長寧區目前在醫療衛生領域當中，怎么引入市場化服務機制；基層醫療衛生服務領域，一旦引入市場機制，為保證公益性，政府應該做什么。

上海市基層醫療的五個平臺

需要介紹的是，上海市2015年1月出臺的《關于進一步深化本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》，釋放了一個非常好的信號——把基層公共衛生機構打造成一個多元化平臺。（1）公共平臺，政府履行基本衛生職責的公共平臺；（2）職業平臺，這是從生產方式提出的；（3）服務平臺，消費者可以在這個平臺上享受我們的公共服務；（4）資源平臺，可以引入市場機制，引入社會資源；（5）支持平臺，把基層衛生、社區衛生服務機構作為醫養結合的支持平臺。

公共產品提供者生產，既可以是公立機構，也可以是民營機構。上海的社區衛生服務機構具有公益性，由相關制度安排所決定。所以，無論是公立還是民營，基層衛生機構都應該是公益性的。

社區衛生服務機構，是公共產品的生產者，而不是提供者。公共產品生產，既可以是非營利性機構，也可以是一個營利性機構。所以社區衛生服務機構，是根據自身的供給，既可以提供公共產品，也可以提供私人產品。

長寧社區衛生服務的實踐與探索

長寧衛生服務改革跟著國家新醫改經歷了10年，一直是試驗田，進行了全科醫生執業方式與服務模式改革。上海有近300家社區衛生服務機構由原來機構轉制而來，因此也對整個醫療衛生改革提供了扎實的基礎（當然純政府主辦、混合所有制還是民營機構主辦，這三種所有制的利弊還有待討論）。

界定基本服務項目，明確標化工作量。首先，既然探索的是服務的產品（即公共產品和準公共產品，基本醫療和基本公共衛生），那么就要界定什么是公共服務的邊界，要確定基本服務的項目。其次，長寧區建立的是一個基于基本服務項目的政府購買機制，也就是財政補償機制。再者，進一步理清現在社區衛生服務機構服務的模式，可以看到長寧區目前是打造家庭醫生工作室，建造以家庭醫生為核心的社區衛生服務機構運行的框架，或者是探索運行模式之間的關系。另外，探索市場化的機制。筆者梳理了一下基本公共衛生項目加上基本醫療服務，有5大類，224個基本服務項目。把這些項目的核心內容進行了梳理，然后明確標準化工作量，為界定基本服務邊界（包括政府補償機制）提供一個基本的依據。

明晰社區衛生服務機構平臺與家庭醫生工作室的關系。平臺與工作室就像是一個機場和航空公司的關系。社區衛生服務機構是一個“機場”，是個平臺，家庭醫生工作室是一家家“航空公司”。

家庭醫生工作室的建設與職能?，F在家庭醫生的編制是以工作室的形式，團隊中有全科醫生也有家庭醫生助手。下一步將試點開放現在的工作室，既有社區衛生服務機構在編的醫務人員團隊，也有民營團隊加入。

社區衛生服務機構平臺的職能。長寧區的社區衛生服務機構是承接4個方面的功能：核定任務，確立目標，控制服務質量，對家庭醫生工作室進行管理。另外，還提供一些基本服務項目，比如公共衛生領域監測，以及基本醫療的支持平臺。在資源提供上，除了一些硬件以外還共享一些資源，包括跟上一級醫院共享信息資源。

社區衛生服務機構平臺與家庭醫生工作室的關系

社區衛生服務引入市場化機制

診斷檢驗領域外包。長寧區社區衛生服務機構平臺上，目前已經實現技術支撐社會化，尤其是在診斷領域當中的區域性臨床檢驗中心。在2007年就把社區衛生服務臨床檢驗跟第三方檢驗中心合作，進行集體職業化的外包。另外，建立遠程診斷中心，包括B超、心電圖等等。

引入醫藥分開機制。上海在基本藥物制度的推進過程中，實行了醫藥分開。社區居民到社區衛生服務站享受基本醫療，把社區衛生服務站的處方外配，跟藥房或醫藥公司合作，患者拿著醫生開的處方，直接到藥房取藥。

給全科醫生配助手。政府提供政策支持，給全科醫生配助手，減輕工作壓力。長寧區目前全科醫生缺口很大，全科醫生很辛苦，承擔工作很多，政府通過為全科醫生配備助手，將醫療行為以外的一些行政事務交給助手，減輕他們的工作負擔，提高效率。

促進全科醫生多點執業。國外的醫生收入一部分是在體制內拿的績效工資，另外有很大一部分是拿的多點執業的報酬。長寧也是這樣實行的，醫生既是一個機構的人，也可以到其他醫療機構多點執業，拿第二份薪酬。這對全科醫生職業發展來說，是一個很好的舉措。

外包后勤增加醫護編制。第三個平臺運作就是服務社會化，長寧服務中心的后勤早在2001年已經外包給第三方的公司運作。檢驗、診斷、后勤等人員編制可以被節省下來留給醫生和護士，這實際也解決了長期以來困擾整個基層衛生工作發展的公立社區機構的編制問題。

總的來說，我們的愿景是通過家庭醫生建立，通過社區衛生服務綜合改革，最終實現醫改目標。但不可否認的是，政府面臨的問題與挑戰也很大，它包括政府怎樣履行監管職能，配套的法律法規如何完善，以及財政投入與補償機制如何建立等。

作者單位：中歐國際工商學院 上海長寧區衛計委