重慶市衛生資源配置對醫患關系的影響分析*

高　雪，蒲　川，鐘曉妮，馮　磊

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院/醫學與社會發展研究中心/健康領域社會風險預測治理協同創新中心　400016)

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·調查報告·

重慶市衛生資源配置對醫患關系的影響分析*

高雪，蒲川△，鐘曉妮，馮磊

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院/醫學與社會發展研究中心/健康領域社會風險預測治理協同創新中心400016)

目的分析重慶市衛生資源配置的基本狀況，探索衛生資源配置對醫患關系的具體影響。方法收集重慶市衛生統計年鑒，對重慶市衛生資源配置的公平性進行分析與評價，采用DEA模型對重慶市衛生資源配置的效率進行分析與評價，同時自行設計調查問卷，對樣本醫院、醫生和患者進行現場調查，之后進行描述性分析和統計分析。結果重慶市衛生資源總量不足，衛生資源配置地域上基本處于不公平狀態。重慶市衛生資源效率的評價，代入DEA模型中，其中7個區縣有效，5個弱有效，26個非DEA有效。被調查的8家醫院，醫療糾紛發生頻率都呈上升趨勢，醫患關系對醫方影響更大，醫患關系依舊緊張。結論重慶市衛生資源總量較少，優質衛生資源稀缺，衛生資源配置不均衡且配置效率不高是導致醫患關系緊張、醫患矛盾集中的重要原因。

衛生資源;資源分配;醫患關系

隨著醫療糾紛的增多，醫患矛盾已經成為當今中國諸多社會矛盾的重要組成部分。影響醫患關系的因素很多，本文則主要探究衛生資源配置對醫患關系的影響。選取重慶市為研究的典型樣本，分析重慶市衛生資源配置的基本狀況，樣本醫院的醫患關系概況，探索衛生資源配置對醫患關系的具體影響，并提出相應的改善措施，為重慶市醫療衛生體制改革的健康持續發展提供政策參考。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年4～5月，采取分層抽樣的方法進行問卷調查。在重慶市五大功能區的8家醫療機構抽取醫生20人/院、患者60人/院進行問卷調查。其中三級甲等醫院3所，二級甲等醫院5所。其他資料來源主要為《2012～2014年重慶市衛生統計年鑒》。

1.2方法首先對重慶市衛生資源配置的總體狀況進行文獻查閱。再采用問卷進行調查。本次調研發放調查問卷648份，收回共計 648份，其中有效問卷 635份，無效問卷13份。醫療機構調查表共8份，全部有效收回；醫務人員問卷160份全部有效收回；患者問卷480份，有效問卷467份，無效問卷 13 份，有效率為96%。

1.3統計學處理調查結果統一采用Excel軟件系統建立數據庫,對數據進行描述性分析,并使用SPSS19.0軟件進行統計學分析。

2　結　　果

2.1重慶市衛生資源配置公平性評價參照國際慣例，一般認為:基尼系數低于 0.3為最佳的公平狀態 (0.1 以下表示高度公平，0.2～<0.3表示相對公平),0.3～0.4為正常狀態，超過 0.4為警戒狀態，達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態[1]。通過查詢重慶市衛生統計年鑒發現，2012～2014年重慶市衛生資源各項指標總量均在上升，但整體上變化不大。故以2012年重慶市衛生資源配置的基尼系數為例，分析重慶市衛生資源配置的公平性。2012年按人口配置的床位、衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士基尼系數均低于0.4，處于公平狀態。而從地理面積配置上來看基尼系數處于0.5以上，表示配置處于不公平狀態，尤其是注冊護士處于0.6以上的高度不公平狀態。見表1。

表1　　2012年重慶市衛生資源配置的基尼系數

2.2重慶市衛生資源配置效率評價因重慶市三級甲等醫院主要集中于主城九區(都市功能區)，主城九區占據了大量的衛生資源，能夠提供的衛生服務能力強于非主城區縣，所以將主城區與非主城區分別帶入DEA模型，評價各自的效率。主城九區中,衛生資源配置效率為DEA相對有效的有渝中區、南岸區、北碚區和九龍坡區，說明該地區衛生資源投入得到了充分利用，達到相對最佳產出值；大渡口區為DEA弱有效，其規模報酬遞增，說明該區域床位和衛生技術人員增長速度小于入院人數和總診療人次的增長速度；江北區、沙坪壩區、巴南區和渝北區為非DEA有效(綜合效率、技術效率和規模效率均小于1)。見表2。

表2　　2012年重慶市主城九區衛生資源配置效率

由表3可知，從DEA相對有效區縣的分布上看，只有3個DEA相對有效區縣潼南、大足和墊江，投入產出達最佳狀態；4個DEA弱有效區縣中有3個位于渝東北，1個位于渝東南；其余22個區縣均為非DEA有效。重慶市提出“一圈兩翼”戰略，即以主城為核心、以大約1 h通勤距離為半徑范圍的城市經濟區(一圈)，建設以萬州為中心的三峽庫區城鎮群(渝東北翼)和以黔江為中心的渝東南城鎮群(渝東南翼)[2]。從規模報酬上看，城市發展新區主要為規模報酬遞減，說明該區域的衛生資源已經超出了最優配置規模，兩翼地區主要為規模報酬遞增，說明還可加大對兩翼地區衛生資源規模的投入。從規模效率和技術效率的比較上來看，大多數區縣的規模效率均高于技術效率，說明與擴張規模相比較而言，提升技術服務水平對衛生資源的有效利用更為重要[3]。

表3　　2012年重慶市非主城29區縣的衛生資源配置效率

2.3醫療糾紛發生的情況通過對8家不同等級、地域的醫療機構進行醫患糾紛狀況的調查，發現從時間上看 2011～2013年，醫療糾紛的發生頻率是呈上升趨勢。同時醫療糾紛暴力化的趨勢并沒有得到遏制，調查顯示，2012年以來，對是否有“暴力傷醫”案件的發生統計，其中有5家醫院發生過暴力傷醫事件，超過七成的醫院有醫生遭受過患者的攻擊并明顯受傷，而所有的醫院都發生過醫務人員遭受患者辱罵、威脅的情形。

2.4醫患雙方對目前醫患關系狀況的評價通過對樣本醫院的醫生和患者的調查發現，有高達82.5%的醫務人員認為目前的醫患關系是緊張的，而41.7%的患者認為醫患關系是緊張的。經χ2檢驗,差異有統計學意義(χ2=30.56，P=0.000)，可以認為醫患雙方對醫患關系現狀的認知有差別。在總體來看,目前醫患關系的狀況仍然緊張，醫生對醫患關系的評價更趨緊張。

3　討　　論

3.1衛生資源總量少、分配不公平是產生不和諧醫患關系的“溫床”重慶市衛生資源總量不足，每千人口衛生資源擁有量仍處于較低水平。2014年重慶市醫療衛生機構實有床位160 446張，每千人口床位數為5.36，每千人口衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士為4.57、1.72、1.86，均低于全國平均水平。重慶市衛生資源配置缺乏公平性，主要集中在都市功能區和城市發展新區，渝東北地區次之，渝東南地區最少。衛生資源配置不均衡，落后地區的群眾享受不到高水平高質量的醫療服務。優質醫療資源主要集中在都市功能區幾家三級甲等醫院，加上分級診療難實現，現行醫保政策導向不強，影響居民就醫，這是造成群眾“看病難”、醫患關系緊張的重要原因[4-5]。政府對公立醫院尤其縣級公立醫院的投入不足或不到位，基本醫療保險制度還不完善，而且醫院規模越大，運行成本越高，診療費用也高，人民群眾“看病貴”的問題還一時沒有解決[6]。因此衛生資源總量不足，衛生資源傾斜的、畸形的、不公平的分配格局,是產生醫療糾紛、不和諧醫患關系的“溫床”。

3.2衛生資源配置效率不高，病患高度集中是醫患關系緊張的重要原因重慶市衛生資源配置效率總體不高，區域間差異明顯。主城區醫療衛生機構的配置效率相對于非主城區較好，非主城區域存在投入冗余和產出不足的情況而導致效率低下[7]。如榮昌縣的綜合效率為0.784，表示相對于其他區，它發揮了78.4%的效率。非DEA有效區的規模效率均遞減，說明該區的產出增長速度小于投入增長速度，即增加的投入未得到應有的產出。主城區衛生資源配置效率相對較高，但由于病患高度集中，其醫院房屋面積、床位數、醫生的數量等在高就診量下仍顯不足。在被調查的主城醫院醫務人員中，有95%的醫生每日負擔的診療人次在10人以上，有92%的醫生每日工作時長在8 h以上。醫生的工作負擔普遍很重，壓力很大，在醫療行為中采取防御性醫療行為的現象突出，更加劇了醫患關系的緊張。所以，合理配置衛生資源的利用效率，解決病患高度集中的現狀，是緩解醫患關系緊張的重要措施之一。

3.3衛生人力資源對醫患關系的影響更大首先就結果較明顯的兩家樣本醫院醫務人員的學歷構成進行比較發現：墊江縣人民醫院，學歷在本科及以上的醫生占總醫生比例為60%，高級職稱醫生占總醫生比例為17%。南川區人民醫院，學歷在本科及以上的醫生占總醫生比例為28%，高級職稱醫生占總醫生比例為6%。其次再比較兩家醫院患者對醫生診療態度滿意度的調查結果：墊江縣人民醫院的患者對醫護人員診療態度選擇滿意、較滿意、不滿意的分別為49%、35%、16%；南川區人民醫院患者對醫護人員診療態度選擇滿意、較滿意、不滿意的分別為29%、32%、39%。最后分析比較兩家醫院的醫患關系緊張程度發現，南川區人民醫院在2013年1年的醫療糾紛量為155起，醫生中有90%認為目前醫患關系很緊張，幾乎所有的醫生遇到過醫患糾紛，就診的患者中有67%認為目前醫患關系緊張；而被調查的墊江縣人民醫院在2013年1年的醫療糾紛為8起，醫生中有64%認為目前醫患關系緊張，有42%遇到過醫患糾紛，就診的者中有31%認為目前醫患關系緊張。從上述數據描述中可以看出衛生人力資源配置相對較好，醫生醫療態度良好的墊江縣人民醫院比相對較差的南川區人民醫院的醫患關系較緩和。所以，衛生人力資源的學歷構成、人員配備和醫生診療態度影響著醫患關系。同時由于工作緊張，工作壓力大，使得醫生很難有時間與患者進行充分的溝通，因為溝通不到位造成的患者不滿意比比皆是[8]?；颊吲抨爭讉€小時，醫生看病3～5 min的現象非常普遍。調查表明，患者對去大型公立醫院就診的期望值也比去其他醫療機構更高，懷抱著對大醫院的極高的期望值，承擔了昂貴的醫療費用，排了很長時間的隊，看病卻只有幾分鐘，醫患關系緊張，矛盾不斷也就不難理解[9]。

4　對策建議

4.1改善總量不足優化資源布局，為和諧醫患關系的建立創造條件衛生資源總量不足突出表現為衛生服務的供給不能滿足人民群眾的需求，改善總量不足的狀況首要的是加快衛生服務體系的建設，尤其是基層衛生服務體系的建設，以增加衛生服務的供應[10]。在衛生服務體系的建設上政府應當根據衛生資源配置的現狀，分類指導，“有所為，有所不為”。加大市級優質醫療機構的建設力度，科學規劃、合理布局優勢醫療資源；加大“兩翼”地區的財政投入，縮小地區間基本公共衛生服務差異；加大區縣醫院的建設力度，特別是區縣“三級甲等”創建醫院的建設力度，以緩解群眾看病難的問題。對于投入冗余和利用相對不足，造成衛生資源浪費的情況，不能盲目的擴大投入規模來達到高效的目的，應加大區域衛生規劃的實施力度,對醫療衛生資源統籌規劃、合理配置,優化資源結構,改進管理水平,提高醫療衛生資源的利用效率,以滿足居民基本醫療衛生的服務需求[11]。

4.2加強衛生人才隊伍建設為和諧醫患關系的建立提供支撐，培養和造就一支與衛生改革發展相適應，能滿足群眾健康需求的衛生人才隊伍是衛生事業發展的當務之急。政府應保持衛生人力資源總量和增量的穩步增長，優化重慶市衛生人力資源的結構，不斷將資源整合，達到供求平衡，逐步提高衛生人力資源配置公平性，在一定程度上緩解看病難的問題[3]。建立以臨床培養基地和基層實踐基地為主體、以規范與提升臨床診療能力和公共衛生服務能力為重點的培訓網絡。鼓勵高校醫學畢業生和優秀衛生人才到基層醫療衛生機構就業；加強和持續開展基層衛生人才定單定向培養；開展二級以上醫療機構對口支援鄉鎮衛生院工作；建立城市醫院支農的長效機制，提升基層醫療衛生服務人員的能力[12]。同時，醫務人員應對患者多一些人文關懷，增強服務意識，提高業務水平，了解最新的學術動態，掌握最前沿的醫學知識技能，學習先進的醫療技術。簡化就診環節，明確就診程序，縮短患者等待就診的時間，加強醫患之間的溝通，增進醫患之間的信任度，不斷提高整體醫療質量[13]。

4.3以分級診療制為推手合理配置衛生資源為和諧醫患關系的建立提供制度保障，積極構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。建立社區首診制度，鞏固全科醫生“守門人”的地位是實現分級診療合理布局的關鍵所在[14]。社區首診在居民就醫選擇醫療機構時起到了合理控制和分流的作用，在一定程度上緩解了大型醫療機構的壓力，有利于充分發揮有限的醫療衛生資源的作用。完善雙向轉診程序，各地要制定常見病種出入院標準和雙向轉診標準，實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診，重點暢通患者向下轉診渠道，鼓勵上級醫院出具治療方案，在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療。積極構建分級診療服務模式，推動醫療衛生工作重心下移，醫療衛生資源下沉,從而達到合理配置衛生資源，緩解大醫院壓力，進而為和諧的醫患關系提供保障。

[1]趙彬,楊立威,鄭楠,等.基于 Gini 系數和 Theil 指數的城市社區衛生資源配置公平性研究[J].中國全科醫學,2014,17(28):3301-3303.

[2]張玲，伍亞舟，龔雪艷，等．重慶市一圈兩翼衛生資源配置狀況及公平性研究[J]．中國衛生統計，2014，31(6)：984-986．

[3]鄒欽培，鐘曉妮，鄧晶，等．1997～2012年重慶市衛生人力資源配置的公平性分析[J]．重慶醫學，2014，43(9)：1104-1106,1109．

[4]趙麗，陳曉彤，劉爽，等．我國醫患關系緊張現狀及深層原因剖析[J]．現代醫院管理，2013，11(1)：72-74．

[5]黃效東．對重慶市“看病難看病貴”問題的成因與對策再探討[J]．重慶醫學，2015，44(20)：2860-2861．

[6]衛生部統計信息中心．中國醫患關系調查研究:第四次國家衛生服務調查專題研究報告(二) [M]．北京：中國協和醫科大學出版社，2010：188-189．

[7]鄒欽培，鐘曉妮，鄧晶，等．2012年重慶市醫療衛生資源配置效率分析[J]．上海交通大學學報:醫學版，2014(9)：1396-1401．

[8]朱簡蘭，蒲川．重慶某三甲醫院醫患溝通現狀認知與模式思考[J]．現代預防醫學，2009，36(20)：3887-3888．

[9]沈鳳萍．看病難,看病貴額原因分析及其對策[J]．中華醫院現代管理雜志，2010，8(1)：44-45．

[10]陳飛燕，張連云，楊文秀，等．基層醫療衛生服務體系建設現狀分析[J]．中國醫院管理，2013，33(3)：26-27．

[11]張瑞華，劉莉，李維華，等．基于數據包絡分析的我國31個省市醫療衛生服務效率評價[J]．中國衛生經濟，2011(2)：69-72．

[12]張馨予，蒲川．重慶市縣級綜合醫院人力資源配置策略研究[J]．重慶醫學，2013，42(13)：1547-1549．

[13]張文娟，郝艷華，吳群紅，等．我國醫患關系緊張的原因及對策[J]．醫學與社會，2014，27(4)：44-46．

[14]楊陽，方國瑜，崔華欠，等．廣州市醫護人員分級診療模式認知及其影響因素分析[J]．中國衛生事業管理，2015(1)：22-26．

The effect of the allocation of health resources on doctor-patient relationship in Chongqing*

GaoXue,PuChuan△,ZhongXiaoni,FengLei

(SchoolofPublicHealthandManagement/ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment/InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo analysis the basic condition of the health resources in Chongqing,and to explore the effect of the allocation of health resources on doctor-patient relationship.MethodsHealth statistics yearbook of Chongqing city was collected,the fairness of the allocation of health resources in chongqing carried on the analysis and evaluation,using the DEA model to analyze and evaluation the efficiency of the allocation of health resources in chongqing,self-designed questionnaire was used;hospitals,doctors and patients were investigated,the descriptive and statistical analysis carried on.ResultsThe distribution of health resources in Chongqing was inequitable on a regional.This inequitable distribution had been evaluated to the effect that,as per the DEA model,7 prefectures were effective with another 5 slightly effective and 26 as DEA ineffective.In the 8 hospitals that had been investigated,the occurrence of medical disputes was undergoing a surge,which indicates the tense relation between doctors and patients.ConclusionThe total amount of health resources in Chongqing is fairly insufficient,the high quality health resources are scarce.Unbalanced allocation of health resources and allocation inefficiency is the main reason for nervous doctor-patient relationship and contradiction focus.

health resources;resources allocation;doctor-patient relationship

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.024

重慶市社會科學規劃項目(2014DY09)。作者簡介：高雪(1991-)，在讀碩士，主要研究方向為衛生政策與管理?！?/p>

，E-mail:puchuan68@sina.com。

R197.3

A

1671-8348(2016)07-0937-04

2015-09-15

2015-12-06)