基底節區腦出血并發肺部感染的危險因素分析*

馮　陽，張　超，文澤賢，李榮偉，胡　榮，馮　華

(第三軍醫大學西南醫院神經外科/全軍神經外科研究所/全軍神經創傷防治重點實驗室，重慶 400038)

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基底節區腦出血并發肺部感染的危險因素分析*

馮陽，張超，文澤賢，李榮偉，胡榮，馮華△

(第三軍醫大學西南醫院神經外科/全軍神經外科研究所/全軍神經創傷防治重點實驗室，重慶 400038)

目的研究基底節腦出血并發肺部感染的危險因素。方法回顧性分析2013年3月至2014年9月收治的152例基底節腦出血患者的臨床資料，統計肺部感染率并分析感染發生的危險因素，并統計肺部感染病原菌構成。結果152例基底節腦出血患者發生肺部感染106例，發生率為69.7%，治療方式、吸煙史、昏迷史為引起基底節腦出血肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)；肺部感染組106例患者共分離病原菌153株，其中革蘭陰性菌132株，革蘭陽性菌10株，真菌12株。結論基底節腦出血合并肺部感染發生率較高,應對引起肺部感染的相關危險因素引起重視，降低發生率，提高患者生存質量。

腦出血；肺部感染；危險因素

在我國，腦出血占所有腦血管疾病的20%～30%，而基底節區腦出血就已占了腦出血的50%?；坠潊^腦出血通常由各種原因引起的血壓升高、波動導致大腦中動脈的豆紋動脈破裂出血。起病急驟，病情兇險，死亡率高[1]。腦出血發病和治療過程中的諸多因素極易引起各種并發癥，其中肺部感染是其主要的并發癥[2]，也是引起腦出血患者多器官功能衰竭和導致死亡的主要原因之一，為臨床治療中亟待解決的難點。本研究通過對2013年3月至2014年9月連續收治的152例基底節區腦出血患者進行回顧性研究，綜合探討基底節區腦出血后肺部感染相關危險因素及主要感染病原菌，為降低基底節腦出血后肺部感染的感染率提供科學依據。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年3月至2014年9月收治的基底節區腦出血患者152例為研究對象，其中男103例，女49例，年齡25～88歲，平均(57.13±11.93)歲；其中肺部感染患者共106例，男74例，女32例，平均(57.98±11.61)歲。

1.2診斷及排除標準肺部感染的診斷以衛生部(2001)發布的《醫院感染診斷標準(試行)》[3]作為診斷依據；基底節區腦出血診斷標準：經頭顱CT確診的自發性基底節區腦出血患者，CT血管造影(CTA)排除動脈瘤、動靜脈畸形等腦血管疾病所致的腦出血；排除標準：年齡小于18歲；有凝血功能障礙或抗凝藥物病史患者；妊娠患者；有嚴重的心、肝、腎功能不全患者。

1.3方法回顧性分析統計所有基底節腦出血患者發生的肺部感染例數，計算肺部感染發生率，統計痰培養病原菌結果，采用非條件Logistic回歸模型分析基底節區腦出血肺部感染發生的相關因素。分析因素有年齡、格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、入院時出血量、入住神經外科重癥監護病房(NICU)時間、有無吸煙史、有無意識障礙、治療方式、有無氣管切開、有無機械通氣、有無胃管置入、有無低蛋白血癥。

1.4統計學處理數據采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，多因素分析采用非條件多因素Logisti回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1感染率152例基底節區腦出血，并發院內肺部感染有106例,感染率為69.7%。

2.2肺部感染組病原菌分布情況肺部感染組106例患者共分離病原菌154株，其中革蘭陰性菌132株；革蘭陽性菌10株；真菌12株。主要的菌種為肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌。見表1。

表1　　106例肺部感染患者的病原菌分布及構成比

2.3引起肺部感染的危險因素分析

2.3.1單因素分析選擇11個基底節區腦出血肺部感染危險因素進行組內比較，GCS評分、出血量多少、住NICU時間、吸煙史、意識障礙、治療方式、氣管切開、機械通氣、胃管置入及低蛋白血癥差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　　基底節區腦出血并發肺部感染單因素分析

續表2　　基底節區腦出血并發肺部感染單因素分析

2.3.2多因素分析將GCS評分、出血量多少、住NICU時間、吸煙史、意識障礙、治療方式、氣管切開、機械通氣、胃管置入及低蛋白血癥作為自變量，以發生肺部感染為因變量，非條件多因素Logistic回歸分析結果提示，治療方式、吸煙史、意識障礙為引起基底節區腦出血肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3　　基底節區腦出血并發肺部感染獨立危險因素非條件Logistic回歸分析

3　討　　論

腦出血在我國是一種致殘率及致死率非常高的疾病，而腦出血最常見的好發部位主要為基底節區，該區域出血后容易導致一側肢體偏癱，出血量大者更是病情急重且復雜，常伴有意識障礙，需入住NICU病房并接受多種侵襲性診療操作，加之自身機體免疫功能低下、臥床時間長，非常容易引發感染。而在院內感染類型中，肺部感染是最常見的感染，感染率居高不下[4]，肺部感染現已經成為引起患者死亡的主要原因。

本研究中，基底節腦出血患者院內肺部感染率為69.7%；從106例肺部感染患者中分離出的病原菌154株，其中以革蘭陰性菌(85.71%)最多，為主要致病菌，革蘭陰性菌中種類最多的分別是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌。其次為真菌(7.79%)，真菌感染主要以白色念珠菌及光滑假絲酵母菌為主。最后為革蘭陽性菌(6.49%)感染，主要為金黃色葡萄球菌。本結果與有關臨床文獻報道較為一致[5-7]：ICU中肺部感染的主要致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。本研究為基底節區腦出血肺部感染初期的經驗性抗菌治療提供依據，在重視肺部感染相關危險因素控制的同時也需要積極采取預防性用藥。但本研究僅初步分析了基底節區腦出血患者肺部感染的病原菌分布，未對藥物敏感情況進行統計及分析，仍需要進一步完善。

大量的臨床研究認為，腦出血并發肺部感染與許多因素有關[5-6]。筆者結合本研究結果，分析基底節區腦出血并發肺部感染的獨立危險因素如下：(1)對于基底節區腦出血患者，治療方式為內科保守治療和外科手術治療。而手術治療往往需要給予全身麻醉，除了手術本身外，伴隨的有氣管插管、呼吸機的使用、置入深靜脈導管及尿管等侵入性操作，這些侵入性操作將外界病原菌帶入體內，大大增加了肺部感染的概率。同樣，經手術治療的患者，相對的出血量更多、病情更重，需要更長的NICU住院時間，這些都是導致肺部感染率增加的原因。(2)合并有意識障礙的基底節腦出血患者感染率高于無意識障礙的腦出血患者，這可能因為有意識障礙患者因咳嗽反射及吞咽反射減弱甚至消失，無法及時通過咳嗽將痰液排出，更容易形成墜積性肺炎[8]。這類患者根據病情需要往往需氣管切開并給予機械通氣，同時也使外界環境的病原體不用經過上呼吸道屏障，直接進入機體，增加了細菌入侵、定植及感染的風險。同樣，合并意識障礙的患者往往需置入胃管，以防止胃內容物反流誤吸，這與許多研究結論一致[9]。(3)有吸煙史的患者較無吸煙史患者更易引起基底節區腦出血后的肺部感染，吸煙本身就是一個傳統危險因素，造成的損害也是多方面的：由于長期吸煙導致的氣道、肺實質等組織的慢性炎癥[10]。同時，吸煙可致氣道上皮細胞、巨噬細胞吞噬功能及纖毛運動功能減弱，削弱了氣道凈化功能，降低局部抵抗力，增加病原菌入侵機會[11]。而且，吸煙還使氣道內黏液的分泌增多，黏液的過度分泌不僅阻礙氣流影響肺功能，還有助于病原菌的滋生[12-13]。

綜上所述，基底節區腦出血患者合并肺部感染率高，其影響因素復雜，常延長了平均住院日并增加患者死亡率，極大地影響了基底節區腦出血患者預后。故積極防治肺部感染是重要措施，雖然本身存在的因素如出血量、GCS評分是無法干預的，但是許多容易導致感染的環境因素、診療操作是可以控制的。嚴格把握手術指征、進行侵入性操作的指征，盡量減少不必要的侵襲性操作；盡早地拔除置入的各種導管[14]，維持生理屏障的完整性[15]；并嚴格執行無菌操作，避免交叉感染，并加強口腔護理、營養支持[16]；基底節區腦出血患者病情重、侵入性操作多等情況決定這類患者預防性地使用抗菌藥物頻率，臨床上更要嚴格掌握用藥指征,避免耐藥?？偠灾?，重視對相關危險因素的控制和預防工作是有效降低基底節區腦出血患者并發肺部感染的關鍵，從而提高患者生存率和治愈率，縮短住院時間。

[1]Hallevi H,Walker KC,Kasam M,et al.Inflammatory response to intraventricular hemorrhage:time course,magnitude and effect of t-PA[J].J Neurol Sci,2012,315(1/2):93-95.

[2]盧竹仙．急性腦出血并發癥的預防及護理[J]．中華醫學研究雜志，2006，6(3)：337-338．

[3]中華人民共和國衛生部．醫院感染診斷標準(試行)[J]．現代實用醫學，2003，81(7)：460-465．

[4]張永信．抗菌藥物在神經外科中的合理應用[J]．上海醫藥，2012，33(23)：3-6．

[5]申建維，吳遠志，許平，等．腦卒中患者肺部醫院感染的病原菌耐藥性探討[J]．中華醫院感染學雜志，2009，19(7)：840-842．

[6]韋英海，吳振宏，張幫獻，等．住院腦出血患者肺部感染的病原菌分布及危險因素分析[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(13)：2819-2821．

[7]Sandiumenge A,Diaz E,Bodí M,et al.Therapy of ventilator-associated pneumonia.A patient-based approach based on the ten rules of "The Tarragona Strategy"[J].Intensive Care Med,2003,29(6):876-883.

[8]司玉紅．腦出血并發肺部感染患者的相關因素分析[J]．河南醫學研究，2014，23(2)：89-91．

[9]王書會，周成超，徐凌忠，等．重癥監護病房醫院感染危險因素Logistic回歸分析[J]．中國衛生統計，2011，28(5)：513-515,519．

[10]蔡小暉．氣管插管全麻術后醫院內肺部感染的危險因素分析[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(9)：1780-1782．

[11]張碩，王峰，孫奎勝，等．重型顱腦損傷患者肺部感染發生率與吸煙的關系[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2013，12(2)：175-176．

[12]TanniSE,Ifitsu NI,TaniM,et al.Risk perceptions and behavioramong hospitalized patients with smoking-related diseases[J].Prev Chronic Dis,2009,6(4):A13.

[13]Vassallo R.Diffuse lung diseases in cigarette smokers[J].Semin Respir Crit Care Med,2012,33(5):533-542.

[14]Nakagawa K,Koenig MA,Seto TB,et al.Racial disparities among Native Hawaiians and Pacific Islanders with intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2012,79(7):675-680.

[15]丁彥光，金煒，肖祥之，等．綜合ICU胸外傷患者肺部感染的相關性分析[J]．中華醫院感染學雜志，2014，24(7)：1747-1749．

[16]Gariballa SE,Parker SG,Taub N,et al.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke[J].Am J Clin Nutr,1998,68(2):275-281.

Analysis on the risk factors of pulmonary infection in patients with basal ganglia hemorrhage*

FengYang，ZhangChao，WenZexian，LiRongwei，HuRong，FengHua△

(DepartmentofNeurosurgery，SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity/ThePLAInstituteofNeurosurgery/ThePLAKeyLaboratoryofNeurotraumaPreventionandTreatment,Chongqing400038,China)

ObjectiveTo explore the risk factors of pulmonary infection in patients with basal ganglia hemorrhage.MethodsA total of 152 patients with basal ganglia hemorrhage who received conservative treatment from March 2013 to September 2014 were enroled in the study,while the incidence of pulmonary infections and and risk factors were retrospectively analyzed,and recorded the distribution of pathogenic bacteria.ResultsThe pulmonary infections occured in 106 of 152 patients with the infection rate of 69.7%.The way of treatment,history of smoke and consciousness were the independent risk factors for pulmonary infection(P<0.05).A total of 153 strains of pathogens were isolated from the patients of infection group,in which there were 132 strains of gram negative bacteria,10 strains of gram positive bacteria and 12 strains of fungi.ConclusionBasal ganglia hemorrhage associated with a greater incidence of pulmonary infection,it should be noted the risk factors of pulmonary infection in basal ganglia hemorrhage patients to reduce the incidence of pulmonary infection.

cerebral hemorrhage;pulmonary infection;risk Factors

國家重點基礎研究發展計劃項目(2014CB541600)。作者簡介：馮陽(1989-)，在讀碩士，主要研究方向為腦出血?！?/p>

，E-mail:fenghua8888@vip.163.com。

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1671-8348(2016)07-0890-03

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