多參數磁共振成像對后鞏膜炎的診斷效能

胡馨月， 梁明龍， 李世迎， 黎海濤

?

·頭頸部MRI新技術臨床應用專題·

多參數磁共振成像對后鞏膜炎的診斷效能

胡馨月， 梁明龍， 李世迎， 黎海濤

目的：分析后鞏膜炎(PS)的多參數磁共振成像(MP-MRI)特征及其診斷價值。方法：回顧性分析經眼內細針抽吸活檢(FNAB)確診的17例(27只眼)PS患者的臨床和MRI資料，所有患者行常規MRI、長可變回波鏈分段讀出擴散加權成像(RESOLVE-DWI)、增強MRI和超聲檢查。結果：MP-MRI檢查結果顯示，PS病灶呈結節型(6例7只眼)和彌漫型(9例17只眼)。病灶T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，RESOLVE-DWI呈稍低信號，ADC圖上呈低信號，有明顯均勻強化。典型的“T”形征可見于結節型4例5只眼，彌漫型6例10只眼。超聲對PS的檢出率為63%(17/27)，MP-MRI為89%(24/27)，明顯高于B超，兩者比較差異有統計學意義(χ2=4.00，P=0.039)。結論：RESOLVE-DWI結合增強MRI能顯示后鞏膜炎的特異性征象，對后鞏膜炎的定位和定性診斷優于超聲。

后鞏膜炎； 磁共振成像； 擴散加權成像； RESOLVE-DWI； 超聲； 高分辨率成像

后鞏膜炎(posterior scleritis，PS)是一種發生在眼球鋸齒緣后和視神經周圍鞏膜的炎癥，病變可累及眼后部組織，包括視網膜、脈絡膜和視神經，導致視覺功能損害[1]。PS發病率低，病程長，臨床表現復雜多變，常常被誤診為其它眼部炎癥或腫瘤[2]。以往PS的影像學檢查手段以超聲為主，但其診斷穩定性欠佳[3]。近年來，MRI因其無電離輻射、軟組織分辨率高、可多方位成像等優勢，已成為PS的重要檢查手段[4]。長可變回波鏈分段讀出擴散加權成像(readout segmentation of long variable echo-trains diffusion weighted imaging，RESOLVE-DWI)又稱高分辨率擴散加權成像是一種MRI新技術，能夠對活體組織內水分子的擴散運動進行檢測，目前已逐漸應用于眼科疾病的研究，但是對PS的研究鮮有報道。筆者回顧性分析17例經眼內細針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)確診的PS患者的多參數磁共振成像(multi-parameter magnetic resonance imaging，MP-MRI)表現，旨在探討MP-MRI對PS的診斷價值。

材料與方法

1.一般資料

2013年1月-2015年12月在本院經FNAB確診的后鞏膜炎患者17例27只眼，其中男10例，女7例，年齡16 ～ 83歲，平均(44.9±16.9)歲。27只眼均有眼球周圍疼痛和視力下降，結膜充血水腫15只眼，鞏膜表層血管擴張10只眼，眼球運動受限4只眼，房水輕度閃光6只眼，玻璃體混濁5只眼，合并前鞏膜炎4只眼。所有患者行常規MRI、RESOLVE-DWI、增強MRI和B超檢查。

2.儀器與方法

MRI檢查使用Siemens Tim Trio 3.0T磁共振儀和12通道相控陣頭部線圈。橫軸面、斜矢狀面dark-fluid T1WI采用快速反轉恢復序列，TR 2200 ms，TE 9.7 ms，TI 932 ms，視野26 cm×26 cm，反轉角180°；橫軸面、斜矢狀面dark-fluid T2WI采用快速反轉恢復序列，TR 9000 ms，TE 97 ms，TI 2500 ms，視野26 cm×26 cm，反轉角180°；層數25，層厚2 mm，層間距1 mm，激勵次數1。橫軸面RESOLVE-DWI采用單次激發快速平面回波序列，b值分別取0、300、600 s/mm2，TR 3200 ms，TE 66 ms，視野22 cm×22 cm，反轉角180°，層數20，層厚3 mm，層間距1 mm，激勵次數1。增強掃描采用Medrad雙管高壓注射器，經前臂靜脈注射對比劑GD-DOTA，劑量0.2 mL/kg，流率3 mL/s，橫軸面和斜矢狀面dark-fluid T1WI序列，其余參數同平掃。B超檢查使用法國IneScan S型眼用超聲儀。

3.圖像分析

由2位放射科醫師和1位眼科醫師分別對MR圖像進行雙盲閱片分析，意見不同時討論達成一致，主要分析內容：①病灶的大小、形態和部位；②信號強度(參照眼外肌分為低、等及高信號)；③增強程度(參照眼外肌分為輕度、中度和明顯強化)；④伴發癥狀，如視網膜脫離、球后視神經炎、前鞏膜炎等。

4.統計分析

所有數據均使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。檢查結果為計數資料，組間比較采用配對4格表卡方檢驗(McNema檢驗)。P<0.05為差異有統計學意義。

結　果

1.MP-MRI表現

27只眼MRI一共發現24個PS病灶，位于左眼2例，右眼3例，雙眼10例；病灶厚度1.6～6.3 mm，平均(3.7±1.5) mm。病灶按形態分為結節型和彌漫型，結節型占29%(7/24)，彌漫型占71%(17/24)，兩者均無分葉。結節型后鞏膜炎6例7只眼，主要表現為后鞏膜局部結節樣增厚；彌漫型后鞏膜炎9例17只眼，主要表現為后鞏膜彌漫性增厚。所有病灶T1WI呈等信號(圖1a，2a)，T2WI呈低信號(圖1b，2b)，DWI呈稍低信號(圖1c，2c)，ADC圖上呈低信號(圖1d，2d)，增強掃描呈明顯均勻強化(圖1e，2e)。伴視網膜完全脫離、與視盤相連形成呈“V”字形改變3只眼，視網膜部分脫離呈不規則弧形改變1只眼；累及視神經16只眼，外直肌3只眼，內直肌2只眼，睫狀肌2只眼，增強時可見受累組織增粗且呈中度均勻強化。PS累及后鞏膜鄰近的Tenon's囊及視神經時，增強掃描可見Tenon's囊及視神經均勻強化，此時Tenon's囊與視神經形成典型的"T"形征(圖1e，2e)。本組病例中“T”形征可見于結節型4例5只眼，彌漫型6例14只眼。

2.MP-MRI和超聲對PS的診斷效能

以FNAB結果為金標準，超聲對PS的檢出率為63%(17/27)，MP-MRI為89%(24/27)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=4.00，P=0.039)，詳見表1。在MRI診斷結果中漏診2只眼，誤診為葡萄膜炎1只眼。在超聲診斷結果中漏診7只眼，誤診為脈絡膜黑色素瘤3只眼。

表1　MP-MRI和超聲對PS的診斷結果　(只)

討　論

1.病理基礎

PS約占鞏膜炎的6%[5]，多數由免疫因素引起，也可以因感染、腫瘤、外傷、手術及藥物等原因所致。PS多數為原發性，少數可為相關系統性疾病(如風濕性關節炎、全身性紅斑狼瘡和抗中性粒細胞胞漿抗體血管炎)所繼發[6]。本組17例患者中14例為原發性病變，占82%；2例因類風濕關節炎所致，占12%；1例由結核引起，占6%。PS好發于中年女性，雙眼發病率為11%～33%。Lavric等[7]報道的114例PS患者平均年齡為(45.9±16.8)歲，女性占71.1%，雙眼發病率15.8%。本組17例患者的平均年齡為(44.9±16.9)歲，女性占41%，雙眼發病率41%，與文獻報道有所不同，可能是由于本組PS患者例數較少的緣故。

PS的病理改變為肉芽腫性鞏膜炎和壞死性鞏膜炎[5]。當PS的病理改變為肉芽腫性鞏膜炎時，病灶部位有大量的白細胞、巨噬細胞及淋巴細胞浸潤，炎性組織彌漫性增厚；而壞死性鞏膜炎可見病灶中央區出現膠原纖維壞死，嚴重時常見炎性細胞浸潤處無血管，造成組織壞死，繼而出現玻璃變性、脂肪變性和鈣化等。本組17例患者的病理結果均為肉芽腫性鞏膜炎。

PS患者常出現眼部疼痛、結膜充血和視力下降等癥狀，嚴重時可致視神經炎、滲出性視網膜脫離和眼球運動受限[8]。本組27只眼均有不同程度的眼部疼痛和視力下降，其中伴有視神經炎16只眼，滲出性視網膜脫離4只眼，眼球運動受限6只眼。此外，PS常并發前鞏膜炎，Lavric等[7]報道的114例PS患者中有22例伴有前鞏膜炎，占19.3%。本組17例中有3例伴有前鞏膜炎，占17.6%。因此，當患者出現原因不明的眼痛、視力下降，即使確診有前鞏膜炎，也要進一步檢查是否同時患有PS。

2.MRI表現及發病機制

由于FNAB是有創性檢查且有一定風險，因此影像學檢查對PS的診斷尤為重要。本組dark-fluid T1WI和T2WI采用TIRM(turbo inversion recovery magnitude)技術[9]，它能較好地抑制脂肪和液體信號，從而使眼球內結構顯示清晰，橫軸面結合斜矢狀面圖像能全面顯示PS病灶的部位、形態、數量及大小。本組DWI序列采用RESOLVE技術，提高了圖像信噪比，增加了影像銳利度，減少了運動偽影[10]。

PS的典型MRI表現：后鞏膜結節或彌漫性增厚，T1WI呈等信號，T2WI呈低信號[4]。Kranias等[11]報道2例PS，表現為后鞏膜彌漫性增厚、T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，本組17例PS中均未出現此征象。由此我們推測，PS的MRI信號不同可能是因病灶的組織成分不同所致。PS的病理改變為肉芽腫性炎和壞死性炎。當PS為肉芽腫性炎時，病灶實質內大量淋巴細胞浸潤，正常鞏膜細胞逐漸萎縮，水含量減少，MRI上表現為等T1、短T2信號。當PS為壞死性炎時，病灶實質大部分液化、壞死，則病灶在MRI上表現為長T1、長T2信號。本組PS為肉芽腫性炎，水分子擴散輕度受限，在RESOLVE-DWI上呈稍低信號，ADC圖像上呈低信號。本組PS增強掃描時均表現為明顯均勻強化，符合炎癥改變。PS累及后鞏膜鄰近的Tenon's囊及視神經時，增強掃描可見Tenon's囊及視神經均勻強化，此時Tenon's囊與視神經形成典型的“T”形征。然而，不是所有PS都有“T”形征，有“T”形征也不一定是PS[1]。Sudharshan等[12]報道的11例結節型PS中有“T”形征4例，占36%。本組17例中有“T”形征10例，占59%?！癟”形征還可出現在葡萄膜炎、視神經炎和眼眶炎癥中[13]。

3.鑒別診斷

由于PS臨床表現復雜多樣，容易被誤診為其它眼部炎癥或腫瘤[14]。PS常常難與葡萄膜炎相鑒別，兩者相互毗鄰，葡萄膜炎也可出現“T”形征。然而葡萄膜炎由于病灶內有大量炎性細胞浸潤，導致水分子擴散運動受限，所以在RESOLVE-DWI上呈稍高信號，ADC圖像上呈低信號，增強掃描時?？梢姾缒?、睫狀體及脈絡膜均呈均勻強化。此外，PS與脈絡膜黑色素瘤的表現極其相似，難于鑒別。兩者均表現為T1WI等信號、T2WI低信號，然而脈絡膜黑色素瘤由于腫瘤細胞和結締組織大量增生，導致水分子擴散運動受到很大限制，所以在RESOLVE-DWI上呈明顯高信號，ADC圖上呈低信號；其腫瘤組成成分復雜，增強掃描時呈明顯不均勻強化。結合PS的臨床和MP-MRI特征表現，可以與其它眼部炎癥及眼部腫瘤相鑒別。

4.臨床評價

超聲檢查簡便易行，以往是PS的主要檢查手段[15]。MP-MRI的PS病灶檢出率為89%(24/27)，明顯高于超聲的檢出率(63%)，兩者間的差異有統計學意義(χ2=4.00，P=0.039)。在PS病灶的定位診斷上，MP-MRI提供的多方位圖像可直觀地觀察到病灶的形態、與鄰近組織的關系以及合并的其它眼周病變，為臨床診斷提供可靠的依據。在PS病灶的定性的診斷上，MP-MRI可以觀察到病灶內部組織細胞成分的改變，尤其當PS和脈絡膜黑色素瘤在超聲檢查中均表現為強回聲眼球壁結節時，可根據不同的MP-MRI表現進行鑒別。因此MP-MRI對PS的定位和定性診斷優于超聲。

綜上所述，MP-MRI對PS的診斷具有重要價值，可早期明確診斷并提供炎癥累及范圍，為臨床的診斷和治療提供重要依據。當超聲檢查不能提供足夠信息時，MP-MRI檢查可作為重要的確診手段。

[1]萬莉，李世迎，余濤，等.后鞏膜炎10例臨床特征分析[J].中華眼底病雜志,2013,29(4):384-387.

[2]Machado DO,Curi AL,Bessa TF,et al.Posterior scleritis:clinical features,systemic association,treatment and evolution of 23 patients[J].Arq Bras Oftalmol,2009,72(3):321-326.

[3]Gonzalez-Gonzalez LA,Molina-Prat N,Doctor P,et al.Clinical features and presentation of posterior scleritis:a report of 31 cases[J].Ocul Immunol Inflamm,2014,22(3):203-207.

[4]Cordero-Coma M,Garcia-Moran A,Yilmaz T,et al.Adjunctive globe magnetic resonance imaging in the diagnosis of posterior scleritis[J].Can J Ophthalmol,2011,46(4):329-332.

[5]劉秋月，陶海.后鞏膜炎的診斷和鑒別診斷的研究進展[J].眼科研究,2007,25(10):789-792.

[6]Mccluskey PJ,Watson PG,Lightman S,et al.Posterior scleritis: clinical features,systemic associations,and outcome in a large series of patients[J].Ophthalmology,1999,106(12):2380-2386.

[7]Lavric A,Gonzalez-Lopez JJ,Majumder PD,et al.Posterior scleritis:analysis of epidemiology,clinical factors,and risk of recurrence in a cohort of 114 Patients[J].Ocul Immunol Inflamm,2015,24(1):1-10.

[8]Farooq O,Buccilli A,Varma C,et al.Posterior scleritis:a rare pediatric disorder[J].Clin Pediatr (Phila),2009,48(8):869-872.

[9]Lee EK,Lee EJ,Kim S,et al.Importance of contrast-enhanced fluid-attenuated inversion recovery magnetic resonance imaging in various intracranial pathologic conditions[J].Korean J Radiol,2016,17(1):127-141.

[10]郝永紅，朱文杰，朱文珍.RSNA2013頭頸部影像學[J].放射學實踐,2014,28(1):12-13.

[11]Kranias G,Tyradellis C,Krebs TP,et al.Bilateral atypical nodular posterior scleritis[J].Eur J Ophthalmol,2006,16(4):614-617.

[12]Sridharan S,Juneja R,Hussain A,et al.Giant nodular posterior scleritis mimicking choroidal tumor[J].Retin Cases Brief Rep,2007,2(1):65-67.

[13]Agrawal R,Lavric A,Restori M,et al.Nodular posterior scleri-tis:clinico-sonographic characteristics and proposed diagnostic criteria[J].Retina,2015,36(2):392-401.

[14]Griebel SR,Kosmorsky GS.Choroidal folds associated with increased intracranial pressure[J].Am J Ophthalmol,2000,129(4):513-516.

[15]Gonzalez-Lopez JJ,Lavric A,Dutta MP,et al.Bilateral posterior scleritis:analysis of 18 cases from a large cohort of posterior scleritis[J].Ocul Immunol Inflamm,2016,24(1):16-23.

Diagnostic efficiency of multi-parameter magnetic resonance imaging in posterior scleritis

HU Xin-yue,LIANG Ming-long,LI Shi-ying,et al.Department of Radiology,the Southwest Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400038,China

Objective:To study the multi-parametric magnetic resonance imaging (MP-MRI) features of posterior scleritis (PS) and to evaluate its diagnostic value.Methods:Seventeen patients (27 eyes) diagnosed as posterior scleritis confirmed by fine needle aspiration biopsy (FNAB) were retrospectively analyzed.All of the patients underwent routine MRI,diffusion weighted imaging using readout segmentation of long variable echo trains technique (RESOLVE-DWI),contrast-enhanced MRI and ultrasound examinations.Results:According to the MRI examinations,there were two types of lesions,including nodular type in 6 cases (7 eyes) and diffused type in 9 cases (17 eyes).All lesions showed isointensity on T1WI,hypointensity on T2WI,slightly hypointensity on RESOLVE-DWI,hypointensity on ADC maps,obviously homogeneous enhancement on contrast-enhanced MRI.Typical "T" shape sign was found in 4 cases (5 eyes) of nodular type and 6 cases (10 eyes) of diffused type.As the FNAB results were taken as the golden standard,the difference between the number of lesions detected by the two modalities had statistical significance (63% for ultrasound vs 89% for MP-MRI,χ2=4.00,P=0.039).Conclusion:Posterior scleritis has specific appearance on RESOLVE-DWI combined with contrast-enhanced MRI.The locating and qualitative diagnosis of MRI for posterior scleritis is superior to ultrasound.

Posterior scleritis； Magnetic resonance imaging； Diffusion weighted imaging； Ultrasonography； High resolution imaging

400038重慶，第三軍醫大學西南醫院放射科(胡馨月、梁明龍、黎海濤)，眼科(李世迎)

胡馨月(1991-)，女，四川南充人，碩士，主要從事后鞏膜炎的影像診斷工作。

黎海濤，E-mail：liihait@163.com；李世迎，E-mail：shiying_li@126.com

R722.3； R445.2； R445.1

A

1000-0313(2016)08-0700-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.006

2016-03-03

2016-06-23)