針刺聯合康復訓練對髁狀突骨折術后下頜功能恢復的影響※

王玉龍　張媛媛　馮娜娜　劉荷仙

(河北省滄州中西醫結合醫院口腔頜面外科，河北　滄州　061000)

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針刺聯合康復訓練對髁狀突骨折術后下頜功能恢復的影響※

王玉龍張媛媛馮娜娜劉荷仙1

(河北省滄州中西醫結合醫院口腔頜面外科，河北滄州061000)

【摘要】目的觀察針刺聯合康復訓練對髁狀突骨折(CF)術后下頜功能恢復的影響。方法將采用經耳屏前腮腺入路行翼外肌-髁狀突解剖復位(ARLCW)后行微型鈦板內固定技術(MTPIFT)治療的80例CF患者隨機分為治療組及對照組，對照組40例術后10 d進行為期6周的張閉口功能訓練及局部微波照射治療，治療組40例在對照組治療基礎加針刺治療。觀察2組治療前后張口度變化及開口型異常情況，并統計臨床療效。結果治療組優良率90%，對照組75%，2組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組優良率高于對照組。2組治療后張口度均較本組治療前擴大(P<0.05)，開口型異常率減少(P<0.05)，且2組組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論ARLCW及MTPIFT術后行針刺聯合康復訓練治療，可以有效促進頜功能重建，改善患者生理功能。

【關鍵詞】下頜骨髁狀突；骨折；康復；針刺療法

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準參考《口腔頜面外科理論與實踐》[2]中關于CF的診斷標準，臨床主要表現為咬合關系紊亂，常伴面型改變、耳前區腫脹疼痛、開口受限等，少數患者常伴有顱中窩骨折或外耳道貫通傷。經 CT 頜平掃上、下頜骨三維 CT、曲面斷層、雙側眼眶升支位片檢查可明確診斷。

1.1.2納入標準[3]符合以上診斷標準者；保守治療效果不佳者；骨折斷端移位不經手術治療無法恢復咬合關系者；生命體征平穩，無其他系統疾病及手術禁忌證者。

1.1.3排除標準嚴重肝、腎、心、腦、肺等重要臟器損害者；兒童；骨折無明顯移位者；經保守治療即可恢復較為滿意的咬合關系，同時可堅持保守治療者；拒絕接受手術治療者；無法接受面部切口者；尚未脫離危險期，或其他系統性疾病如心腦血管疾病、糖尿病未經治療，且生命體征不穩定者；依從性差者；藥物過敏史者；精神或心理疾患者；孕產婦；未簽署知情同意書者。

1.2一般資料全部80例(84側)均為河北省滄州中西醫結合醫院口腔頜面外科2012-04—2015-01收治的CF患者，隨機分為2組。治療組40例(42側)，男25例，女15例；年齡21～68歲，平均(34.42±2.91)歲；單側骨折38例，雙側骨折2例；根據骨折線發生水平位置分類，髁頭骨折(高位骨折)18例(45.0%)，髁狀突頸部骨折(中位骨折)11例(27.5%)，髁頸下骨折(低位骨折)8例(20.0%)，骨折線貫穿髁頭與髁頸下(矢狀骨折)3例(7.5%)。對照組40例(42側)，男27例，女13例；年齡23～70歲，平均(33.53±3.45)歲；單側骨折38例，雙側骨折2例；高位骨折18例(45.0%)，中位骨折12例(30.0%)，低位骨折7例(17.5%)，矢狀骨折3例(7.5%)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1基礎治療2組均根據患者骨折情況制訂恰當的手術方案，選擇資深醫師，并以資深醫師為主嚴格按照手術方案進行治療，手術方法主要為ARLCW及MTPIFT。術后均行止血、引流及抗感染等常規處理，流質飲食14 d。術后2 d行頜間牽引，第10 d去除頜間牽引。

1.3.2對照組在基礎治療上加康復訓練。方法：術后10 d開始為期6周的張閉口功能訓練及局部微波照射。分別于早、中、晚進行張閉口功能訓練，以鉗式開口器輔助，囑患者用力張口直至下頜關節出現輕度疼痛，促進患者下頜及咀嚼肌群運動。張口期間，后牙行上下左右運動，運動范圍應相對較小，避免大幅運動導致疼痛。訓練應循序漸進，逐漸增加訓練強度，要保證動作柔和緩慢，以患者承受力為依據增加康復訓練的幅度及時間。無論是被動開口訓練還是主動開口訓練，醫者必須謹慎操作，避免患者再次骨折。每次3～5 min，每日3次。微波輔助治療：Enraf Nonius微波治療儀(型號Radarmed 650+，上海創迅醫療器械有限公司生產)，工作頻率2 450 MHz，波長12.24 cm，輸出功率0～250 W 范圍內連續可調，電源電壓220～240 V、50 Hz/60 Hz。以微波照射受傷部位，每日2次，每次5 min，嚴格按照使用說明書操作。

1.3.3治療組在對照組治療基礎上加針刺治療。取穴：雙側下關、頰車、翳風、牽正。針刺方法：下關平刺0.5寸，翳風直刺1寸，頰車直刺0.5寸，牽正向前斜刺0.5寸。所有穴位行捻轉手法不提插，快速捻轉行針180次/min左右，捻轉30 s。留針30 min，進針后15 min、起針前各捻針1次，捻針時間及頻率同前。每日1次，共針刺6周。

1.4觀察指標[2]張口度：即受檢者大開口時，上、下頜中切牙近中切角之間的垂直距離，臨床常用雙腳規測量。開口型：正常人開口型不偏斜，呈“↓”，而運動功能障礙患者常出現開口型異常(偏斜或歪曲)，即下頜關節運動功能異常，開口、咀嚼時關節區及其周圍肌群出現疼痛，關節運動時可聽及雜音及彈響。同時觀察患者咬合關系、骨折等主要癥狀及骨折線等輔助檢查恢復情況，觀察上下磨牙間隙是否仍存在一定區間。

1.5療效標準優秀：咬合關系、骨折等主要癥狀恢復良好，張口度、開口型、骨折線等輔助檢查恢復良好；良好：咬合關系、骨折等主要癥狀基本恢復，張口度、開口型、骨折線等輔助檢查基本恢復，上下磨牙間隙仍存在一定區間；較差：咬合關系、骨折等主要癥狀未恢復或未達上述標準，張口度、開口型、骨折線等輔助檢查未恢復或未達上述標準[2]。

2結果

2.12組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.22組治療前后張口度及開口型異常情況比較見表2。

表2　2組治療前后張口度及開口型異常情況比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后張口度均較本組治療前擴大(P<0.05)，開口型異常率明顯降低(P<0.05)，且2組組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

下頜骨髁狀突是顳下頜關節結構的重要組成部分，因其解剖結構及頜生理功能的特殊性，顳下頜關節受損時常并發下頜骨骨折。下頜骨骨折的首選治療方法為復位及固定，以準確復位錯位骨折斷端為原則，重建咬合關系，最終實現下頜骨骨折部位功能性復位[4]。在對CF患者行手術復位治療過程中，由于顳頜關節空間較狹小，手術視野小，固定操作難度較大，且術后極易出現并發癥，給患者帶來較大痛苦。因此，臨床上多數CF患者常行保守治療，但保守治療難以恢復髁突解剖位置，患者常出現較多損傷后遺癥，重者甚至出現關節強直，嚴重影響患者頜關節功能恢復及日?；顒?。

CF行ARLCW治療，能夠保證翼外肌與關節韌帶、關節囊、關節盤、關節窩、髁突組成一個平衡的動、靜統一復合體。行ARLCW治療CF時，輔助使用已獲國家實用新型專利的安全穩定型CF復位鉗(證書專利號ZL 2014 2 0074613.5)固位。CF復位鉗是在傳統帕巾鉗基礎上加以創新改造而成，其穩定性及安全性得到很大程度的提高，還可有效避免骨折處二次損傷，減少骨折斷端劈裂風險，在臨床中療效較為顯著，獲得患者一致好評。而在MTPIFT治療CF中，利用鈦板較好的延展性、固位穩定性及生物相容性等優點，由口內入路進行，手術操作簡單，有效地避免了面神經損傷及面部瘢痕，但術中須注意避免造成牙根損傷。將內固定技術應用于CF的治療，盡管能夠有效改善牙頜系統的整體解剖結構，但仍然難以全面改善牙頜功能。常規的張閉口功能鍛煉只能部分改善患者關節功能，患者關節強直、張口受限情況仍然存在[5-6]。

早期進行康復功能訓練能夠最大程度地恢復CF患者術后功能。本研究康復功能訓練采用張閉口功能訓練，可使翼外肌下頭對髁狀突產生牽引作用，不僅為術后的顳下頜關節功能恢復正常奠定了解剖學基礎，同時也為恢復和保持神經肌肉的平衡性提供了有利條件。此外，張閉口功能訓練不但能夠改善患者局部血液循環，促進骨折斷端愈合，提升患者骨骼肌肉恢復水平[7]；還可有效促進因創傷引發的血腫及水腫的消退，在改善關節功能的同時，恢復患者張閉口功能，提升患者生活質量。CF術后部分患者會出現手術部位炎癥、腫痛等并發癥，通過微波輔助治療，微波的照射效應不僅可有效促進組織血管擴張，加快局部血液循環，還能提高組織細胞通透性，增強局部組織營養代謝功能，促進組織細胞再生，達到抑制炎癥反應、消除水腫、減輕局部疼痛、促進骨折愈合及肌肉功能恢復的目的[8]。

為了更好地促進CF術后頜功能重建，本研究以“循經取穴”為指導，以近部取穴為原則，取雙側下關、頰車、翳風、牽正針刺，直達病位，以疏通局部經絡，促進氣血運行，消腫止痛，強筋健骨，操作簡便，無副作用，患者接受度高[9]?，F代研究表明，針刺可加快血管網血液循環的速度，增加靜脈叢的通透程度，改善骨折斷端的血液循環，提升清除局部代謝產物及血凝塊速度，促進骨折斷端恢復[10]；在骨折愈合的各個階段均能改善機體血液流變性，縮小血腫，加快機化，促進纖維母細胞增生，提高成骨細胞活性、數量及壽命，加快骨代謝及礦化速度，同時抑制破骨細胞活性，加快其凋亡，重新調整成骨細胞與破骨細胞的關系，使骨代謝趨于正平衡，骨量維持在較高水平，從而促進骨折早期愈合[11]。

本研究結果顯示，治療組CF患者術后在接受針刺及康復訓練輔助治療后，術后恢復優良率90%，高于單純康復訓練治療的75%(P<0.05)；張口度和開口型異常均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。由此可見， CF術后進行系統的、早期康復訓練聯合針刺治療，能夠有效改善髁狀突血液循環，保證骨折部位及肌肉的血液供應，快速改善頜關節生理功能，提升其張閉口功能，糾正其張口受限狀態，提高患者的生活質量，具有臨床推廣價值。

參考文獻

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.027

作者簡介：王玉龍(1978—)，男，副主任醫師，學士。從事口腔頜面腫瘤及創傷外科臨床工作。

【中圖分類號】R782.6；R274.1；R493.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)06-0902-04

(收稿日期：2016-03-21)

Effects of acupuncture combined with rehabilitation on underjaw function after condylar fracture surgery

WANGYulong,ZHANGYuanyuan,FENGNana,etal.

DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,CangzhouHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicineinHebeiProvince,Hebei,Cangzhou061000

【Abstract】Objective To observe the effects of acupuncture combined with rehabilitation on underjaw function after condylar fracture (CF) surgery. Methods 80 CF patients treated by micro titanium plate internal fixation technology (MTPIFT) after anatomic reduction of the lateral condyle of the wing (ARLCW) were randomly divided into treatment group and control group. 40 cases in control group were treated by open-close training and locality microwave irradiation 10 d after surgery for 6 weeks. 40 cases in treatment group were treated by acupuncture on the basis of control group treatment. The interincisorr distance and month opening style before and after treatment were observed in two groups, and the curative effect was evaluated. Results The excellent and good rate in treatment group was superior to that in control group, with statistical differences (P<0.05). The interincisorr distance after treatment was enlarged in two groups, and the month opening style was decreased, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Combined therapy of acupuncture and rehabilitation on the treatment of underjaw function after ARLCW and MTPIFT can effectively improve functional reconstruction of jaws, enhance its physiological function.

【Key words】Mandibular condyle; Fracture; Rehabilitation; Acupuncture

※ 項目來源：2014年滄州市科學技術研究與發展指導計劃項目(編號：141302150)

1河北省滄州市民族醫院口腔科，河北滄州061000