心內直視手術中結扎左心耳預防風濕性心房顫動患者腦栓塞的研究*

劉勝中，譚　今，向　波，蔣　露，于　濤，黃克力

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，成都 610072)

?

心內直視手術中結扎左心耳預防風濕性心房顫動患者腦栓塞的研究*

劉勝中，譚今，向波，蔣露，于濤，黃克力△

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心臟外科中心，成都 610072)

目的探討在心內直視手術中采用絲線結扎閉塞左心耳的安全性，并評價其預防風濕性心房顫動患者腦栓塞的有效性。方法2012年4月至2014年3月，該院心臟外科中心在129例接受二尖瓣機械瓣置換術的風濕性心房顫動患者心內直視手術中，采用雙10號絲線從心外結扎閉塞左心耳(結扎組)，通過觀察手術相關指標、術后并發癥發生率，以及隨訪期內腦栓塞發生率，并與該院同期未行左心耳結扎術的129例患者(對照組)進行對比分析。結果結扎組的手術時間、體外循環時間、阻斷時間、ICU入住時間和術后住院時間分別為(235±50)min、(88±24)min、(57±16)min、(26.5±9.3)h和(12.4±7.5)d，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；結扎組術后再次開胸止血(1例)、低心排血量綜合征(2例)、急性腎衰竭(2例)、肺部感染(3例)、胸骨切口裂開(2例)等并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；結扎組死亡2例，對照組死亡3例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結扎組127例隨訪(23.6±11.3)個月，無1例發生腦栓塞，而對照組126例隨訪(22.9±12.1)個月，5例發生腦栓塞，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論心內直視手術中采用絲線結扎閉塞左心耳，簡單安全，可降低風濕性心房顫動患者腦栓塞的發生率。

左心耳結扎；左心耳閉塞；二尖瓣置換術；心房顫動；腦栓塞

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是臨床實踐中最常見的心律失常，在接受二尖瓣置換術的風濕性心臟病患者中有40%～60%合并AF，其致命性危害便是心臟血栓形成，脫落后引起腦栓塞[1-2]。研究發現，風濕性AF患者60%的血栓發生在左心耳內[3]。因此，閉塞(結扎、縫合或切除)左心耳成為防止AF患者血栓形成和繼發栓塞事件的有效方法[4]。然而，目前支持心內直視手術中結扎或切除左心耳可以預防AF患者血栓栓塞事件的文獻偏少，且屬于回顧性研究，缺乏大樣本量的前瞻性研究，國內更無此方面的相關報道。本研究是在接受二尖瓣機械瓣置換術的風濕性AF患者中，采用絲線結扎法從心外膜閉塞左心耳，通過觀察手術相關指標、術后并發癥發生率，以及隨訪期內腦栓塞發生率，并與未行左心耳結扎術的患者進行對比分析，評價心內直視手術中絲線結扎閉塞左心耳的安全性和預防風濕性AF患者腦栓塞的有效性，為臨床應用提供理論依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2014年3月在本院心臟外科中心住院治療的258例具有二尖瓣置換手術指征的風濕性AF患者作為研究對象，均因某種原因未行改良迷宮射頻消融術；將接受二尖瓣機械瓣置換術和左心耳結扎術的129例患者歸為結扎組，將未接受左心耳結扎術的另外129例患者作為對照組。排除標準：(1)左心房內徑大于或等于70 mm(對此類患者，本中心常規結扎左心耳，并行左心房折疊術)；(2)既往有腦栓塞病史；(3)除AF以外，還有其他腦栓塞高危因素。兩組患者術前臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　　兩組患者術前臨床資料比較

1.2手術方法手術采用全身麻醉低溫體外循環技術，阻斷升主動脈后順行灌注心臟停搏液，經右心房-房間隔-左心房徑路置換二尖瓣，均采用間斷縫合技術，置換機械瓣膜型號25#～29#；合并左心房血栓者，術中先清除左心房血栓；合并三尖瓣輕度關閉不全患者，行三尖瓣DeVega或Kay′s成形術；合并三尖瓣中度及以上關閉不全患者，使用成形環進行三尖瓣成形術。結扎組于心臟停跳后置換二尖瓣之前，使用雙10號絲線從心外于左心耳根部結扎閉塞左心耳，注意不能用暴力，以免切割、撕裂左心耳，同時從左心房內確認左心耳結扎完全，無殘腔遺留；心臟復跳后，在并行循環左心房充盈的情況下，仔細檢查左心耳結扎處無滲血；停機后經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)再次確認左心耳無殘腔遺留。

1.3術后治療術后回ICU監護和治療，在循環穩定、停呼吸機并拔除氣管插管后再轉回普通病房，常規予以抗感染、強心、利尿、抗凝等治療。出院后終身口服華法林抗凝，維持國際標準化比值(international normalized ratio,INR)目標范圍為1.8～2.2。

1.4術后隨訪通過門診及電話方式進行隨訪，隨訪內容包括患者抗凝治療情況(INR)、心功能情況(超聲心動圖)和腦栓塞事件。腦栓塞事件包括新發、暫時或永久性的、局灶性或彌散性的病灶，由頭顱CT證實并經神經內科醫生確診。隨訪時間截止2015年4月。

1.5觀察指標包括手術時間、體外循環時間、阻斷時間、ICU入住時間、術后住院時間，術中置換的機械瓣膜型號和種類，術后再次開胸止血、低心排血量綜合征、急性腎衰竭、肺部感染、胸骨切口裂開等并發癥和死亡的發生情況；以及隨訪期內心功能、超聲心動圖情況、出血事件和腦栓塞事件。

2　結　　果

結扎組的手術時間、體外循環時間、阻斷時間、ICU入住時間和術后住院時間與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；結扎組術中無1例發生與左心耳結扎相關的并發癥，術后并發再次開胸止血1例，低心排血量綜合征2例，急性腎衰竭2例，肺部感染3例，胸骨切口裂開2例，并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；結扎組死亡2例，而對照組死亡3例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組生存患者隨訪12～36個月，超聲心動圖提示左心房內徑較術前縮小，三尖瓣反流減輕，心功能得到改善；隨訪期內患者均按醫囑口服華法林抗凝，結扎組INR控制在2.02±0.37，而對照組控制在2.08±0.43，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；結扎組和對照組分別有7例和6例患者發生尿血、便血、顱內血腫等出血事件，差異無統計學意義(P>0.05)；而結扎組無1例發生腦栓塞，對照組卻有5例發生腦栓塞，其中4例發現左心耳內血栓形成，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2　　兩組患者術中及術后早期臨床資料比較

續表2　　兩組患者術中及術后早期臨床資料比較

表3　　兩組患者隨訪期間臨床資料比較±s)

3　討　　論

左心耳內有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面凹凸不平，耳緣有較深的鋸齒狀切跡，為狹長、彎曲的管狀盲端，這一特殊的解剖結構使左心耳內的血流速度減慢，容易形成“漩渦”，并損傷左心耳內膜，使血栓容易形成并易于附著；AF時心房和心耳失去節律性收縮和舒張功能，血液正常充盈和排空受到影響，導致局部血流淤滯，易形成血栓；心房壓力增高，刺激心房利鈉肽的分泌，促進機體排水、排鈉，使血液濃縮，增加血栓形成的風險。因此，左心耳是AF患者血栓形成的主要部位[3]。

大部分風濕性AF患者換瓣術后AF會持續存在，會使血液在心房內淤滯，容易形成血栓，血栓脫落可以引起腦、腎、肝等組織器官栓塞，其中50%為腦栓塞[5]。非瓣膜性AF患者發生栓塞風險是健康人群的5.6倍，而風濕性AF患者為17.6倍，AF已經成為威脅人類健康和生活質量的重要原因之一，給患者帶來極大的痛苦。王斌等[6]對621例單純二尖瓣置換術患者10年隨訪結果顯示，術前AF組血栓栓塞發生率明顯高于術前竇性心律組，且差異有統計學意義。

口服華法林抗凝治療是目前預防AF栓塞事件的標準和公認的治療方案，但其治療窗較窄，易受飲食及藥物影響，需頻繁檢測INR[7]。隨著介入心臟病學的發展及對左心耳認識的深入，多種左心耳閉塞方法用于預防AF患者血栓栓塞，并取得了優于華法林的降低栓塞風險的效果[8]。但由于存在放射性損傷，加之封堵器等耗材費用昂貴，僅作為華法林的一種替代治療，國內多用于有抗凝治療禁忌或不能長期耐受抗凝治療的非瓣膜性AF患者。

關于外科結扎左心耳的報道最早出現在1949年，Madden在2個患者身上結扎左心耳以預防復發的動脈栓子。之后便歸于沉寂，直到20世紀90年代，當Cox迷宮Ⅲ手術方式的出現，對結扎左心耳的研究重新又被提起[9]。Garcia-Fernandez在205例二尖瓣置換術的患者中(其中83%為風濕性心臟病患者，86%為AF患者)，對58例患者行左心耳結扎術，隨訪近6年后，在左心耳結扎組栓塞事件發生率顯著低于未結扎組[10]。外科左心耳切除研究(LAAOS)發現AF患者進行冠狀動脈旁路移植術中同時切除左心耳術后1年內腦栓塞發生率為3.9%，而未切除左心耳患者的腦栓塞發生率為12.0%[11]。Emmert等[12]對心臟手術合并AF的患者行左心耳閉合夾閉左心耳預防栓塞進行研究，術后對36例患者平均隨訪3.5 年無栓塞事件發生，行CT檢查顯示左心耳夾位置穩定，無殘余漏發生。本研究在258例施行二尖瓣機械瓣置換術的風濕性AF患者中，同期采用絲線結扎法從心外膜閉塞左心耳129例，隨訪(23.6±11.3)個月，無1例發生腦栓塞，而對照組129例中有5例發生腦栓塞，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步證實了術中閉塞左心耳，可降低風濕性AF患者腦栓塞的發生率；兩組患者術后并發癥和死亡發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示并未增加手術風險。本研究之所以選擇絲線結扎法閉塞左心耳，原因：(1)文獻報道該方法效果確切[13]；(2)與縫扎或切除左心耳相比，結扎法相對簡單，不延長手術時間，不增加手術風險，亦不增加患者經濟負擔[14]。本研究中結扎組無1例發生與左心耳結扎相關的并發癥。在一個大型的調查中發現術中結扎法閉塞左心耳的完全閉合率為17%～93%，這與術者的手術技巧密切相關[15]。本研究中，全部手術操作均由同一主刀醫生完成，且通過心內直視及TEE監測等多種方式來保證左心耳的完全閉合，術后隨訪超聲心動圖亦未見左心耳殘腔遺留，從而保證了左心耳結扎術的效果。

對于風濕性AF患者而言，無論是抗凝治療還是封堵、結扎、縫合或切除左心耳，均是姑息治療，徹底治愈則需要通過多種方式轉復為竇性心律，目前臨床應用最多的就是改良迷宮雙極射頻消融術[16]。但是，由于費用、病情(AF病程、左心房大小、心功能)的影響，不是每一個患者都能或都適合做雙極射頻消融手術；再者，雙極射頻消融手術的5年轉復率為48.6%～90.9%，不能保證每一個患者都能恢復為竇性心律[17]；另外，接受瓣膜置換手術治療的風濕性AF患者，即使術后口服華法林抗凝治療，仍然有可能并發左心房血栓，特別是左心耳血栓，導致血栓栓塞[18]；本研究中，兩組患者隨訪期內的INR值均在2.0以上，出血事件發生率高達5.04%，但對照組里5例術后發生腦栓塞的患者中仍有4例發現左心耳內血栓形成。因此，對于存在腦栓塞高危因素的心臟病患者，建議在施行心內直視手術的過程中常規結扎或切除左心耳，以減少腦栓塞的發生危險[13]。

[1]Lloyd-Jones DM,Wang TJ,Leip EP,et al.Lifetime risk for development of atrial fibrillation:the framingham heart study[J].Circulation,2004,110(9):1042-1046.

[2]范學慧,李濤,楊國強,等.心房顫動患者心臟功能變化的研究[J].重慶醫學,2014,43(5):513-515.

[3]Hussain SK,Malhotra R,DiMarco JP.Left atrial appendage devices for stroke prevention in atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Transl Res,2014,7(4):458-464.

[4]Moss JD.Left atrial appendage exclusion for prevention of stroke in atrial fibrillation:review of minimally invasive approaches[J].Curr Cardiol Rep,2014,16(2):448.

[5]Wolf PA,Abbott RD,Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the framingham study[J].Stroke,1991,22(8):983-988.

[6]王斌,徐志云,韓林,等.術前心房顫動對單純二尖瓣置換術患者術后中遠期療效的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(6):610-614.

[7]蔣周岑,舒茂琴.心房顫動抗凝治療及其臨床應用進展[J].重慶醫學,2013,42(29):3569-3571.

[8]Holmes DR,Reddy VY,Turi ZG,et al.Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation:a randomised non-inferiority trial[J]Lancet,2009,374(9689):534-542.

[9]Weimar T,Schena S,Bailey MS,et al.The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation:a single-center experience over 2 decades[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):8-14.

[10]García-Fernández MA,Pérez-David E,Quiles J,et al.Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis:a transesophageal echocardiographic study[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(7):1253-1258.

[11]Whitlock RP,Vincent J,Blackall MH,et al.Left Atrial Appendage Occlusion Study Ⅱ (LAAOS Ⅱ)[J].Can J Cardiol,2013,29(11):1443-1447.

[12]Emmert MY,Puippe G,Baumüller S,et al.Safe,effective and durable epicardial left atrial appendage clip occlusion in patients with atrial fibrillation undergoing cardiac surgery:first long-term results from a prospective device trial[J].Eur J Cardiovasc Surg,2014,45(1):126-131.

[13]Kim R,Baumgartner N,Clements J.Routine left atrial appendage ligation during cardiac surgery may prevent postoperative atrial fibrillation-related cerebrovascular accident[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2013,145(2):582-589.

[14]Syed FF,Asirvatham SJ.Left atrial appendage as a target for reducing strokes:justifiable rationale? Safe and effective approaches?[J].Heart Rhythm,2011,8(2):194-198.

[15]Hanke T,Sievers HH,Doll N,et al.Surgical closure of the left atrial appendage in patients with atrial fibrillation.Indications,techniques and results[J].Herzschrittmacherther Elektrophysiol,2013,24(1):53-57.

[16]陳灝,楊慶軍,嚴宇,等.經房間隔路徑房顫消融同期瓣膜置換早期研究[J].重慶醫學,2013,42(18):2095-2097.

[17]李菲,孟旭.術前左心房內徑對外科射頻消融術治療心房顫動療效的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(1):38-42.

[18]Wolf PA,Mitchell JB,Baker CS,et al.Impact of atrial fibrillation on mortality,stroke,and medical costs[J].Arch Intern Med,1998,158(3):229-234.

Researches on left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during open heart operation for prevention of cerebral embolism in patients with rheumatic atrial fibrillation

LiuShengzhong,TanJin,XiangBo,JiangLu,YuTao,HuangKeli△

(CardiacSurgeryCenter,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

ObjectiveTo investigate the safety of left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during open heart operation in patients with rheumatic atrial fibrillation,and to evaluate its effectiveness for prevention of cerebral embolism.MethodsFrom April 2012 to March 2014,129 patients with rheumatic atrial fibrillation were undergone mitral valve replacement and left atrial appendage occlusion by ligation using two silk threads from the outside of the heart (ligation group).The indexes related to the operation,postoperative complications incidence,and cerebral embolism incidence during the follow-up period of ligation group were compared with the indexes of another 129 patients without ligation of left atrial appendage over the same period (control group).ResultsThe operation time,the cardiopulmonary bypass time,the clamp time,the intensive care unit stay time,the postoperative hospitalization time in ligation group were (235±50)min,(88±24)min,(57±16)min,(26.5±9.3)h and (12.4±7.5)d respectively,and significant difference was not found compared with control group (P>0.05).The thoracotomy for hemostasis(1 cases),low cardiac output syndrome(2 cases),acute renal failure(2 cases),pulmonary infection(3 cases),sternal wound dehiscence(2 cases) and other complications in ligation group had no significant difference,compared with control group(P>0.05);2 cases died in ligation group,3 patients died in control group,the differences had no statistical significance(P>0.05).No cerebral embolism occurred in ligation group with 127 patients following-up (23.6±11.3) months,but 5 patients suffered from cerebral embolism in control group with 126 patients following-up (22.9±12.1) months,the difference had statistical significance(P<0.05).ConclusionLeft atrial appendage occlusion by silk thread ligation during open heart operation in patients with rheumatic atrial fibrillation is simple and safe,can reduce cerebral embolism incidence.

left atrial appendage ligation;left atrial appendage occlusion;mitral valve replacement;atrial fibrillation;cerebral embolism

劉勝中(1981-)，碩士，主要從事心臟外科的臨床研究?！?/p>

，E-mail:kelihuang1y@126.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.013

R541

A

1671-8348(2016)07-0905-04

2015-09-19

2015-11-02)