兩孔法腹腔鏡保膽取石術60例體會

李留崢，向春明，徐雷升，俸家偉，王志萍，高學昌，龔國茶，于杰

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·經驗交流·

兩孔法腹腔鏡保膽取石術60例體會

李留崢，向春明，徐雷升，俸家偉，王志萍，高學昌，龔國茶，于杰

（臨滄市人民醫院 肝膽外科，云南 臨滄 677000）

目的 探討兩孔法腹腔鏡保膽取石術的技巧及實施可行性。方法 回顧性分析我院2013年3月至2016年3月間行兩孔法腹腔鏡保膽取石術60例患者（保膽取石組）的臨床資料，與同期行腹腔鏡膽囊切除術（LC組）的60例進行對照分析，觀察兩組患者的手術時間、出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間及住院費用等各項指標，對膽管損傷、結石復發、術后膽汁反流性胃炎、膽漏等手術并發癥進行統計學分析，對其手術方法及適應證進行分析總結。結果 保膽取石組58例完成兩孔法腹腔鏡保膽取石術，2例因肥胖改行三孔法腹腔鏡保膽取石術。膽囊結石數量≤3枚56例，結石數量＞3枚4例；手術時間25～45 min，術中出血量5～20 mL；術后無膽漏、出血、急性胰腺炎和殘余結石等并發癥。術后住院時間2～4 d。術后1個月～3年獲隨訪47例，2例分別于術后8個月、2年結石復發，3例仍存在膽囊炎癥狀，服藥可緩解。LC組60例均完成手術，手術時間30～55 min；術中出血量5～400 mL；術中發生膽總管損傷膽漏1例，行即時修補，痊愈。術后住院時間2～6 d。保膽取石術后40例獲隨訪，出現膽汁反流性胃炎2例、腹瀉1例，經對癥治療后痊愈。結論 兩孔法腹腔鏡保膽取石術操作簡單易行，取石方便，膽漏發生率低，創傷小、恢復快，是一種可選擇的微創治療方法。

腹腔鏡；膽囊結石；保膽取石；兩孔

腹腔鏡膽囊切除術（LC）在國內外普遍開展，已成為治療膽囊疾病的“金標準”［1］。隨著對膽囊諸多功能的深入認識和重視，不同方式的保膽取石手術應運而生。我科2013年3月至2016年3月間，行兩孔法腹腔鏡保膽取石術60例，與同期行LC的60例作對比分析，以評價其療效及并發癥，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

全組120例，分為保膽取石組和LC組。保膽取石組：60例，男11例，女49例。年齡6～55歲，平均37.5歲。全組均行B超檢查，11例行MRCP排外膽總管結石。有上腹部疼痛或不適55例，病程3個月～4年；無癥狀5例為體檢時B超發現。伴肝硬化門靜脈高壓癥3例，高血壓7例，糖尿病5例。LC組：60例，男19例，女41例。年齡14～76歲，平均39.7歲。均行B超檢查，其中慢性膽囊炎并結石性55例，膽囊腫大壞疽、結石嵌頓5例，膽囊結石數量≤3枚16例，結石＞3枚44例，有癥狀52例，無癥狀8例，病程6個月～6年，伴肝硬化、高血壓、糖尿病等并存疾病13例，兩組年齡、癥狀、病程無統計學差異（P＞0.05）。

1.2手術適應證

（1）保膽取石組：參照中國醫師協會保膽取石手術規范［2］：①有右上腹疼痛病史或無癥狀者，無發熱、黃疸病史；②B超或MRCP檢查確診為膽囊結石，膽囊無明顯腫大，膽囊壁厚≤4 mm，膽總管無明顯擴張，膽囊內單發或≤3枚結石；③患者保膽意愿強烈，愿意承受保膽手術后結石復發及殘留的風險；④B超提示膽囊功能正常，脂餐前后膽囊收縮功能≥30％。相對禁忌證：①既往有上腹部手術史，可能有嚴重腹腔粘連者；②膽囊化膿壞疽、結石崁頓等；③膽囊多發或泥沙型結石，膽道鏡取石繁瑣困難者；④體型肥胖，膽囊底難以提出體表外者。本組60例均無上腹部手術史，膽囊大小正常，膽囊壁厚≤4 mm，無結石崁頓，51例膽囊收縮功能≥30％，9例＞10％，全部患者或家屬有強烈保膽愿望。（2）LC組：B超或MRCP確診膽囊單發及多發結石。

1.3手術方法

（1）保膽取石組：采用氣管插管麻醉，臍下穿刺建立氣腹，放入10 mm Trocar置入腹腔鏡，觀察膽囊大小、位置及粘連情況，初步判斷膽囊無明顯炎癥、萎縮及嚴重粘連，確定行保膽取石手術。大體定位膽囊底的腹壁投影處，肋緣下2 cm處置入10 mm Trocar，放入操作鉗。有粘連者作輕柔分離，在腹腔鏡直視下用無創鉗將囊底與Trocar同時緩慢提出切口外，用2把Allis鉗夾持膽囊底部。去除Trocar及無創鉗，放入大直鉗適度擴大松弛切口，盡量提出膽囊底部，并作2針縫線牽引膽囊，切開膽囊底部1 cm，置入膽道鏡，用取石網籃取凈結石，結石較大則需延長膽囊切口，先行腔鏡碎石鉗夾取。取凈結石后，仔細觀察膽囊管開口處有無膽汁流出，確定無殘留結石，膽囊管通暢無梗阻，撤出膽道鏡。5-0 PDS可吸收線連續全層往返縫合膽囊切口1周，未見膽漏及出血，膽囊還納腹腔。重新建立氣腹置入腹腔鏡，觀察膽囊床有無撕裂、出血、膽漏等，吸凈腹腔滲血、積液，撤離腹腔鏡，戳孔可吸收線皮內縫合。

圖1　兩孔法保膽取石

（2）LC組：氣管插管麻醉下采用三孔法，分別于臍部、劍突下和右鎖骨中線位置置入10 mm、5 mm、 5 mm Trocar放入腹腔鏡及操作鉗。探查膽囊病變，解剖膽囊三角，辨明三管關系后，在距肝總管交匯0.5 cm處夾閉離斷膽囊管后，電凝游離膽囊床，切除膽囊。

1.4統計學分析

對比分析兩組的手術時間、出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、住院費用以及并發癥發生率。采用SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

保膽組58例完成兩孔法腹腔鏡保膽取石手術，2例因肥胖改行三孔法腹腔鏡保膽取石。膽囊結石數量≤3枚56例，結石＞3枚4例；術后無膽漏、出血、急性胰腺炎和殘余結石等并發癥。術后1個月～3年獲隨訪47例，2例分別于術后8個月、2年結石復發，3例仍存在膽囊炎癥狀，服藥可緩解。LC組60例均完成手術，術中發生膽總管損傷膽漏1例，行即時修補，痊愈。術后40例獲隨訪，出現膽汁反流性胃炎2例、腹瀉1例，經對癥治療后痊愈。兩組患者的手術時間、出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間以及住院費用結果見表1。保膽取石組的出血量和術后腸道功能恢復時間少于LC組（P＜0.05），而手術時間、術后住院時間和住院費用兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組膽管損傷、結石復發、術后膽汁反流性胃炎、腹瀉發生率有統計學差異（P＜0.05），術后膽總管結石率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

表1　兩組患者治療結果比較

表2　兩組術后并發癥發生率比較［ n（％）］

自上世紀60年代以來，國內外相繼開展了經皮膽囊鏡取石、體外震波碎石、開腹膽囊切開取石等多種保膽方法，但皆因結石復發率高而逐漸擯棄。其結石高復發率主要與以下幾點密切相關［3-6］：（1）多發結石，沒有膽道鏡可靠取石，導致結石殘留，取石未徹底；（2）盲目鉗夾取石，造成膽囊黏膜廣泛損傷及出血，術后膽囊炎癥重，容易復發結石；（3）傳統開腹保膽取石，切口大，膽囊炎癥水腫重，膽囊與腹腔粘連，影響膽汁排空容易再發結石。隨著腹腔鏡及膽道鏡的普及應用，保膽取石術后的結石復發率及并發癥已大大降低，并凸顯微創和美容效果，加之對膽囊生理功能的深入認識，以及患者保健意識的提高，近年來保膽取石手術又逐漸受到重視［7-9］。保膽手術方法各有不同，有開腹小切口、腹腔鏡輔助小切口、經臍單孔、三孔法及完全腹腔鏡保膽手術等［10-12］。目前腹腔鏡輔助小切口保膽取石應用較多，此方法將膽囊底提出在體外切開取石避免了污染，但血管鉗盲目進入腹腔鉗夾膽囊不準確，容易造成鄰近臟器副損傷，且膽囊粘連時則存在無法直視下分離，膽囊提出困難，術后切口疤痕較大，美容效果不足等缺點。完全腹腔鏡下保膽手術需要熟練掌握腔鏡下縫合、打結等技術，腹腔內切開膽囊亦有污染及細小泥沙型結石大網膜存留取出困難，術后腹腔粘連疼痛不適等。筆者在應用上述兩種保膽方法的基礎上，采用兩孔法腹腔鏡保膽取石術，腹腔鏡直視下確切分離膽囊粘連，準確夾取膽囊底，在腹腔外行膽道鏡取石避免了污染，無膽漏及結石殘留。筆者體會，兩孔法腹腔鏡保膽取石術的主要優勢為：（1）便于分離膽囊粘連。部分膽囊結石合并不同程度腹腔粘連，腹腔鏡輔助小切口處理粘連較為困難，而兩孔法則在肋下Trocar孔放入電鉤或剪刀直視下分離，可靠安全，避免牽拉膽囊時出血和撕裂膽囊及腸壁。（2）利于徹底取石。膽囊底提出體外切開，2把Allis鉗夾持固定，容易置入膽道鏡檢查及取石網籃取石，操作方便。反復沖洗膽囊腔取凈結石，不污染腹腔。（3）縫合膽囊切口牢靠。在腹腔外縫合膽囊簡單、牢固，不容易膽漏，無需放置腹腔引流管。本組用5-0 PDS可吸收線連續全層往返縫合膽囊切口1周，均安全愈合，無膽漏發生。（4）降低膽管損傷的發生率。此法僅作膽囊底切開取石，避免膽囊三角區解剖及膽管的損傷。（5）創傷小，微創美容效果明顯。肋下及臍內均用10 mm Trocar，創傷較小，Trocar孔用5-0可吸收線皮內縫合，術后疤痕微小，恢復快，美容效果較輔助小切口保膽手術更為突出。

保膽取石術后結石復發的相關因素較多，適應證選擇不當、術后是否規律服藥治療以及隨訪時間的長短與膽囊結石復發率均有密切關系。膽囊多發結石往往存在膽汁流體學異常，保膽取石未能消除形成結石的相關因素，加之反復長時間取石對膽囊黏膜的損傷，加大了結石復發的幾率。因此嚴格選擇適應證、精細的手術操作技巧和重視術后規范治療，是兩孔法保膽取石術成功的關鍵。結合文獻［12-14］，筆者體會兩孔法保膽取石術的手術適應證為：（1）B超檢查膽囊大小正常，膽囊壁無明顯增厚或萎縮；（2）術前必須行膽囊功能測定，膽囊收縮功能≥30％，尤以膽囊收縮功能＞50％者效果最佳；（3）單枚結石，或者≤3枚以下者便于取凈結石；（4）3個月內無上腹部疼痛等膽囊炎發作癥狀；（5）小兒膽結石，膽囊收縮功能正常者；（6）患者體型無明顯肥胖，保證膽囊底能可靠提出腹壁外操作；（7）患者及家屬保膽意愿強烈，并愿意承擔結石復發的風險。本組2例因患者肥胖，無法將膽囊底提出腹壁導致手術失敗，改行三孔法完全腹腔鏡保膽手術。9例膽囊收縮功能＜30％，術中發現5例膽囊粘連，影響B超的測定結果，分離粘連后保膽取石，隨訪無結石復發。

如何取盡結石是手術成功的關鍵，掌握精細的手術操作技巧非常重要，筆者體會：（1）強調在膽道鏡直視下鉗夾取石，鹽水緩慢灌注沖洗，尤其對多發性結石應用取石網籃逐一夾取，膽道鏡觀察膽囊管膽汁暢通回流，避免殘余膽囊管結石；（2）較大結石可用碎石鉗夾取，盡量完整取出結石，勿用力夾碎結石而導致碎石殘留；（3）避免使用金屬吸引器頭反復吸取膽囊腔，尤其是刮匙或取石鉗盲目夾取多次取石，以免損傷膽囊壁，導致出血和結石復發；（4）高度懷疑膽囊管結石嵌頓者，需要行術中膽管造影，明確診斷。筆者認為，對術中發現膽囊水腫、粘連、壞疽、萎縮、結石嵌頓者，勉強行保膽取石術，則必然增加術后結石復發、殘留、膽漏等并發癥，導致手術失敗。故嚴格選擇病例，掌握手術適應證，對膽囊多發結石有多次發作病史者行保膽取石應慎重，切忌為追求手術宣傳和效應，泛濫保膽取石手術，以免增加術后并發癥及結石復發率，失去保留膽囊功能的實際意義。同時重視圍手術期的治療，培養健康生活方式，口服熊去氧膽酸等規范治療，均是減少結石復發的重要環節。

本資料表明，兩孔法保膽取石術無需解剖膽囊三角區，可有效避免膽管損傷、大出血等嚴重并發癥，對腹腔干擾輕，腸道功能恢復快。此法不延長手術切口，從肋下Trocar孔取石，凸顯微創及美容效果，是一種安全有效的手術方式。

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（本文編輯：魯翠濤）

R657.4

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.016

2016-05-03

云南省臨滄市科技計劃項目（2060402）。

李留崢（1971-），男，云南云縣人，主任醫師。

簡介］于杰，主任醫師，碩士，E-mail：ynlcllz@163.com。