2015年歐洲心臟病學會關于特殊患者群體室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南的解讀Δ

梁　峰，胡大一，方　全，沈珠軍#

(1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京　102600； 2.北京大學人民醫院心臟中心，北京　100044； 3.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京　100730)

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2015年歐洲心臟病學會關于特殊患者群體室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南的解讀Δ

梁峰1*，胡大一2，方全3，沈珠軍3#

(1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京102600； 2.北京大學人民醫院心臟中心，北京100044； 3.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京100730)

2015年歐洲心臟病學會(european society of cardiology，ESC)關于特殊患者群體室性心律失常(ventricular arrhythmias，VA)治療和心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)預防的指南為2006年美國心臟病學院(american college of cardiology，ACC)/美國心臟協會(american heart association，AHA)/ESC關于VA患者治療和SCD預防指南相應內容的更新版[1]。依據國際主要的心律協會最近發表的VA患者治療的共識，ESC指南委員會決定該指南的內容重點聚集于SCD的預防。應結合伴發病、患者預期壽命、對生活質量的影響和其他臨床情況，考慮制訂個體化的風險評估和治療方案。本文解讀特殊患者群體VA的治療和SCD的預防。

1　精神病患者

精神病患者的心律失常風險：抗精神病藥治療時或治療后，QTc間期>500 ms或較基線延長>60 ms，推薦將相關藥物劑量調整或停藥(推薦級別：ⅠC)。應用抗精神病藥治療期間，推薦監測血清鉀離子濃度以避免出現低鉀血癥(推薦級別：ⅠC)。避免使用1種以上延長QT間期的藥物治療(推薦級別：ⅠC)?？咕癫∷幹委焼忧昂蛣┝恐饾u增加時，應評價QT間期(推薦級別：ⅡaC)。

1.1流行病學

精神分裂癥、神經性厭食癥和其他精神病患者，猝死發生率較預期更高，多認為此情況與這些疾病本身因素和治療有關[2]。精神分裂癥患者發生SCD的風險較一般人群高3倍，而且許多抗精神病藥和抗抑郁藥會增加VA和SCD風險，主要機制為尖端扭轉型室性心動過速(torsade de pointes，TdP)。研究結果顯示，抗精神病藥的使用與猝死相關，且心血管病患者相關風險更高，傳統或非傳統抗精神病藥均具有劑量依賴效應。最近的研究結果顯示，使用抗精神病藥會導致VA和(或)SCD的風險增加1.53倍，有高效人類果蠅相關基因鉀通道阻滯作用的藥物具有最高的VA 和(或)SCD風險。

1.2診斷與治療

與選擇性五羥色胺再攝取抑制劑相比，三環類抗抑郁藥導致QTc延長和TdP增加的概率更高。鈉通道強阻滯劑和基線風險因素常導致QT間期延長和TdP，基線風險因素包括既往心律失常、左心室功能受損、合用地高辛及低鉀血癥(使用利尿劑)。即使并不清楚某些藥物是否延長QT間期，但不同類型藥物聯合應用時也必須嚴密監測心電圖。推薦進行心血管風險評價，出現陽性發現時，由心血管醫師評價治療。啟動藥物治療后，推薦進行心臟檢查，出現QTc延長>500 ms或新的心臟癥狀時，應重新評價治療。應避免使用與QT間期延長藥物有相互作用的藥物，了解所有合用的藥物，包括藥店購買的藥物。

2　神經系統疾病患者

2.1癲癇患者突發不明原因死亡(sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP)

癲癇患者突發SUDEP為癲癇患者的一種非意外死亡。多數病例發生于夜間或睡眠中，不能被觀察到。導致SUDEP最大的風險因素是癲癇頻繁發作，尤其完全強直-陣攣型癲癇。癲癇患者應進行心電圖篩查，以排除與癲癇相似的疾??；當心臟和大腦離子通道異常之間存在潛在相互作用時，癲癇也可能由于神經系統離子通道病導致。預防SUDEP最佳的療法是最大限度地控制癲癇發作。

2.2神經肌肉疾病

神經肌肉疾病患者存在心律失常的風險：肌營養不良患者推薦每年進行隨訪，即使在無癥狀和心電圖正常的疾病隱匿期也應如此(推薦級別：Ⅰ B)。神經肌肉疾病患者發生VA，推薦與無神經肌肉疾病患者同樣的方法治療(推薦級別：Ⅰ C)。神經肌肉疾病患者合并任何解剖部位的Ⅲ度或高度Ⅱ度房室傳導阻滯，推薦永久起搏器植入(推薦級別：Ⅰ B)。肌強直性營養不良1型(斯坦納特病)、卡恩斯-塞爾綜合征或肢帶型肌營養不良癥患者，合并任何程度的房室傳導阻滯(包括 Ⅰ 度)，由于快速進展的風險，可以考慮永久起搏器植入(推薦級別：Ⅱ bB)。肌強直性營養不良1型(斯坦納特病)、埃默里德賴富斯肌營養不良癥和肢帶型肌營養不良1B型患者，當有起搏指征和VA證據時，可以考慮使用埋藏式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治療(推薦級別：Ⅱ bB)。

肌營養不良癥是一組遺傳性疾病，可侵犯骨骼肌和心肌。心臟受累表現為退行性過程、心肌纖維化和脂肪替代，以及最常見的表現擴張型心肌病和傳導阻滯，可能同時存在。所有肌營養不良癥中，呼吸肌受累可能影響患者生活質量和壽命，需要考慮預防性使用器械治療。

多數杜氏和貝克爾肌營養不良癥、斯坦納特病、埃默里德賴富斯肌營養不良癥和肢帶型肌營養不良1B型患者表現為心臟受累。杜氏和貝克爾肌營養不良癥進展為擴張型心肌病較為常見，其進展為擴張型心肌病后會發生心律失常(室性早搏和非持續性室性心動過速)和傳導阻滯，因此，心律失常的治療與擴張型心肌病患者的推薦治療同樣重要。杜氏肌營養不良患者中，猝死主要發生于呼吸衰竭合并心力衰竭的患者。雖然心律失常性死亡的比例尚不清楚，但與其他非缺血性擴張型心肌病一樣，VA和猝死在這些疾病中具有相似意義。預防性ICD的植入標準應與其他非缺血性擴張型心肌病相同[3]。

斯坦納特病合并或不合并擴張型心肌病，出現傳導阻滯常需要置入起搏器，多達1/3的患者的死亡原因為突發性意外。18項研究(1 828例患者)回顧報道，幾乎30%的患者出現Ⅰ度房室傳導阻滯，20%出現QRS間期>120 ms，15%有頻發室性早搏以及4%有非持續性室性心動過速，7.2%出現左心室收縮功能障礙，5%出現心房顫動或心房撲動?；谛呐K傳導疾病高發，推測斯坦納特病的SCD主要由進展性傳導疾病所致，但是起搏器植入以及自發或可誘發室性心動過速的患者，猝死證據提示某些猝死考慮為VA。

有研究對斯坦納特病患者進行了系列有創性H波與心室波(HV)間期測量，結果顯示，一種新的傳導病發生后5年內希氏束下傳導延長。其他研究結果提示，有創電生理檢查HV延長>70 ms可預測6年內完全性房室傳導阻滯的發生。對406例基因確診的斯坦納特病患者的研究結果顯示，房室和(或)室內傳導阻滯的嚴重性和房顫的發生為猝死的獨立風險因素。大規?；仡櫺匝芯拷Y果發現，HV間期>70 ms的患者使用電生理檢查隨后進行起搏器植入，與隨后進行心電圖評價的患者比較，猝死發生率降低[4]。

與核纖層蛋白A或C突變相關的埃默里德賴富斯肌營養不良癥和肢帶型肌營養不良1B型患者，猝死占其所有死亡原因的30%。對核纖層蛋白A或C突變肌營養不良患者的系列研究結果提示，出現房室傳導阻滯可導致不良預后，起搏治療不能充分預防SCD，因此，當心臟受累時支持預防性ICD植入而非起搏器[5]。猝死和ICD治療的風險因素包括非持續性室性心動過速、左心室射血分數<45%、男性和核纖層蛋白A或C的非錯義突變。罕見的X連鎖隱性遺傳埃默里德賴富斯肌營養不良癥與emerin基因突變有關，其治療由于缺乏臨床資料而復雜；如無特異基因信息，采用顯性遺傳埃默里德賴富斯肌營養不良癥的治療策略似乎合理。

3　妊娠期患者

3.1與圍產期心肌病無關的心律失常

妊娠期心律失常風險的治療[6]：妊娠期間如果出現適應證推薦ICD植入(推薦級別：Ⅰ C)。長QT綜合征或兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速患者，妊娠期及哺乳期同樣推薦β受體阻斷劑治療(推薦級別：Ⅰ C)。特發性持續性室性心動過速的長期治療，推薦口服美托洛爾、普萘洛爾或維拉帕米(推薦級別：Ⅰ C)。持續性室性心動過速尤其血流動力學不穩定，推薦立即心臟電轉復(推薦級別：Ⅰ C)。血流動力學穩定的持續單形性室性心動過速的急性轉復，應考慮索他洛爾或靜脈使用普魯卡因酰胺(推薦級別：Ⅱ aC)。持續性單形性室性心動過速，當血流動力學不穩定、電轉復無效或對其他藥物無反應，急性轉復應考慮靜脈使用胺碘酮(推薦級別：Ⅱ aC)。藥物無效并不易耐受的心動過速可以考慮導管消融治療(推薦級別：Ⅱ bC)。

結構性心臟病女性患者妊娠會導致巨大的風險。哺乳期(產后40周內)先天性長QT綜合征的女性患者，心臟事件的風險大幅增加，整個妊娠期和哺乳期應持續應用β受體阻斷劑治療。Brugada綜合征的女性患者妊娠期和圍產期使用β受體阻斷劑可能安全。

妊娠期陣發性室上性心動過速發作，多數患者癥狀惡化。妊娠期出現新發室性心動過速，可能與兒茶酚胺升高有關。既往室性心動過速和結構性心臟病的患者，室性心動過速再發的風險較高。

當發現患者出現良性心律失常時，需安慰患者，并告知其避免興奮如飲用咖啡、吸煙和飲酒。如果計劃妊娠，妊娠前有癥狀的快速性心律失?；颊邞M行導管消融治療。如果采用藥物治療，建議盡可能在妊娠后期開始，并使用最低有效劑量。妊娠期間無結構性心臟病的心律失常通常對β受體阻斷劑敏感。如果β受體阻斷劑無效，無結構性心臟病患者可考慮索他洛爾或鈉通道阻滯劑(推薦級別：Ⅰ C)。

右心室流出道的特發性室性心動過速，如果出現嚴重癥狀或血流動力學障礙，維拉帕米或β受體阻斷劑(美托洛爾、索他洛爾)可作為預防性用藥。左心室特發性分支室性心動過速通常對β受體阻斷劑無反應，可用維拉帕米治療，其機制為部分去極化浦肯野纖維慢鈣內流。藥物難治或不能耐受的室性心動過速，導管消融可能是必要的。植入ICD的患者可成功安全妊娠，無嬰兒受損；妊娠期間如果出現ICD的適應證，可以考慮使用皮下ICD，以避免透視射線，但經驗不足時則不建議使用。

3.2圍產期心肌病相關的心律失常

妊娠性心肌病相關心律失常的治療[7]：妊娠期婦女發生血流動力學不穩定的室性心動過速或心房顫動，推薦心臟電復律或除顫(推薦級別：ⅠB)。妊娠期婦女推薦心力衰竭的標準治療，但避免妊娠禁忌藥物[血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑 (angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)和腎素抑制劑](推薦級別：ⅠC)。

圍產期心肌病病因不清，感染、炎癥和自身免疫過程可能起一定的作用，估計100 000例活產兒中有50例會發生圍產期心肌病，美國圍產期心肌病相關的死亡率估計為6%～10%。最近的研究結果顯示，圍產期心肌病可能為基因突變相關家族性擴張型心肌病的一種表現形式。

圍產期心肌病通常表現為妊娠晚期或產后幾個月由于左心室收縮功能障礙導致的心力衰竭。左心室可能不擴大，但射血分數幾乎總是降低(<45%)。該最新的定義中對時間窗未嚴格限定。復雜的VA和突發心臟驟?？赡転槔^發性原因。妊娠期最后6周內或產后早期新發室性心動過速的哺乳期婦女，應該排除產后心肌病。

急性心力衰竭的治療指南應適用于圍產期心肌病患者。妊娠期間，ACEI、ARB和腎素抑制劑禁忌使用。如果患者能夠耐受，則推薦應用β受體阻斷劑。首選具有選擇性β1腎上腺素受體阻斷特性的美托洛爾，不應使用阿替洛爾，應避免使用鹽皮質激素受體拮抗劑。潛在性威脅生命的VA應該通過電復律終止。VA或低射血分數患者ICD的植入應遵循標準指南；但是制訂決策時，必須考慮產后擴張型心肌病自然恢復的比例相對高(50%)。

4　阻塞性睡眠呼吸暫停

睡眠呼吸暫停發作中VA和緩慢性心律失常的治療：緩慢性心律失常的鑒別診斷中應考慮睡眠呼吸暫停綜合征(推薦級別：ⅡaB)。睡眠呼吸暫停和氧飽和度降低可以視為睡眠呼吸障礙患者SCD的一項風險因素(推薦級別：ⅡbC)[8]。

隊列研究資料顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停導致死亡率增高，其與SCD的相關性一直存在爭議。最近研究結果顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停導致夜間平均氧飽和度降低<93%以及最低夜間氧飽和度<78%，這是SCD的獨立風險因素。因此，阻塞性睡眠呼吸暫停應被列為SCD風險分層的研究項目。隨著睡眠暫停-低通氣綜合征嚴重程度的增加，心律失常發生的頻率也增加，主要發生于夜間。睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征患者最常見的心臟節律異常是竇性心動過緩、竇性停搏、Ⅰ 度和莫氏1型 Ⅱ 度房室傳導阻滯以及室性早搏增加。研究已證明VA存在一種晝夜模式，以及睡眠期間(午夜至早晨6：00)SCD發生率增高。

目前無證據顯示，睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征患者可不遵守VA的標準治療，且持續氣道正壓通氣預防VA和SCD的價值仍不明確。心律失常與阻塞性呼吸事件完全相關的患者，阻塞性睡眠呼吸暫停的合理治療是否可改善臨床表現以及避免起搏器治療仍不明確。最新創新性起搏療法治療中央型睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征、使用膈神經刺激和下呼吸道刺激治療阻塞型呼吸暫停正在研究中。

5　藥物相關促心律失常

藥物相關促心律失常的治療：只要疑似藥物誘導心律失常，以及排除其他致心律失常因素，推薦停用相關藥物(推薦級別：ⅠB)。既使存在一項可糾正的致VA因素，但依據致命性VA將來風險的個體評價，應該考慮需要預防性植入ICD(推薦級別：ⅡaC)。

5.1基礎疾病因素導致的藥物-促心律失常因素的相互作用

當發現疑似藥物誘導心律失常時，應停用所有相關藥物，另外需進行全面評價，排除促發心律失常事件的心血管風險因素。如果遺傳性或獲得性致心律失常因素已排除，患者正在使用改變心臟電特性(如誘導QT間期延長)或導致電解質紊亂的藥物治療，應懷疑是否為藥物誘導心律失常。左心室肥厚的患者，使用索他洛爾可導致促心律失常。同樣也有研究懷疑這些患者使用氟卡胺和普羅帕酮會促心律失常，尤其存在明顯的左心室肥厚(左心室壁厚度>14 mm)和(或)內在的冠心病者。既往心肌梗死或由于結構性心臟病發生持續性室性心動過速的患者，不應使用鈉通道阻滯劑，也應避免使用具有鈉通道阻滯活性的其他藥物，如三環類抗抑郁藥。如果心室功能正常，其評價和治療應該與無抗心律失常藥時發生VA的患者相似。

5.2藥物之間的相互作用(特定藥物和聯合用藥)

鈉通道阻滯劑如三環類抗抑郁藥，可能導致QRS間期延長以及典型的Brugada綜合征心電圖表現。蒽環類藥物的心臟毒性為劑量依賴性，更高的累積量可增加心肌病和致死性心律失常的風險。氟尿嘧啶由于其冠狀動脈痙攣作用可導致心室顫動；蟾蜍毒液可產生類似于地高辛的臨床毒性；中草藥如毛地黃茶也有產生類似地高辛臨床毒性的報道。

對藥源性心律失常高?；颊?，如果不是致TdP的特異藥物，則治療重點的是避免使用藥物治療。即使血清鎂離子濃度正常，靜脈使用鎂劑可抑制TdP的發作，并不一定縮短QT間期。臨時起搏對治療TdP非常有效，此類患者也可試用異丙腎上腺素，推薦停用相關藥物，以及糾正電解質紊亂。

5.3抗心律失常藥的促心律失常風險

抗心律失常藥對心臟離子通道具有直接作用，氟卡胺、普羅帕酮和奎尼丁具有鈉通道阻滯作用。大規模臨床試驗如CAST和CASH結果顯示，鈉通道阻滯劑會升高既往心肌梗死患者死亡率。美西律和雙異丙吡胺的較早試驗也觀察到相似的趨勢。對治療持續性室性心動過速的患者，這些藥物可能導致更頻繁、常更難以復律的持續性室性心動過速事件。

大多數情況下，抗心律失常藥促心律失常的治療包括停用相關藥物、監測心率以及保持正常血鉀水平。靜脈用鎂劑和臨時起搏治療可能有用。異丙腎上腺素也可用于增加心率以及縮短心室動作電位時程，消除去極化和尖端扭轉性室性心動過速[10]。

5.4觸發因素的促心律失常

多種觸發因素可導致VA或SCD，如低鉀血癥(血清鉀離子濃度<3.5 mmol/L)、細胞外鉀快速升高和低鎂血癥。低鎂血癥常導致多形性室性心動過速或尖端扭轉性室性心動過速，靜脈注射鎂劑可能有效。高血壓病和充血性心力衰竭患者，低鉀血癥合并或不合并低鎂血癥可能導致VA(由于使用噻嗪類或袢利尿劑誘發)。多種因素可能有助于VA和SCD的發生，如心動過緩、心肌缺血、冠脈痙攣、血栓、急性饑餓和急性酒精中毒或戒斷。ICD也可導致VA的發生。這些患者推薦停用任何相關的藥物并糾正電解質異常。

6　心臟移植術后SCD

許多臨床試驗結果顯示，心臟移植術后猝死頻發(>10%)。某些患者經歷多次嚴重排異事件后可能發生猝死。急性排異患者的傳導系統可能受損，導致VA和猝死。由于血液透析或血漿置換過程中血流動力的刺激，心臟可能處于心律失常發生的高風險狀態[11]。多數心臟移植術后猝死的患者有冠狀動脈疾病，可能由于高鉀血癥、血液透析或血漿置換作為事件觸發因素，但是也可能為原發心律失常性死亡。部分高?；颊咝行呐K移植術后使用ICD可能合適。

7　運動員的心臟性猝死

運動員心臟性猝死的預防：仔細詢問病史以發現基礎心臟病、心律失常、暈厥事件或SCD家族史(推薦級別：ⅠC)。一旦心電圖異常提示結構性心臟病，推薦進行超聲心動圖和(或)心臟磁共振成像檢查(推薦級別：ⅠC)。年輕運動員賽前篩查應該考慮體格檢查和靜息12導聯心電圖檢查(推薦級別：ⅡaC)。中年個體參加高強度運動應進行病史、體格檢查、系統冠狀動脈風險評價和靜息心電圖檢查進行篩查(推薦級別：ⅡaC)。應對體育設施的工作人員進行心肺復蘇操作和正確使用自動體外除顫儀的培訓(推薦級別：ⅡaC)。

與同齡非運動員相比，運動員似乎處于過高的風險狀態，年輕運動員(<35歲)SCD的發生率估計為0.7～3.0人/10萬人。高齡運動員SCD的發生率更高，預計SCD發生率隨著年齡的增加而增加[12]。運動的強度和運動員的年齡是核心風險因素。

年輕運動員猝死最常見的原因為遺傳性心律失常性疾病(心肌病和離子通道病)和冠狀動脈疾病(先天性和后天性)。美國建立了運動員猝死國家登記處，報道了27年的觀察期間1 866例<40歲運動員猝死。這些登記資料顯示，36%的猝死歸因于明確的心血管原因，其中最常見的原因是肥厚型心肌病(36%)、先天性冠狀動脈畸形(17%)、心肌炎(6%)、致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)(4%)和離子通道病(3.6%)。意大利威尼托大區的研究者進行了一項前瞻性隊列研究，入選1979—1999年參與競技體育的<36歲運動員，結果發現24%的運動員ARVC為SCD的原因，其次為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(20%)、冠狀動脈起源異常(14%)和二尖瓣脫垂(12%)。

賽前篩選似乎對預防SCD有效，但歐洲各國及歐美之間的篩選方案差異巨大。心臟篩選應適合于運動員的年齡，以針對年齡相關風險因素。年輕運動員(≤35歲)的篩選重點是遺傳性心肌病和離子通道病，而對于高齡運動員，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是最常見的SCD原因，篩選也應針對性地檢查缺血跡象[13]。

歐洲心血管預防與康復協會發布了中年或老年活躍者參加業余時間體育活動的心血管評價推薦方案，見圖1。

圖1　無癥狀成人或老年人建議的體育運動賽前評價方案

有研究評價了35～56歲運動員參加高強度體育運動使用該預防策略的工作量、收益率和經濟成本的意義。結果顯示，2.8%的運動員被診斷出1種心血管異常，每名運動員花費199美元。研究總體評價該方案似乎可行、成本合理。重要的是，培訓運動場所的教練和工作人員應正確應對緊急情況、掌握心肺復蘇的操作和使用自動體外除顫儀。

8　預激綜合征

預激綜合征患者的治療：由于心房顫動以及經旁道快速傳導導致心室顫動發生心臟驟停的患者，復蘇后推薦消融治療預激綜合征(推薦級別：ⅠB)。預激綜合征患者有癥狀和(或)旁道不應期≤240 ms，應考慮消融治療(推薦級別：ⅡaB)。預激綜合征是SCD相當少見的原因，預計年發生率為0.05%～0.2%。SCD可能由于心房顫動合并快速心室率蛻化為心室顫動而發生。SCD的主要風險因素是旁道前向不應期短。最近8年2 169例預激綜合征的前瞻性注冊研究結果顯示，SCD主要發生于旁道前向不應期≤240 ms和房室折返性心動過速誘發心室顫動的患者。由于心房顫動以及經旁道快速傳導導致心室顫動，經心臟驟停復蘇幸存的預激綜合征患者，推薦心臟電生理檢查并消融治療。如果患者有癥狀(如暈厥或心悸)和(或)旁道不應期≤240 ms,應考慮電生理檢查以及消融治療[14]。電生理檢查應包括心房顫動誘發時(或快速心房起搏過程有預激波的最短RR間期)有預激波的最短RR間期測量、旁道數量和部位、旁道和房室結順向和逆向傳導特性，以及多種不同激動周期時旁道和心室的有效不應期。預激綜合征患者應避免使用鈣通道阻滯劑(維拉帕米)或地高辛治療，這些藥物可通過增加房室結不應期而增加旁道前傳。

9　老年患者SCD的預防

老年患者使用抗心律失常藥時，應依據肝、腎清除功能降低程度、機體結構的變化和伴發病而進行調整。也應考慮藥物之間的相互作用，可能需要調整劑量。如無特殊禁忌證，急性心肌梗死后老年患者應考慮使用β受體阻斷劑，其可預防>65歲患者的SCD。ICD廣泛用于老年患者，AVID和MADIT-Ⅱ試驗的亞組分析結果顯示，ICD治療在老年和年輕患者中的獲益相同。SCD一級預防試驗綜合資料薈萃分析結果發現，≥75歲無ICD相關并發癥的患者，ICD治療可降低全因死亡率[15]。但另一項不同的薈萃分析結果顯示，嚴重左心室功能障礙的老年患者進行ICD治療，可能獲益較小。二級預防的匯總資料顯示，ICD治療顯著降低<75歲患者全因和心律失常性死亡率，但并不降低≥75歲患者的全因死亡和心律失常性死亡率。日常臨床實踐一級預防的觀察性研究和注冊資料顯示，單純年齡因素不應排除器械的植入[16]。ICD植入的決策應考慮器械對生活質量的影響：MADIT-Ⅱ亞組分析發現，≥65歲的患者質量調整壽命年無明顯減少?？傊?，年齡不是ICD合理使用的考慮標準，因為突然死亡的高齡者于死亡前1個月仍以良好功能狀態生存。臨床判斷結合患者和(或)家屬的意愿可能有助于決策的制訂，可不同于ICD使用的標準推薦。

10　臨終問題

臨終治療問題：ICD植入前和疾病進程的關鍵時點，應該考慮與適宜ICD植入患者討論臨終問題(推薦級別：ⅡaC)。當臨床狀況惡化時應考慮ICD的滅活(推薦級別：ⅡaC)。臨終的患者常進展為易誘發心律失常的狀態(缺氧，疼痛和電解質紊亂)。在生命的最后幾周內，20%的ICD植入患者接受電擊[17]。與患者和家屬討論ICD滅活，預防生命垂危者不適當的危難和痛苦是一項重要但往往被忽視的必要程序。應依據患者的意愿進行個體化考慮，履行知情同意和知情拒絕。如果患者不能自行做出決定，應該聽從家屬成員或代理決策者的意見，如果患者有生前遺囑則應遵從。由于這一問題的復雜性，其執行的詳細信息可參閱歐洲心律協會和美國心律協會的共識，另外應考慮地方性法規和法律。

器械的滅活可通過程控，如果不能程控則應于器械上直接使用磁鐵。更好的方法可能是只暫?？剐膭舆^速治療而維持心動過緩的起搏治療，以免癥狀惡化。

11　證據空白

(1)猝死的第一臨床表現常常是致死性的，因此識別處于猝死風險的患者仍然是猝死預防的點金之石，亟需研究識別處于猝死風險無癥狀人群的最佳方法及適合大眾篩選的簡單、價廉的方法。(2)確保一種有效和快速的治療鏈是非常重要的，可改善猝死者的生存情況。需要更多研究評價此種生存鏈的最佳設計，包括院前治療和院內治療方案。(3)部分患者應用穿戴式除顫儀可能是一種可行的治療選擇，但需明確適應證，完全確立之前，需要大規模隨機臨床事件檢驗。(4)SCD一級預防的里程碑式隨機臨床試驗發表后已過去10年多，至今仍作為左心室功能障礙和心力衰竭患者ICD植入的依據。但需要新的臨床試驗評價ICD對現代患者SCD一級預防的可能獲益。(5)需要更多的研究明確循證干預可減少對處于猝死風險的患者和家屬的心理影響，優化治療和支持。(6)除觀察性數據資料外，行房室結消融的心房顫動患者CRT(或CRT-D) 的使用尚未明確，需要強有力的隨機試驗檢驗。(7)遺傳性心律失常和心肌病領域在過去的20年經歷了重大進展，主要由于基因診斷的廣泛普及以及大規模注冊臨床數據的獲得，但是仍然存在關鍵性空白。Brugada綜合征、短QT綜合征、ARVC和多數非缺血性擴張型心肌病的風險分層方案存在知識空白。(8)室性心動過速可使各種結構性心臟病患者的預后惡化，急需新的抗心律失常藥或其他治療，可使更廣泛人群的首發或復發性致命性VA得到保護。特定的抗心律失常治療是否可改善預后，仍然有待檢驗。雖然研究結果顯示結構性心臟病患者復發性室性心動過速使用導管消融可顯著降低其復發的次數，但室性心動過速患者使用導管消融對死亡率的影響仍不清楚，需要進一步研究。

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北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養項目資助(No.2009-3-68)

教授。研究方向：冠脈介入診治。E-mail:zhujun66shen@126.com

R972

A

1672-2124(2016)08-1009-05

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.001

2016-01-12)

*主任醫師，教授。研究方向：冠心病的臨床研究。E-mail：liangfeng666@aliyun.com