自身免疫性多內分泌腺病綜合征Ⅲ型1例報告

謝小超　楊愛紅　劉敏　白春英　徐筱瑋

【摘要】 自身免疫性多內分泌腺病綜合征（APS）是指以2個及以上的內分泌腺體因自身免疫功能缺陷而發生功能受損為主要表現的一系列綜合征。本文報告了1例先后出現1型糖尿?。═1DM）、白癜風、自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）、干燥綜合征（SS）、脫發的APSⅢ型病例。由于APS各個疾病組分并不總是同時出現， 因此應定期檢查患者激素及抗體變化， 以及時發現有無新發的自身免疫病的發生。

【關鍵詞】 自身免疫性多內分泌腺病綜合征Ⅲ型；1型糖尿??；自身免疫性甲狀腺疾??；干燥綜合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.160

自身免疫性多內分泌腺病綜合征， 是指由自身免疫疾病而引起的2個及以上的內分泌腺體的功能異常， 亦可累及其他非內分泌系統[1]， 是內分泌科的少見病?，F將本院收治的1例以T1DM、白癜風、AITD、SS、脫發為主要表現的APS-Ⅲ型報告如下。

1 臨床資料

患者， 男性， 41歲， 因口干乏力21年， 加重伴眼干6個月入住本科， 患者近半年來口干加重， 同時出現眼睛干澀， 有異物感， 無淚， 既往“白癜風”病史5年， 進行性脫發病史1年。平素予“諾和靈30R”早晚各14 U降糖， 血糖控制差， 多次酮癥酸中毒發生。查體：血壓160/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 身高170 cm， 體重70 kg， 體質量指數指數24.22 kg/m2， 面部口角周圍及雙前臂、雙手、手背有片狀皮膚脫色， 雙眼瞼輕度水腫， 瞼結膜蒼白?？诖綗o發紺， 齲齒多， 牙釉質發黑。甲狀腺Ⅰ°腫大， 表面凸凹不平， 質韌， 無壓痛， 未聞及收縮期動脈雜音， 雙下肢輕度水腫。入院后查血紅蛋白90 g/L， 紅細胞計數3.07×1012/L， 紅細胞壓積26.4%；尿蛋白2+；糖化血紅蛋白12%；肌酐158 μmol/L；甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3） 2.15 pmmol/L（3.1～6.8 pmmol/L）、血清游離甲狀腺素（FT4） 10.66 pmmol/L（12～22 pmmol/L）、促甲狀腺激素（TSH） 15.18 μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 359.2 IU/ml（0～115 IU/ml）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 593.1 IU/ml（0～34 IU/ml）；C-肽釋放試驗： 0 h： 0.06 μg/L

（0.48～3.83 μg/L）；1 h： 0.1 μg /L；2 h： 0.13 μg/L；3 h： 0.09 μg/L。

谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）陽性， 胰島素抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）陰性?？购丝贵w（1：1000）陽性， 抗SSA 抗體310 U/ml（強陽性）， Schirmer試驗為4 mm/5 min， 淚膜破裂時間左右眼均為6 s， 存在干眼癥， 唾液腺活檢病理報告符合SSⅠ級。泌乳素：450 μIU/ml（86～324 μIU/ml）；皮質醇晝夜節律：促腎上腺皮質激素8：00am 75.43 pg/ml（6～40 pg/ml）、

4：00 pm 25.22 pg/ml（3～30 pg/ml）、12：00 pm 21.27 pg/ml（0～20 pg/ml）；皮質醇8：00am 179.85 ng/ml（72.6～322.8 ng/ml）、4：00 pm 92.81 ng/ml

（32.4～150.0 ng/ml）、0：00am 57.25 ng/ml。性激素6項示：雌二醇37.11 pg/ml（0～39.78 pg/ml）， 卵泡刺激素2.33 mIU/ml （0～12.4 mIU/ml）， 促黃體生成素8.21 mIU/ml（0～8.6 mIU/ml）， 孕酮1.3 ng/ml（0～1.4 ng/ml）， 睪酮3.77 ng/ml（2.8～8.0 ng/ml）；生長激素1.06 ng/ml（0.06～5.00 ng/ml）。血管緊張素、醛固酮、甲狀旁腺激素、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素均正常。甲狀腺彩超示：甲狀腺回聲不均、血流較豐富。垂體核磁共振提示：垂體信號未見明顯異常。診為“APSⅢ型、橋本氏甲狀腺炎甲狀腺功能減退癥、T1DM、白癜風、SS、高血壓、慢性腎功能不全3期、腎性貧血、脫發”。治療上予胰島素泵持續皮下注射， 基礎率為14 U， 三餐前4 U治療1周后撤胰島素泵， 予甘精胰島素14 U聯合諾和銳4 U三餐前皮下注射降血糖治療， 患者為脆性糖尿病， 血糖波動大， 囑其固定每餐量及運動量后血糖控制平穩， 空腹血糖尚理想， 同時予左甲狀腺素鈉25 μg/次， 1次/d， 口服補充甲狀腺激素治療甲狀腺功能減退癥。

2 討論

依據受累的內分泌器官， APS可大致分為4種類型[2， 3]。APSI型：包括原發性腎上腺皮質功能減退（AI）、甲狀旁腺功能減退（HP）和慢性黏膜皮膚念珠菌?。∕C）， 三者中至少存在2個， 患病率最高在伊朗猶太人（1：600～1：9000）和芬蘭（1：25000）[4]。發病機制較為明確， 為常染色體隱性遺傳， 由自身免疫調節基因（AIRE）的自身免疫調節突變引起[5]。APSⅡ型， 表現為AI合并AITD和（或） T1DM， 不伴有HP或MC。與HLA DR3和DR4抗原相關[6]。APSⅢ型， 為AITD伴有1個或多個自身免疫性疾病， 是T細胞浸潤的靶細胞功能異常， 不累及腎上腺皮質。該型可分為3個亞型[4]， ⅢA型指AITD合并免疫介導自身免疫性糖尿??；ⅢB型指AITD合并惡性貧血；ⅢC型指AITD合并其他器官特異性自身免疫性疾病。有研究指出APSⅢ型與HLADR3有易感相關性[5]。APSⅣ型， 即兩種或以上器官特異性自身免疫性疾病， 不包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病變。

APS通常是一種內分泌腺自身免疫疾病為首發， 其他疾病逐漸發生。本患者以T1DM首發， 多年后出現白癜風， 本次住院查出AITD及SS， 皮質醇晝夜節律正常， 不考慮原發性腎上腺皮質功能減退， 可除外APSⅠ、Ⅱ型， 診斷為Ⅲ型， 按照Ⅲ型的進一步分型符合APSⅢ（A或C）型。夏珺[1]及伊海貴子[7]曾報道過AITD合并T1DM、SS的病例。APS患者各腺體之間存在相互影響和制約， AITD能增加T1DM患者胰島素抵抗以及低血糖發生的風險， 同時T1DM患者易患AITD， 尤其是GADA陽性的患者[8]。另外， 本患者血泌乳素及ACTH偏高， 自述無溢乳癥狀， 垂體MRI無垂體瘤表現， 考慮甲減所誘發的高泌乳素血癥， 給予甲狀腺素替代治療后復查應泌乳素。由于APS各個疾病常逐漸發生， 因此當患者發生一種內分泌腺自身免疫疾病時， 應及時檢測其他內分泌腺自身抗體， 這有助于醫生采取適當措施預防疾病的全面暴發。同時， APS發病與基因相關， 因此應加強對患者一級家屬的臨床檢驗及基因的篩查， 包括疾病相關激素及抗體的檢測、HLA易感基因、AIRE突變位點。治療上不論分型， 主要以激素替代治療、免疫抑制治療及對癥治療為主。免疫抑制劑如抗CD4、CD8抗體、硫唑嘌呤， 環孢素（環孢霉素A）等， 但不良反應較大， 臨床應用受一定限制[9]。由于各內分泌腺相互關聯， 且各病變可以相隔較久， 故治療時應統籌兼顧、及時調整， 同時定期隨訪、早期診斷仍是目前主要的診治措施。

參考文獻

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[6] Robles DT， Fain PR， Gottlieb PA， et a1. The genetics of autoimmune polyendocrine syndrome type Ⅱ. Endocrinol Metab Clin North Am， 2002， 31（2）：353-368.

[7] 伊海貴子. 3型自身免疫性多內分泌腺病綜合征1例. 糖尿病天地， 2008， 2（8）：382-385.

[8] 郭雯， 徐朝陽， 茅國芳， 等. 多發性內分泌自身免疫綜合征Ⅲ型一例. 江蘇醫藥， 2013， 39（6）：737-738.

[9] 賈佳， 余江毅. 自身免疫性多內分泌腺病綜合征研究進展. 中國實用內科雜志. 2013， 33（1）：70-72.

[收稿日期：2016-03-23]