甲狀腺切除術后患者嗓音聲學分析動態觀察

王英俊　華輝　葛瑞鋒　孫彥

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·臨床研究·

甲狀腺切除術后患者嗓音聲學分析動態觀察

王英俊1華輝2葛瑞鋒2孫彥2

目的動態分析甲狀腺切除術后患者的嗓音變化，探討該手術對患者發聲功能的影響。方法甲狀腺切除術患者48例(實驗組，甲狀腺腺葉及峽部切除術34例、甲狀腺全切術14例)、頸部非甲狀腺手術患者19例(對照組)于術前1天、術后1、2、3、7、30天分別行電子喉鏡檢查及嗓音聲學分析，分析兩組嗓音基頻(F0)、基頻標準差(F0TD)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)及信噪比(HNR)的動態變化特點。結果實驗組和對照組術前、術后無聲帶麻痹和環杓關節脫位。實驗組男性患者術后1天F0TD值高于術前1天及術后30天(P<0.05)；女性患者術后1天F0值顯著低于術前1天和術后2、7、30天(P<0.05)，術后30天jitter值顯著低于術后1天, 術后1、2、3、7天F0TD值較術前顯著升高，術后30天F0TD值較術后1天顯著降低，術后30天HNR值較術后3天顯著降低(P<0.05)。實驗組男性患者手術前后各嗓音聲學分析指標與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組女性患者術前、術后1、2、3、7天F0值較對照組顯著降低，術后1天jitter值、shimmer值較對照組顯著升高，HNR值較對照組降低(均為P<0.05)，但術后30天各項指標均與對照組女性差異無統計學意義(P>0.05)。結論無喉返神經損傷的甲狀腺切除術后患者存在一定程度的嗓音聲學分析指標異常，以女性患者明顯，術后第30天開始好轉。

甲狀腺手術；嗓音；聲學分析；聲學參數

隨著導致甲狀腺疾病各種危險因素的增多，如輻射、高碘攝入、遺傳基因變異、家族史等，近年來甲狀腺疾病發病率明顯增高，楊雷等[1]報道1995～2010年15年期間北京市城區居民甲狀腺腫瘤的發病率增長了538．71%。手術是甲狀腺腫瘤的主要治療方式，嗓音功能障礙是甲狀腺術后常見的并發癥之一。甲狀腺術后嗓音異常主要表現為聲嘶，其中，永久性聲嘶可高達2%，一過性聲嘶可高達16%[2]。保留并保護好喉返神經功能是預防甲狀腺術后聲嘶的重要方法，然而，有些患者甲狀腺切除術中無明顯喉返神經損傷，術前、術后均無聲帶麻痹，術后患者仍覺嗓音異常(嗓音低沉、發聲易疲勞等)。為此，本研究對無明顯喉返神經損傷的甲狀腺切除術患者進行了動態嗓音聲學分析，以探討該手術對患者嗓音功能的影響及可能的影響因素。

1　資料與方法

1.1研究對象及分組實驗組：隨機選擇2013年1月至2014年1月在青島大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺腺葉及峽部切除術的患者34例和甲狀腺全切術患者14例；其中男17例，女31例；男性年齡32～77歲，中位年齡51歲；女性年齡18～77歲，中位年齡49歲；術前均無自覺聲嘶、發聲困難，術前、術后電子喉鏡檢查均無聲帶麻痹及環杓關節脫位；術后病理確診結果為結節性甲狀腺腫18例，乳頭狀癌25例，濾泡狀癌5例。對照組：選擇同期頸部非甲狀腺手術患者19例，其中甲狀舌骨囊腫15例，鰓裂囊腫4例；男10例，女9例，男性年齡22～63歲，中位年齡46歲，女性年齡18～49歲，中位年齡35歲；術前無自覺聲嘶，無發聲困難等癥狀，術前、術后電子喉鏡檢查均無聲帶麻痹及環杓關節脫位。

1.2研究方法

1.2.1電子喉鏡檢查兩組對象分別于術前、術后行電子喉鏡(日本Olympus公司生產，攝像機otv～s7pro，冷光源clv～s40pro，sony監視器1951 cm)檢查，觀察聲帶運動、形態及色澤，確診有無聲帶麻痹及環杓關節脫位等。

1.2.2嗓音聲學分析實驗組、對照組患者分別于術前1天、術后第1、2、3、7及30天行嗓音聲學分析(美國Tiger電子有限公司的4.0版Dr.Speech語言分析系統)，測試在環境噪聲小于45 dB A的隔聲室內進行，患者取端坐體位，麥克風距口約15 cm，保持口與麥克風在同一條直線，自然舒適發持續平穩的元音/i/3次，持續時間為3～5秒，從發音開始后計時，在結束前終止，以排除發音初始段和結束段欠平穩的嗓音信號干擾。從聲樣中選取相對平穩的3秒嗓音信號輸入計算機語音分析系統進行分析，重復測試3次，取平均值。分析指標：基頻(F0)、基頻標準差(F0TD)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、諧噪比(HNR)等。

2　結果

2.1電子喉鏡檢查結果所有患者術后電子喉鏡檢查聲帶運動、色澤及形態無明顯異常，均無聲帶麻痹及環杓關節脫位。

2.2對照組及實驗組嗓音聲學分析結果(表1、2)對照組男性及女性患者不同時間F0差異無統計學意義(P>0.05)，除男性患者術后第7天與第30天shimmer、HNR值，術后第7天與術前1天F0TD值比較差異有統計學意義(P<0.05)外，其余聲學指標比較差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

實驗組男性患者術后1天F0TD值顯著高于術前1天，術后30天F0TD值顯著低于術后1天(均為P<0.05)； 女性患者術后第1天F0值顯著低于術前1天，術后第2、7、30天F0值顯著高于術后1天，差異均有統計學意義(均為P<0.05)，女性患者術后30天jitter值顯著低于術后1天(P<0.05),術后第1、2、3、7天F0TD值較術前1天顯著升高，術后第30天F0TD值較術后1天顯著降低(P<0.05)，術后30天HNR值較術后3天升高(P<0.05)。

表1　對照組不同性別患者不同時間嗓音聲學分析結果±s)

注：*與同性別術后第30天比較，P<0.05；△與同性別術前1天比較，P<0.05

表2　實驗組不同性別患者不同時間嗓音聲學分析結果±s)

注：*與實驗組同性別術前1天比較，P<0.05；#與實驗組同性別術后1天比較，P<0.05

與對照組女性相比，實驗組女性患者術前1天、術后1、2、3、7天F0值顯著降低，差異均有統計學意義(均為P<0.05)；術后1天jitter、shimmer值較對照組升高，HNR值較對照組降低，差異有統計學意義(均為P<0.05)，術后30天各項聲學指標均與對照組女性差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組與對照組男性嗓音聲學分析指標差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

3　討論

既往對甲狀腺切除術后嗓音聲學分析的研究通常從第7天開始，而對術后前3天觀察較少[3，4]。從本研究結果看甲狀腺術后第1天嗓音聲學指標有些已與術前有差異，考慮可能與甲狀腺術后患者的總體身體狀況有關，此外，雖然甲狀腺術中無明顯喉返神經損傷，術后電子喉鏡檢查未見聲帶麻痹及環杓關節脫位，但可能有喉返神經小分支損傷[5]、支配環甲肌的喉上神經外支輕微受損致環甲肌功能障礙[6]等，這兩種原因都會導致聲帶振動減弱、聲帶緊張度和張力下降，致患者術后音調降低[7，8]，故嗓音聲學分析結果顯示F0值減低。本研究還觀察到實驗組女性患者甲狀腺切除術后1、2、3、7天F0值均顯著低于女性對照組，而兩組間男性患者F0值無明顯差異，表明在同等條件下，女性患者術后嗓音基頻較男性可能更易受甲狀腺手術的影響。女性甲狀腺手術組患者術前F0值均顯著低于女性對照組，推測女性患者甲狀腺手術前即有主觀不能察覺或感知不明顯的嗓音異常，考慮其原因[9]一方面女性較男性情緒更易波動、更易受心理暗示影響，因術前意識到甲狀腺腫物的存在，患者情緒緊張及精神心理因素影響其發聲；另一方面，有可能術前隨甲狀腺腫物體積增大逐漸對喉神經末梢有一定影響，而影響發聲功能，但其病程較長患者并未意識到自己嗓音質量較前有所變化。另外，本研究中男性甲狀腺手術組術前F0值與對照組比較無明顯差異，這與夏菲等[10]研究結果一致，考慮與女性喉軟骨的解剖結構有關，相同年齡段女性甲狀軟骨骨化程度不及男性，更易受到甲狀腺腫物的機械壓迫。

除了輕微的潛在喉返神經損傷可導致甲狀腺術后嗓音異常外，氣管插管引起的聲帶創傷性炎癥、喉軟骨損傷、喉部疼痛[3]、頸前帶狀肌功能障礙引起的喉氣管活動異常、環甲肌一過性功能障礙、喉周圍血液及淋巴回流異常、頸前軟組織損傷[7，11]等也會致甲狀腺術后嗓音異常。氣管插管引起的聲帶粘膜輕度水腫或充血沒有明顯影響聲帶活動時，電子喉鏡檢查常無明顯異常，但氣管插管后可能造成的聲帶腫脹可能使聲帶振動欠規律性，則可能使F0值減低[12]，jitter、shimmer、F0TD值增高。從文中結果看，實驗組術后jitter、shimmer、F0TD值均有不同程度的波動，但大都在正常范圍之內，術后第30天這些指標接近術前水平。與對照組相比，女性患者甲狀腺切除術后1、2、3、7天F0值均顯著低于對照組，于術后第30天時恢復至術前水平，與對照組比較無顯著差異。Maeda等[13]報道不伴喉返神經損傷的甲狀腺術后第30天時患者各項嗓音聲學分析指標逐漸開始恢復正常；Akyildiz等[4]報道甲狀腺術后患者嗓音基頻在術后第15天至6個月恢復；本研究結果與上述研究相符。

綜上所述，甲狀腺切除術中即使無喉返神經損傷，術后無聲帶麻痹，術后患者嗓音聲學分析指標也會出現不同程度的動態改變，術后三周內某些指標可異常，但術后第30天開始好轉，且女性患者術后嗓音基頻降低較男性多見；術后嗓音異常不排除術中喉返神經輕微損傷或潛在損傷的可能，今后研究中可選用頻閃喉鏡觀察聲帶的粘膜波及振動，并結合患者自我評價或主觀聽感知評估全面評價甲狀腺術后患者發聲功能。由于本研究例數有限，嗓音客觀聲學分析僅隨訪至術后30天，增大樣本量并遠期動態觀察這類患者的發聲功能有待于進一步研究。

1楊雷，孫婷婷，袁延楠，等. 1995～2010年北京城區甲狀腺癌發病趨勢及病理特征分析[J].中華預防醫學雜志，2013，47: 109.

2Stojadinovic A， Henry LR， Howard RS，et al．Prospective trial of voice outcomes after thyroidectomy: evaluation of patient-reported and clinician-determined voice assessments in identifying postthyroidectomy dysphonia[J]．Surgery，2008，143:732.

3Stojadinovic A， Shaha AR， Orlikoff RF，et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery[J]. Ann Surg，2002，236:823.

4Akyildiz S，Ogut F，Akyildiz M，et al. A multivariate analysis of objective voice changes after thyroidectomy without laryngeal nerve injury[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134:596.

5Soylu L，Ozbas S，Uslu HY，et al．The evaluation of the causes of subjective voice disturbances after thyroid surgery[J]．The American Journal of Surgery，2007，194: 317.

6Neri G， Castiello F， Vitullo F，et al. Post-thyroidectomy dysphonia in patients with bilateral resection of the superior laryngeal nerve: a comparative spectrographic study[J].Acta Otorhinolaryngol Ital ，2011，31:228.

7Sinagra DL， Montesinos MR， Tacchi VA，et al. Voice changes after thyroidectomy without recurrent larnygeal nerve injury[J]. J Am Coll Surg，2004，199:556.

8Nam IC， Bae JS，Chae BJ，et al.Therapeutic approach to patients with a lower-pitched voice after thyroidectomy[J].World J Surg,2013，37:2256.

9Meek P，Carding PN，Howard DH，et al.Voice change following thyroid and parathyroid surgery[J]. J Voice，2007，22: 765.

10夏菲，屈季寧，李翠娥，等.甲狀腺腺瘤患者單側甲狀腺腺葉切除術后嗓音聲學分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2010,18：140.

11Santosh M，Rajashekhar B. Perceptual and acoustic analysis of voice in individuals with total thyriodectomy: pre-post surgery comparison[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg ，2011，63:32.

12周舟，劉明，葛平江．嗓音客觀評估的研究進展[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26：285.

13Maeda T，Saito M，Otsuki N，et al.Voice quality after surgical treatment for thyroid cancer[J].Thyroid，2013，23：847.

(2015-10-28收稿)

(本文編輯李翠娥)

Voice Acoustic Analysis in Parients Underwent Thyroidectomy

Wang Yingjun*， Hua Hui， Ge Ruifeng， Sun Yan

(*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University， Jinan， 250021，China)

ObjectiveTo study the dynamic changes and potential impacts on the voice in postoperative patients with different types of thyroid operation.MethodsA total of 48 cases thyroidectomy, 34 with thyroid isthmus and lobectomy and 4 with total thyroidectomy, and 19 cases neck operation were included in this study for the examinations of electric laryngoscope，and acoustic voice analysis preoperative and postoperative, respectively. The characteristics of the acoustic parameters were analyzed.ResultsVocal cord paralysis and cricothyroid joint dislocation in all the patients before and after operation were not observed. For male patients in the experimental group, postoperative parameter values of F0TD were higher than the day before surgery and 30 days after thyroidectomy. The difference was statistically significant (P<0.05). In female patients, postoperative parameter values of F0 were lower than the day before surgery and 2nd, 7th, and30th day after thyroidectomy. Postoperative parameter values of Jitter for 30th day were lower than 1st day after the operation. The postoperative parameter values of F0TD for 1st, 2nd, 3rd, and 7th day were higher than the day before thyroidectomy. The parameter value of F0TD was lower than 1st day after surgery, and the postoperative parameter value of HNR for 30th day was lower than 3rd day after the thyroidectomy. The difference was statistically significant (P<0.05).Compared to the control group, there were no significantly differences in male patients of experimental group before and after the surgery(P>0.05). The parameter values of F0 in famale patients before the thyroidectomy, the 1st,2nd,3rd,7th day after the surgery and the parameter value of Jitter, Shimmer, HNR for 1st day after the operation were significantly different(P<0.05). There were no significant differences in all parameter value of 30 days after thyoidectomy(P>0.05).ConclusionVoice parameter values alter in a way after thyroid surgery without apparent recurrent laryngeal nerve injury, especially in the female patients. The improvement of voice acoustic parameters can be observed on the 30th day after operation.

Thyroid surgery；Voice；Voice acoustic analysis；Acoustic parameters

1山東大學附屬省立醫院耳鼻咽喉頭頸外科山東省立醫院集團眼耳鼻喉醫院耳鼻咽喉頭頸外科(濟南250022)；2青島大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科

王英俊，女，山東人，住院醫師，碩士，主要研究方向為頭頸腫瘤。

孫彥(Email:sunyanent@163.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.05.012

R736.1；R767.92

A

1006-7299(2016)05-0469-04

網絡出版時間：2016-6-2916：10

網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160629.1610.012.html