極低出生體重兒及超低出生體重兒宮外發育遲緩相關因素及早期干預的效果

蔡江云， 賈雁平， 劉玉鳳

（海南省?？谑袐D幼保健院新生兒科， 海南 ?？?571100）

極低出生體重兒及超低出生體重兒宮外發育遲緩相關因素及早期干預的效果

蔡江云， 賈雁平， 劉玉鳳

（海南省?？谑袐D幼保健院新生兒科， 海南 ?？?571100）

目的：探討影響極低出生體重兒，超低出生體重兒宮外發育遲緩的危險因素和評價早期微量喂養加腹部按摩的干預效果。方法：收集135例極低出生體重和超低出生體重兒，分析其宮外生長遲緩的發生率和并發癥的發生率；通過是否發生宮外生長遲緩分組后，用Logistic回歸分析引起宮外發育遲緩的危險因素：將研究對象根據不同的護理干預方式分為早期微量喂養加腹部按摩組（觀察組）和常規喂養組（對照組），通過觀察達全量腸營養時間、吮吸吞咽建立時間等指標，評價早期微量喂養加腹部按摩的干預效果。結果：經多因素Logistic回歸分析胎齡（OR=2.981）、出生體重（OR=4.215）、出生頭圍（OR=1.989）、IUGR（OR=1.283）、靜脈用氨基酸最大量（OR=2.057）、達到腸道標準熱卡所需時間（OR=4.782）是宮外生長遲緩的危險因素。觀察組的達全量腸營養時間、吮吸吞咽建立時間、撥胃管時間均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組的每日體重增長量高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：胎齡、出生體重、感染、IUGR、出生頭圍是極低出生體重和超低出生體重兒宮外生長遲緩的危險因素。早期微量喂養加腹部按摩有較好的干預效果。

低出生體重兒； 超低出生體重兒； 宮外發育遲緩； 危險因素

1 資料與方法

1.1 臨床資料：共收集135例極低出生體重和超低出生體重兒，其中男78例，女57例；極低出生體重兒122例，超低出生體重兒13例；胎齡26～35周，平均胎齡（33.4±1.3）周；出生體重750～2450g，平均體重（1380±257）g；出生頭圍28～34.7cm，平均頭圍（30.7± 1.8）cm。5minApgar評分6～10分，平均（8.23±1.34）分。根據護理干預方式不同分為早期微量喂養加腹部按摩組（觀察組）和常規喂養組（對照組），兩組的一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準：①出生體重1000～1499g的極低出生體重兒（VLBWI）和出生體重小于1000g的超低出生體重兒（ELBWI）。②與嬰兒家長簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準：①嚴重的先天性畸形如復雜型先天性心臟病、先天性肺發育不良、腦發育不全、先天性十二指腸閉鎖等；染色體異?；蜻z傳代謝??；②住院期間死亡；③未達出院標準而簽字出院者。

1.3 研究方法：所有研究對象依據護理干預方式不同分為觀察組和對照組，觀察組患兒早期喂養，患兒出生后采用非營養性吮吸促進胎兒對于食物的攝取，橡膠乳頭接觸患兒口唇，在出生4d后管飼，間隔時間為3～5h，同時采用腹部按壓的方式促進胎兒腸道蠕動：掌心位于臍部位置，四指合并，順時針方向勻速平穩的按壓腹部，力度要均勻，每次3～5min，每日3次，對于有溢乳的患兒可適當延長按壓時間。對照組患兒采用常規的口十二指腸喂養，不采用腹部按摩的方式，每日記錄患兒的大便性狀、次數，液體的攝入量以及小便量，并關注患兒有無腹瀉或者溢乳的發生。

1.4 觀察指標

1.4.1 宮外生長遲緩判定標準：宮外生長遲緩（EUGR）定義為生長指標（包括體重、頭圍等）≤P10（生長曲線的第10百分位）；嚴重宮外生長遲緩EUGR定義為生長指標（包括體重、頭圍等）≤P3（生長曲線的第3百分位）。

1.4.2 并發癥指標：極低出生體重和超低出生體重兒的并發癥包括呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征（RDS）、低體溫（體溫低于35℃）、早產兒慢性肺部疾?。–LD）、肺炎、敗血癥、硬腫癥、酸堿失衡。

1.4.3 干預效果評價標準干預效果評價包括達全量腸營養時間、吮吸吞咽建立時間、撥胃管時間、住院時間、每日體重增長量。

1.5 統計學方法：用SPSS16.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析用Logistic回歸模型進行；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的基本情況：觀察組男42例，女28例；極低出生體重兒62例，超低出生體重兒8例；平均胎齡（32.72±1.61）周；平均體重（1350±268）g；平均頭圍（31.32±1.93）cm；5min Apgar評分（8.55±1.77）分。對照組男36例，女29例；極低出生體重兒60例，超低出生體重兒5例；平均胎齡（33.25±1.53）周；平均出生體重（1325±249）g；平均頭圍（31.52±1.66）cm；5min Apgar評分（8.73±1.49）分。兩組患兒一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒宮外發育遲緩的發生率：兩組研究對象中以出生體重、頭圍評價EUGR的發生率比較均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組觀察對象EUGR的發生率n（%）

2.3 極低出生體重兒和超低出生體重兒的并發癥發生情況：所有研究對象中，發生呼吸暫停86例，發生率63.70%；發生RDS（呼吸窘迫綜合癥）88例，發生率65.19%；發生低體溫23例，發生率17.04%；發生CLD（早產兒慢性肺部疾?。?例，發生率3.70%；發生肺炎56例，發生率41.48%；發生敗血癥3例，發生率2. 22%；發生硬腫癥3例，發生率2.22%；發生酸堿失衡27例，發生率20.0%；見表2，但不同出生體重患兒在各種病發生癥發生率上差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 極低出生體重兒和超低出生體重兒各種并發癥發生率n（%）

表3 極低出生體重兒和超低出生體重兒宮外發育遲緩的發生多因素分析

2.4 研究對象宮外發育遲緩的發生危險因素分析：按照是否發生EUGR將所有研究對象分為兩組，用Logistic回歸模型進行對引起宮外發育遲緩的危險因素：包括性別、胎齡、出生體重、出生頭圍、Apgar評分、住院天數、宮內發育遲緩（IUGR）、感染、腦室內出血、喂養不耐受、壞死性小腸結腸炎、貧血、使用呼吸機、高血糖、高膽紅素、是否有深靜脈置管、靜脈用氨基酸最大量、攝入熱卡最大量、達到靜脈標準熱卡所需時間、達到腸道標準熱卡所需時間等進行多因素分析，經分析胎齡（OR=2.981）、出生體重（OR=4.215）、出生頭圍（OR=1.989）、IUGR（OR=1.283）、靜脈用氨基酸最大量（OR=2.057）、達到腸道標準熱卡所需時間（OR=4.782）是極低出生體重兒和超低出生體重兒宮外發育遲緩的危險因素。

2.5 兩組護理干預效果分析：兩組研究對象按照不同的護理方式干預后，對各項評價指標進行比較，觀察組的達全量腸營養時間、吮吸吞咽建立時間、撥胃管時間均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組的每日體重增長量高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同護理方式后療效的影響因素分析

3 討 論

新生兒保健及圍產期科學管理實施，對提高產婦以及新生兒的生命健康以及遠期的生長發育具有重要的意義。近年來三甲醫院對于宮內生長緩慢或者低體重出生兒的相關分析后認為，雖然經過及時的非營養性吮吸以及腹部按摩等物理性治療，可以在出生后2～3個月內出現明顯的“生長趕超”的現象［1］，但雖然6個月后發現，宮外生長發育緩慢（extrauterine growth restriction，EUGF）仍然存在于低體重出生兒或者超低體重出生兒中［2］。同時，有學者通過長期的隨訪發現，對于EUGF患兒出生后6～12個月內無明顯干預措施的患兒，認知以及言語的發育出現了不同程度的發育緩慢，患兒的胎頭、獨坐以及穩定的走動均受到影響，5.5%～6.5%的患兒出現了一過性的空間定向能力以及軀體轉換障礙［3］。

EUGF對于新生兒的近期以及遠期發育均具有明顯的影響，兩組患兒均出現了呼吸窘迫綜合癥、肺炎、皮下硬腫等，感染性疾病以及低體重本身導致的產熱或者散熱性疾病發生率均升高，兩組患兒在各種并發癥的發生上無明顯差異，提示了低體重出生兒的并發癥較多、臨床上預后往往不佳。兩組患兒經過基礎臨床資料分析后并不存在明顯的性別、胎齡、出生體重以及產后阿普加評分的差異，提示后續統計結果具有一定的科學性。以出生體重評價EUGR的發生率為32. 59%，嚴重EUGR的發生率為7.40%；以出生頭圍評價EUGR的發生率為17.04%，嚴重EUGR的發生率為4. 60%，兩組數據均具有統計學差異，表明體重以及患兒頭圍均可以作為反應低體重出生兒EUGF的風險因素。通過回歸分析可見，不僅頭圍以及體重可以作為評估患兒遠期生長發育的指標，胎齡（OR=2.981）、IUGR（OR=1.283）、靜脈用氨基酸最大量（OR=2.057）、達到腸道標準熱卡所需時間（OR=4.782）是極低出生體重兒和超低出生體重兒宮外發育遲緩的危險因素。有學者［4］在探討長期隨訪出生體重維持在 1500～1600g的新生兒生長發育情況后發現，胎兒宮內窘迫的發生率以及胎齡可以顯著影響到出生后12個月的胎兒感染性疾病如敗血癥或者毒血癥的發生，并降低5%左右的嬰幼兒體重。臨床上對于胎齡較小、腸道蠕動功能不足以及需要大量進行腸外營養的患兒，應早期給與足量熱卡，適當補充腸外氨基酸、短鏈脂肪乳以及微量維生素，縮短體重升高至97%正常新生兒出生體重的第10位百分數以內。另外，兩組研究對象按照不同的護理方式干預后，發現觀察組的達全量腸營養時間、吮吸吞咽建立時間、撥胃管時間降低，場外營養需求量下降，30%以上的患兒可以進行常規的口腔-十二指腸營養方式，溢乳以及腹瀉的發生率下降了20% ～25%，同時觀察組患兒的體重每日可增加22.83±7. 74g。早期微量喂養加腹部按摩可以促進患兒腸道蠕動，通過刺激口腔以及胃-十二指腸反射促進消化液的分泌，增加食欲并抑制食物淤積，能夠理想的供給患兒生長所需能量。

［1］ 雷克競，李永佳，唐國紅，等.極低出生體重早產兒早期干預的臨床效果［J］.實用醫學雜志，2015，29（12）：1947～1950.

［2］ Zhang L，Tang L，Wei J，et al.Extrauterine growth restriction on pulmonary vascular endothelial dysfunction in adultmale rats［J］.Journal of Hypertension，2014，32（11）：2188～2198.

［3］ Zhang L，Du L，Tang L，et al.Transgenerational inheritance of genome-wide DNA methylation profiles in pulmonary vascular endothelial dysfunction following extrauterine growth restriction［J］.Journal of Hypertension，2015，33（6）：89～90.

［4］ 崔浩，何春花，繆蕾，等.1996年至2013年中國早產或低出生體重兒死亡率變化趨勢分析［J］.中華預防醫學雜志，2015，49（2）：161～165.

1006-6233（2016）08-1319-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.034本次研究重在探討極低出生體重兒，超低出生體重兒宮外發育遲緩的危險因素，并初步探討不同喂養方式對于此類患兒生長發育的影響。

海南省醫藥衛生科研項目，（編號：14A200042）