帶鎖髓內釘治療四肢創傷骨折后骨不連的臨床研究

張振中， 侯瑞青， 沈 靜， 張靜偉， 馬榮蘭， 王雪冬， 李忠海

（1.河北省灤平縣醫院， 河北 灤平 068250 2.河北省灤平縣中醫院， 河北 灤平 068250 3.河北省寬城縣醫院， 河北 寬城 067600 4.河北省灤平縣老干部局， 河北 灤平 068250）

帶鎖髓內釘治療四肢創傷骨折后骨不連的臨床研究

張振中1， 侯瑞青2， 沈 靜3， 張靜偉1， 馬榮蘭4， 王雪冬2， 李忠海1

（1.河北省灤平縣醫院， 河北 灤平 068250 2.河北省灤平縣中醫院， 河北 灤平 068250 3.河北省寬城縣醫院， 河北 寬城 067600 4.河北省灤平縣老干部局， 河北 灤平 068250）

目的：探討帶鎖髓內釘治療四肢創傷骨折后骨不連的臨床效果，為臨床治療提供依據。方法：選取我院收治的股骨干骨折后骨不連患者80例，采用簡單隨機分組法分為試驗組和對照組，試驗組采用帶鎖髓內釘固定，對照組采用動力加壓鋼板固定。記錄兩組患者的手術情況，比較兩組患者的臨床效果。結果：試驗組的手術時間短于對照組，術中輸血量和術后引流量少于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。試驗組的切口長度短于對照組，但比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組的骨折愈合時間短于對照組，膝關節功能改善情況優于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但膝關節功能恢復情況兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組固定后無術后感染、斷釘、關節僵硬和再骨折病例，僅出現愈合不良和下肢深靜脈血栓各1例，占5%；對照組固定后術后感染4例，愈合不良2例，關節僵硬4例，再骨折2例，無斷釘和下肢深靜脈血栓病例，占30%，比較差異有統計學意義（P＜0. 05）。結論：帶鎖髓內釘治療四肢創傷骨折后骨不連整體療效顯著，具有臨床推廣應用價值。

四肢創傷骨折； 股骨干骨折； 骨不連； 帶鎖髓內釘； 動力加壓鋼板

本研究選取我院2012年3月至2014年3月收治的股骨干骨折后骨不連患者80例，探討了帶鎖髓內釘治療四肢創傷骨折后骨不連的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年3月至2014年3月收治的股骨干骨折后骨不連患者80例，均為直接暴力傷。采用簡單隨機分組法分為試驗組和對照組，每組40例。其中試驗組有男性27例，女性13例，年齡20 ～75歲，平均（46.7±4.8）歲；病程4～20個月，平均（10.3±2.9）個月；類型：萎縮型12例，肥大型10例，模性假關節8例，營養不良型6例，無菌型4例。對照組有男性25例，女性15例，年齡18～74歲，平均（45.9± 5.3）歲；病程5～19個月，平均（11.2±2.4）個月；類型：萎縮型13例，肥大型9例，模性假關節7例，營養不良型6例，無菌型5例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準：納入標準：均符合《實用骨科學》診斷標準［1］，經CT、X線片等檢查確診為骨不連、骨折端硬化，且合并骨缺損和碎骨片吸收；距上次手術6個月以上，且在2年之內；均簽署知情同意書。排除標準：因病理性骨折造成骨不連者；再次外傷致二次骨折者；合并臟器功能性病變者；再次手術治療時不能配合者。

1.3 方法：試驗組：麻醉后取仰臥位，于上次手術切口逐層剝離后暴露病變部位，隨后將骨不連骨膜剝離，修復骨不連端，使其呈橫斷面和梯形截面，使用骨刀將硬化骨質鑿除，使用擴髓器擴髓，于大轉子頂點處進針，于骨不連端置入髂骨骨條，復位后固定髓內釘并安裝鎖定固定，隨后關閉切口。對照組：麻醉后直至剝離骨不連骨膜時的處理與試驗組一致，之后于病變張力側放置鋼板，選擇長度合適的動力加壓鋼板置入皮質骨螺釘，參考患者體重等因素選擇螺釘并確定其數目，隨后行加壓螺旋和植骨治療。兩組患者均于術后引流48～72h，密切觀察其病情，選用敏感抗生素預防感染。

1.4 觀察指標：記錄兩組患者的手術情況（手術時間、輸血量、引流量及切口長度），統計兩組患者的骨折愈合時間，隨訪1年以上，采用Kolment標準［2］評定其膝關節功能，將膝關節功能分為優（骨折端無壓痛和叩擊痛，活動無異常，X線觀察可見骨折線模糊，并形成骨痂，膝關節可屈曲120度，縮短不足1cm）、良（骨折端無壓痛和叩擊痛，基本恢復正常，X線觀察可見骨折一側形成骨痂或云霧狀骨痂，膝關節可屈曲90度，縮短不足2cm）、可（膝關節活動范圍不足60度，無法完全伸直，有輕微疼痛，縮短不足3cm）、差（未達到上述標準）四級，評價為優、良、可視為治療有效，并計算治療有效率。統計術后感染、愈合不良、斷釘、關節僵硬、下肢深靜脈血栓和再骨折的發生率。

1.5 統計學方法：數據采用SPSS18.0統計軟件進行分析處理，計量資料以平均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較，見表1。試驗組的手術時間短于對照組，術中輸血量和術后引流量少于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。試驗組的切口長度短于對照組，但比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術情況比較±s）

表1 兩組手術情況比較±s）

組別　　手術時間（min）術中輸血量（mL）術后引流量（mL）切口長度（cm）試驗組　138.3±37.2　350.2±131.4　91.5±23.1　16.7±3.8對照組　159.1±39.4　471.4±136.3　178.2±39.4　17.1±4.2 t　2.451　4.052　12.152　0.446 P　0.016　?。?.001　?。?.001　0.656

2.2 兩組經治療后的臨床效果比較：試驗組骨折愈合時間為（23.3±5.1）周，短于對照組的（33.5±4.3）周，比較差異有統計學意義（t=9.671，P＜0.05）。但兩組經治療后的有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組經治療后的臨床效果比較

2.3 兩組固定后并發癥發生情況比較：試驗組固定后無術后感染、斷釘、關節僵硬和再骨折病例，愈合不良和下肢深靜脈血栓各1例，占5%；對照組固定后術后感染4例，愈合不良2例，關節僵硬4例，再骨折2例，無斷釘和下肢深靜脈血栓病例，占30%，比較差異有統計學意義（χ2=6.732，P＜0.05），見表3。

表3 兩組固定后并發癥發生情況比較n

3 討 論

股骨干骨折是臨床常見骨折之一，在全身骨折中約占6%［3］，而股骨干骨折后骨不連一直是創傷骨科臨床研究的熱點和難點問題，嚴重影響患者的身心健康，也給其家庭和社會帶來沉重負擔。骨不連通常指手術治療3個月后未形成任何骨痂，且術后9個月未愈合，但目前在鑒定骨不連方面尚缺乏明確標準，其形成被認為與以下因素有關［4］：①受應力影響導致骨折端血供受阻，造成愈合困難；②受軟組織和器械影響導致間隙擴大，出現骨折對位不良，進而影響愈合；③血供喪失或無菌性感染；④全身營養水平低下，或因燒傷、激素、使用抗凝放射等造成不愈合，或術后未按醫囑適時進行活動。因此，骨不連一經確診應及時有效的處理骨折端并開展植骨治療，努力改善血液供應和全身營養狀況，預防無菌性感染。骨折端應根據骨不連類型進行相應處理，如肥大型骨不連血運豐富，此時無需處理斷端，應固定和加壓骨折端；如為萎縮型骨不連，則需徹底切除病變周圍組織，同時開放閉鎖髓腔等。

交鎖髓內釘、加壓鋼板內固定是較為常用的內固定方式，也各有其優勢。前者屬彈性固定，可產生良好的生理應力作用，有助于刺激骨痂形成，且其承受彎曲應力較低，加壓后可有效防止骨折移位和旋轉。國內有研究［5］發現髓內釘擴髓對外層30%皮質骨血管和骨膜無明顯影響，術后骨折愈合率高，且并發癥少。本次研究發現試驗組固定后僅發生愈合不良和下肢深靜脈血栓各1例，占5%，明顯低于對照組（P＜0.05），與報道相符［6］。此外，交鎖髓內釘的手術范圍小，對患者創傷小，且固定穩定，應用于股骨干骨折治療時不破壞骨膜，僅通過髓腔固定，因此具有較明顯優勢。加壓鋼板內固定可在直視下操作，且便于安裝，但對患者的創傷性大，術中出血量多。由于其固定在骨折端外側，對彎曲應力的需求較大，同時隨著骨折的吸收加壓鋼板的作用會隨之減弱，加之后期可產生應力遮擋效應，再次骨折率和骨折延遲愈合率較高。本次研究結果發現對照組患者的手術時間較長，術中出血量和術后引流量較多，愈合不良2例，再骨折2例，發生率均高于試驗組，與上述論斷相應證。但兩組患者經治療后膝關節功能比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種內固定方法均為治療股骨干骨折的有效方法。

［1］ 王成偉，艾爾肯·阿木冬，李璐兵，等.金屬植入物內固定治療四肢骨折后的骨不連［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2012，15（9）：1667～1670.

［2］ 劉智，李連華，孫天勝，等.附加鋼板與交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折后肥大性骨不連22例［J］.中華創傷雜志，2011，27（8）：702～704.

［3］ 毛鴻斌.金屬植入物內固定治療四肢骨折后骨不連37例效果觀察［J］.深圳中西醫結合雜志，2015，25（2）：121～ 123.

［4］ 孫寶慧.用不同植入物對四肢骨折后發生骨不連的患者進行內固定治療的效果對比［J］.當代醫藥論叢，2015，13 （7）：243～244.

［5］ 熊健，畬遠舉，許永濤，等.不同植入物內固定治療四肢創傷骨折后骨不連的臨床對比研究［J］.現代生物醫學進展，2014，14（20）：387～390.

［6］ 戴海東，明文義，趙進征，等.不同植入物內固定治療四肢創傷骨折后骨不連的臨床對比研究［J］.中國現代醫生，2014，52（7）：1～3.

1006-6233（2016）08-1345-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.046